編者注（3/8/24）：今天，美國食品和藥物管理局批准 司美格魯肽 (Wegovy) 用於降低患有肥胖症或超重且患有心血管疾病的成年人發生心血管死亡、心臟病發作和中風的風險。
藥物司美格魯肽是 Ozempic 和 Wegovy 的活性成分，已知可用於治療糖尿病、輔助快速減肥，甚至可能抑制藥物和酒精成癮。現在，該藥物的製造商諾和諾德進行的一項新試驗表明，它可以將心血管疾病引起的心臟病發作、中風和死亡的風險總體降低 20%。
司美格魯肽是一類被稱為 GLP-1 受體激動劑的藥物之一，它透過降低血糖和減緩胃排空速度來調節食慾激素。這使人們感到飽腹感更持久，從而避免進食並減輕體重。在備受關注的試驗中，該試驗被稱為“司美格魯肽對超重或肥胖人群心血管結局的影響 (SELECT)”，超過 17,000 名被認為超重或肥胖且患有心血管疾病但未患糖尿病的人，服用司美格魯肽或安慰劑，平均近三年。服用該藥物的人體重顯著減輕，因此降低了心臟併發症的風險，但專家表示，改善的程度表明，該藥物的心臟效應可能透過體重減輕以外的機制發生。諾和諾德於 11 月 11 日在《新英格蘭醫學雜誌》上發表了研究結果，並在同日在費城舉行的美國心臟協會會議上宣佈了這些結果。
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醫生們很高興可能有一種新的方法來降低某些人的心血管風險，儘管他們對藥物的成本及其副作用有些顧慮。大眾科學採訪了馬薩諸塞州總醫院心臟病專家詹姆斯·賈努齊，他沒有參與這項研究，談論我們應該如何看待其新的發現。
[以下是採訪的編輯稿。]
這些結果是否在預期之中？
我認為我們預計會看到效果，但可能不一定是非常顯著的效果。出於幾個原因，這是一個令人印象深刻的結果。儘管我們認識到這些 GLP-1 受體激動劑可以降低糖尿病患者發生主要心血管事件的風險，但要了解它們在沒有糖尿病的肥胖個體中的價值，還需要更多資料。而這項研究確實非常清楚地提供了這些資料。
對我來說，同樣非常值得注意的是，納入體重指數 (BMI) 為 27 或更高的人群，比肥胖人群 [BMI 為 30 或更高的人群，通常給他們開司美格魯肽] 的心臟病患者群體要大得多。BMI 為 27 被認為是超重，但肯定不是肥胖，而且心血管風險的降低在 BMI 相對較低的人群中似乎更大。因此，雖然患者在 SELECT 研究中[平均]體重減輕了約 9.5%，但該藥物的好處似乎顯然不僅僅是體重減輕本身。
如果不僅僅是體重減輕，那麼它是如何改善心血管健康的呢？
我們根本不知道。GLP-1 受體激動劑對大腦有中樞效應，這顯然在下游生物效應中發揮作用。單憑體重減輕無法解釋這項試驗中的益處。在論文中，研究人員推測這可能與對血壓的急性影響或炎症的減輕有關。
我個人的感覺是，這種藥物很可能對透過血管的血流有直接影響，同時還會急性降低血壓。研究小組看到的血壓降低幅度預計會改善心血管事件的風險。
這絕不是第一次，也不會是最後一次，我們看到一種療法產生了顯著的臨床影響，但卻不知道為什麼。但這並不是問題，因為我們已經使用 GLP-1 受體激動劑多年，並且知道它們的風險和益處。
有哪些風險？
在 SELECT 研究中，大約五分之一的服用司美格魯肽的患者不得不停止治療。最常見的原因是胃腸道不耐受，這與我們在臨床實踐中看到的情況一致。尤其是在治療初期和劑量增加期間，患者出現噁心、嘔吐和腹瀉的情況並不少見。而且，當身體在快速減肥期間代謝脂肪時，會導致肝臟分泌額外的膽固醇進入膽汁，這可能會導致膽結石。但這更多是藥物幫助人們減肥成功的副產品，而不是藥物本身。
長期不良風險相對較少，但其中之一是 GLP-1 受體激動劑的作用包括脂肪組織和肌肉的流失。這是我們需要密切關注的事情，尤其是在我們身體較弱的患者中。這引起了人們對開發可能對骨骼肌質量影響不如司美格魯肽大的減肥藥的濃厚興趣。
根據新的發現，醫生是否應該開司美格魯肽來預防心臟問題？如果應該，那麼哪些人應該獲得處方？
簡單地說，任何 BMI 為 27 且有心臟病發作史的人都應該接受治療，這將描述大量患者。鑑於 Wegovy 的價格 [每月 700 美元至 1,300 美元之間]，治療每個可能符合條件的患者將對醫療保健系統造成經濟負擔。合理地說，我們需要更好的工具來識別誰最能從司美格魯肽或其他 GLP-1 相關藥物的治療中獲益，以便我們可以更精確地集中我們的療法。
該藥物實際上是否像看起來那麼有效？
在 SELECT 研究中，主要終點是非致命性心臟病發作、非致命性中風或心血管死亡。而治療所需人數 (NNT) 是試驗中需要接受司美格魯肽而非安慰劑治療以減少這些嚴重事件之一的患者人數。這個數字超過 60，這意味著有 [超過] 59 名患者沒有預防事件發生，至少在三年的隨訪期內是這樣。
還有其他心血管療法具有低得多的 NNT 來減少事件。鑑於司美格魯肽的成本，我們是否會對治療 60 名患者以在三年期間減少一個事件感到滿意？無論是臨床變數、血液檢查、炎症指標、基因測試，甚至是影像學檢查，肯定有很多方法可以衡量未來事件的風險，我懷疑這些方法將更清楚地說明誰最能從治療中獲益。與此同時，問題是 [保險公司] 是否願意為這種適應症支付藥物費用。
諾和諾德已要求美國食品和藥物管理局擴大司美格魯肽的批准範圍，以包括心血管用途。我們預計監管機構會採取什麼行動？
美國食品和藥物管理局不會根據 NNT 提出建議；它將根據試驗的優點提出建議。這項研究不僅達到了其主要終點，而且確實取得了非常令人印象深刻的結果。我完全預計 [諾和諾德] 將獲得監管部門的批准。
下一步是什麼？
這是多項試驗中的第一項，這些試驗將真正徹底改變我們管理肥胖症和心血管疾病患者的方式。目前正在研究與司美格魯肽類似的、針對多種食慾激素的藥物變體。然後還有與 GLP-1 完全無關的藥物正在探索中。現在人們對探索不同的方法來安全地透過藥物減肥，並以降低心血管風險為並行目標，抱有極大的熱情。
另一個需要考慮的重要領域是肥胖症會使心力衰竭複雜化。我們有充分的理由相信，有效治療肥胖症和心力衰竭將降低心血管風險，因此這是一個絕對需要進一步探索的領域。