拉肖恩·福特一直對自己的健康一絲不苟。他飲食健康， регулярно 鍛鍊，從不吸菸。但去年，當這位 48 歲的伊利諾伊州眾議員得知演員查德維克·博斯曼死於結腸癌時，他決定提升自己的醫療保健水平。2020 年 10 月，福特預約了他的初級保健醫生進行結腸鏡檢查，並且順便也做了前列腺癌篩查。
結腸鏡檢查結果正常，但他的醫生拒絕開前列腺特異性抗原 (PSA) 檢測，稱福特不在建議的篩查年齡範圍內。儘管福特沒有任何跡象表明自己有任何問題，但他還是找到了另一位醫生幫助他進行了簡單的血液檢查。
PSA 水平在 4 到 10 之間的男性患前列腺癌的機率約為四分之一。如果水平高於 10，則風險會升至二分之一。福特的 PSA 水平為 11，非常高，以至於他的醫生再次進行了檢測以確認。這次登記的 PSA 為 12。
西北大學範伯格醫學院泌尿外科主任愛德華·M·謝弗說，像福特這樣的黑人男性被診斷出患前列腺癌和死於前列腺癌的比例過高。“我很驚訝，如果你是一個黑人男性，你對你的醫生說‘我想進行前列腺癌篩查，因為我屬於高危人群’，他們會說不，”他說。“這對我來說有點震驚，但我在我的診所裡確實會看到像眾議員福特這樣的人，而且頻率還不低。”
福特隨後的血液檢查和 MRI 發現了進一步的異常，活組織檢查證實他患有前列腺癌。謝弗進行了根治性前列腺切除術，切除了福特的整個前列腺。幾個月後，他被宣佈為無癌。
“我的癌症已經處於侵襲性階段。它覆蓋了我的大部分前列腺，但幸運的是它仍然被控制住了，”他說。“如果我沒有為自己辯護，而是等到 50 歲才做檢查，可能就為時已晚了。”
他的經歷說明了兩件事：癌症篩查可以挽救生命，但癌症篩查並非所有需要它的人都能獲得。有色人種、低收入人群和農村地區居民往往最容易受到篩查差距的影響，原因複雜且常常相互關聯。成本和缺乏機會、健康知識匱乏、隱性偏見以及文化和結構性障礙都發揮了作用，癌症風險的差異以及篩查融入患者護理的方式的巨大差異也是如此。結果是，太多的癌症被發現得太晚，導致太多可以避免的死亡。
美國癌症研究協會關於癌症差距的報告顯示，有色人種接受建議檢查的次數明顯少於白人，並且更有可能被診斷出患有晚期疾病，從而降低了他們的生存機會。“這個國家的癌症篩查存在巨大的不公平現象，”北卡羅來納州夏洛特萊文癌症研究所所長德里克·拉加萬說。“非裔美國人和拉丁裔人群的乳腺癌、結腸癌、前列腺癌和肺癌篩查遠低於應有水平。如果我們能夠解決這個問題，我們就可以大幅降低癌症死亡率。”
一種模式並不適合所有人
醫學協會和專家小組不斷根據新的研究重新評估其篩查指南，使用更新的模型和最新的資料。然而，結果可能是關於誰應該接受篩查以及篩查頻率的令人困惑且看似不一致的指南，導致許多初級保健提供者不瞭解最新的建議。這可能意味著這些篩查的實施方式存在巨大差異——在個體醫生和大型醫療系統之間——以及保險公司對它們的報銷方式也存在巨大差異。這也可能意味著哪些患者獲得他們需要的篩查存在巨大差異。
謝弗等研究人員表示，更令人擔憂的或許是，醫療團體通常制定同質化的指南，而沒有考慮到種族群體之間的差異。例如，對於乳腺癌，最近的研究表明，45 歲以下的黑人女性和 60 歲以上的白人女性的發病率較高。然而，美國預防服務工作組 (USPSTF) 和其他幾個醫療團體並未按種族區分，而是建議平均風險人群從 50 歲開始進行乳房 X 光檢查。最近發表在 Journal of Breast Imaging 雜誌上的一份報告中的研究人員認為，這並沒有承認黑人女性往往患有更具侵襲性的乳腺癌，且發病年齡更小。對於這個群體，這些研究人員建議從 40 歲開始進行年度篩查。
黑人乳腺癌聯盟 Touch 的首席醫學顧問兼賓夕法尼亞州 Grand View Health 癌症專案醫學主任莫妮克·加里說：“關於 40 歲以下黑人女性乳腺癌發病率差異的資料令人信服，當我們透過健康公平的視角看待癌症篩查和診斷時，必須考慮到這些資料。”“目前的指南是我們‘不看膚色’時會發生什麼的一個例子。它們可能會使已經很脆弱的群體面臨更大的傷害風險。”
宮頸癌也存在類似的差距。2018 年，USPSTF 和美國癌症協會 (ACS) 都建議 21 歲至 65 歲的女性每三年進行一次巴氏塗片檢查。建議 30 歲至 65 歲的女性同時進行巴氏塗片檢查和 hrHPV 檢測，後者篩查是否存在高危型人乳頭瘤病毒——宮頸癌的主要風險因素——每三 (ACS) 至五 (USPSTF) 年一次。似乎還不夠令人困惑的是，美國癌症協會在 2020 年 9 月改變了立場。由於宮頸癌在年輕女性中非常罕見，因此它建議僅檢測 hrHPV，並將起始年齡從 21 歲改為 25 歲。理由是，每五年進行一次更準確的 HPV 檢測可以比每三年進行一次巴氏塗片檢查更有效地降低宮頸癌的風險。
這對一些臨床醫生來說令人擔憂，他們將宮頸癌發病率和死亡率的差異歸因於篩查機會較少。西班牙裔女性宮頸癌的發病率比白人女性高 32%，黑人女性死於宮頸癌的可能性高於任何其他種族或族裔群體。限制篩查選擇可能會削弱弱勢群體的癌症預防計劃。如果新的指南（提高了首次篩查的建議年齡）被廣泛採用，保險公司可能會改變報銷以與之匹配，這可能會進一步降低最弱勢社群的篩查率。
正如福特去年秋天發現的那樣，篩查指南強烈影響著誰被轉診進行篩查以及保險提供商將為誰承保哪些檢測。問題在於，這些指南是基於以白人為主體的受試者進行的臨床試驗。
研究表明，即使黑人吸菸時間較短，他們患肺癌的風險也較高，他們參與臨床試驗可能會對由此產生的任何篩查指南產生重大影響。拉加萬指出了 2011 年全國肺癌篩查試驗，該試驗研究了 53,000 多名目前或以前的重度吸菸者，以確定一種名為低劑量計算機斷層掃描 (LDCT) 的篩查形式的成本和有效性。他們的參與者中只有不到 5% 是黑人。歐洲關於同一主題的試驗 NELSON 肺癌研究也研究了 LDCT 篩查，參與者為 7,557 人。研究人員沒有提及非洲血統的人。
調查前列腺癌篩查益處的臨床試驗也排除了黑人男性，儘管這個人群的發病率和死亡率更高。這些完全由白人男性組成的試驗表明，PSA 篩查幾乎沒有或根本沒有益處。因此，2012 年，USPSTF 擔心過度診斷和治療小的、良性或生長緩慢的癌症，建議不要對任何人使用前列腺癌篩查。該組織在 2018 年部分推翻了其決定，而是建議對於 55 歲至 69 歲的男性，篩查決定應由個人自行決定。
但一些研究人員終於開始承認臨床試驗參與和制定更相關的篩查指南中多樣性的重要性。2019 年發表在 JAMA Oncology 上的一項研究發現，患肺癌的黑人吸菸者比患有該疾病的白人吸菸者更少符合篩查標準。這是因為黑人吸菸者在更年輕的年齡和更高的比率下患上肺癌。研究人員發現，68% 的黑人吸菸者在確診時不符合篩查條件，而白人吸菸者為 44%。
USPSTF 在今年早些時候引用了這項研究，作為降低其建議的肺癌篩查年齡（從 55 歲降至 50 歲）和減少包年數（吸菸年數乘以每天吸菸包數）（從 30 年降至 20 年）的一個因素，大大擴大了潛在的可及性。然而，只有 5.7% 的高危人群實際接受了篩查，部分原因是篩查中心匱乏和缺乏意識。
成本障礙
肺癌巴士的建造目的就是為了提高癌症篩查的可及性、意識和可負擔性。這輛 35 英尺長的汽車是萊文癌症研究所的創意，配備了 LDCT 掃描器，為北卡羅來納州當地社群患晚期肺癌風險最高的人群提供服務。這些患者傳統上往往患有高比例的無法手術的肺癌，他們也可能面臨交通障礙或缺乏保險。
赫伯特·巴夫就是其中之一。58 歲的巴夫已經吸菸 20 多年了，但他不知道可以進行肺癌篩查。2018 年，巴夫去北卡羅來納州摩根頓的診所進行例行體檢，並隨意提到他有時呼吸困難。他的醫生建議他在肺癌巴士上進行免費篩查。巴夫的快速、無創檢查顯示他的左肺上有一個鎳幣大小的腫塊，後來被診斷為 1 期肺癌，僅透過手術就治癒了。
自 2017 年 3 月首次航行以來，肺癌巴士在解決健康差距方面取得了顯著成功。“我們專門使用巴士為沒有保險和保險不足的人以及農村貧困人口進行篩查，”拉加萬說，他指出他們啟動篩查計劃的目的是專門解決他們在患者群體中看到的可及性問題。他們在 2020 年的《腫瘤學家》雜誌上發表了初步結果。“我們的資料顯示，在我們篩查的 1,200 人中，78% 是農村貧困人口，20% 是非裔美國人。我們發現了 30 例肺癌，其中 21 例處於可能治癒的階段，”他說。“如果你真的想克服醫療差距，你就可以做到。”
成本也影響到其他篩查。乳腺癌和宮頸癌篩查最先進、最準確的技術更昂貴且更難以獲得。農村和資源不足的地區最有可能在獲得最新技術方面滯後。長期以來，篩查指南一直建議將 HPV 檢測與巴氏塗片檢查結合使用，隨機臨床試驗表明，與單獨進行巴氏塗片檢查相比，它可以實現更好的檢測、更少的假陽性和更低的死亡率。但是，HPV 檢測在宮頸癌發病率、發病率和死亡率不成比例地高的社群受到限制。
三維乳房 X 光檢查是另一項進步，對於有經濟能力的人來說更容易獲得，儘管醫生表示傳統的乳房 X 光檢查仍然是所有患者的標準。這項技術將無數二維掃描數字縫合成立體的 3D 影像，與傳統的乳房 X 光檢查相比，它可以檢測到更多的癌症，並且假陽性更少。但它只是有選擇性地可用。根據發表在 JAMA Network Open 上的一項研究，黑人和拉丁裔女性，以及那些受教育程度較低和收入較低的女性，無法像白人、受過良好教育或收入較高的女性那樣容易地獲得 3D 乳房 X 光檢查。為這些患者服務的診所根本沒有必要的工具。“[該] 裝置更昂貴，而且並非隨處可用，”特拉華州里霍博斯海灘 BeeBe 乳腺健康中心乳腺外科醫生兼負責人戴安娜·迪克森-威特默說。
結構性和文化障礙
自 2010 年《平價醫療法案》透過以來的十年裡，獲得醫療保險的美國人比以往任何時候都多。美國癌症協會的研究表明，擴大的政府覆蓋範圍在透過消除許多自付費用來使癌症篩查機會更加公平方面取得了長足進步。僅舉一個例子，2020 年 7 月《癌症雜誌》上的一份報告發現，擴大醫療補助的美國州的高 PSA 結果男性較少，這表明他們比居住在未擴大醫療補助的州的人更早接受篩查。至少在這種情況下，保險似乎與更好的篩查結果直接相關。
杜克癌症研究所癌症流行病學家兼社群外展和參與副主任托米·阿金耶米朱說，解決成本問題是一個良好的開端。阿金耶米朱探討了種族、民族、收入和獲得醫療保健機會之間的相互關係，併為北卡羅來納州的社群制定外展策略。“黑人、西班牙裔或拉丁裔社群的人們不太可能接受他們有資格接受的篩查，”她說。“可負擔性……是一個重要原因，特別是對於少數族裔和低收入人群而言，但也有其他非常重要的維度與成本無關。”
阿金耶米朱說，消除篩查差距需要解決結構性障礙。這些障礙可能包括知道最近的設施的位置、能夠到達那裡以及設定適合工作時間不靈活的人的時間。
關於風險因素以及因此需要什麼篩查和何時進行篩查的教育是另一個結構性問題。許多人缺乏基本理解或初級保健提供者來幫助告知他們。當獨立的社群健康倡導者坦尼婭·韋弗十多年前開始為弗吉尼亞州朴茨茅斯服務不足的黑人女性爭取乳腺癌篩查時，許多人甚至不明白自己需要什麼護理或應該聯絡誰獲取資訊。
韋弗說：“許多女性甚至無法發音‘乳房 X 光檢查’這個詞，有些人將乳房 X 光檢查與患乳腺癌混淆，因為沒有人對她們進行過教育。”“當市政府發出宣傳冊時，它們都被指定用於朴茨茅斯更富裕的地區。”
阿金耶米朱說，即使有人克服了所有這些障礙，與提供者的互動也至關重要。“他們是否對你頤指氣使？他們是否用容易理解的語言解釋事情？他們是否尊重地回答你的問題，並對你表示關心和關愛？”她說，如果不是這樣，那麼患者將來不太可能返回進行篩查。
這正是韋弗在她合作的女性身上看到的。她安排她們在當地一家醫院進行免費乳房 X 光檢查，但從未想到她們會因為照顧自己的健康而受到嘲笑。韋弗說：“許多女性垂頭喪氣地回來，說她們再也不會去了，因為她們覺得自己不受歡迎。”“她們聽到一個人說，‘她們一直拿著這些優惠券來這裡做免費乳房 X 光檢查。’”
今天，越來越多的證據——醫學、流行病學和社會學證據——表明，與癌症相關的差距與被稱為健康社會決定因素的廣泛影響密切相關，這些因素涉及人們生活和工作的條件，這些條件會影響他們的健康風險和結果。臨床醫生和其他醫療保健提供者也越來越認識到，幫助那些受影響最嚴重的人將需要有重點和協調一致的社會行動。全國各地的學術機構和醫療保健系統正在建立多學科專案，優先考慮健康公平，以便最弱勢的人群獲得他們需要的癌症篩查檢測。
西北大學就是這些專案之一，福特在那裡接受了治療。西北醫學的 HOPE 專案（健康外展促進公平）在芝加哥地區向當地社群宣傳健康差距，旨在提高健康結果的公平性。在初級保健篩查期間，醫生現在會定期與患者談論他們的經濟和社會狀況。他們要求患者描述他們的生活條件，以便更好地瞭解和解決任何潛在問題。福特現在是定期體檢和成為自己醫療倡導者的積極倡導者，他與 HOPE 專案合作，接觸與他情況相似的其他人。
今天，HOPE 專案和其他專案正在尋找方法來幫助縮小癌症公平差距，無論是在篩查還是其他方面。謝弗說，擁有良好資訊、受到尊重和善待以及有人幫助指導他們完成令人困惑的過程的患者能夠做出更好的決定。“透過開始識別這些不同的健康社會決定因素，我們可以影響這一點並有所作為，”他說。“持續進步的希望正在閃現。”