月經的意義是什麼？

2007年，蘇珊·布朗體會到了經血令人反感的力量。當她研究經血可能揭示的女性健康資訊時，她希望獲得來自更廣泛受試者的資料，而不僅僅是她在夏威夷大學希洛分校（她在那兒擔任進化心理學家）的學生志願者。布朗的團隊成員在希洛市中心沃爾瑪超市入口附近設立了一個展位，並掛起一個寫著“月經週期研究”的標牌。然後他們等待著。整個下午，女性和男性都會看到這個標牌，然後小心翼翼地繞過去，避免目光接觸。

大約六個月後，布朗和她在希洛的同事林恩·莫里森在美國體質人類學家協會的年會上展示了他們的發現。當莫里森描述她拿著經血樣本穿過實驗室走廊去分析激素水平和其他生物標誌物時，引起了一陣“緊張的竊竊私語”。布朗解釋說：“聽眾可以很好地抽象地討論女性的生理週期，但不能接受經血本身。”

這種厭惡情緒影響了女性與自身身體的關係，以及醫療機構在女性生殖健康出現問題時如何管理女性。“我們的月經禁忌是這項科學研究如何進行的根源，”布朗在談到月經研究時說。

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或者像現在這樣，研究沒有進行。很難衡量在月經研究上花費了多少資金，但專家們一致認為，該主題的資金不足。“這是一個雞生蛋蛋生雞的問題，研究資金不多，因此也沒有多少量化這種研究不足的情況，”福特漢姆大學的生物倫理學家伊麗莎白·尤科說。

然而，月經失調非常普遍。沙烏地阿拉伯研究人員在2018年的一項研究中調查了738名女大學生，他們發現91%的人報告至少有一種月經問題：有些人月經不規律或完全沒有月經；另一些人報告出血過多和疼痛。不同的研究表明，多達五分之一的女性經歷的經期痙攣嚴重到限制了她們的日常生活。全世界約有六分之一的女性患有子宮內膜異位症，這是一種疾病，其中經血和組織遷移到子宮外，並在女性盆腔形成疼痛性病變。十分之一的女性患有多囊卵巢綜合徵，這是一種荷爾蒙失衡，會擾亂女性的生理週期，並且是不孕症的主要原因。“你可以爭辯說，我們需要把資源投入到研究生死攸關的事情上，”尤科說。“但這種論點站不住腳，因為我們在資助勃起功能障礙研究方面沒有任何問題。”

當然，月經對於人類的生殖和生存至關重要。它也是使我們與眾不同的生物過程之一，因為人類、黑猩猩、蝙蝠和象鼩是地球上僅有的經歷月經的動物。絕大多數哺乳動物透過動情期來發出生育訊號，動情期是雌性排卵並表現出性接受度的時期，透過生殖器腫脹、行為改變或明顯的體味變化。然而，女性人體隱藏了這個關鍵視窗。相反，我們最明顯的潛在生育能力標誌是經血，具有諷刺意味的是，經血出現在生育期結束後。在女性生理週期中，隨著雌激素水平的升高，子宮內膜增厚。如果她在排卵時釋放的卵子沒有與精子結合，也沒有作為受精卵植入該內膜，那麼雌激素和另一種叫做孕酮的激素水平就會下降，從而觸發子宮脫落增厚的子宮內膜，以便在下一個週期重新開始。

但除了這個基本圖景，科學家們仍在努力理解相當基本的問題：例如，為什麼我們與至少六種蝙蝠共享這個過程，而不是猴子？經血到底是什麼？“它與普通的血液非常不同，”布朗指出。“我們知道它不會凝結，並且富含免疫因子，但我們對它們的作用知之甚少。”同樣不清楚的是，為什麼我們會如此劇烈地脫落這種生物組織，而大多數經歷動情期的哺乳動物似乎會在每個週期結束時重新吸收它們的子宮內膜。更不為人所知的是，為什麼這麼多女性——據估計高達 80%——在月經來潮之前會經歷痙攣、腹脹、疲勞、憤怒或其他症狀。“我們對月經知之甚少，”月經週期研究協會主席、科羅拉多學院心理學教授托米-安·羅伯茨說，而且科學家所知道的常常沒有很好地向公眾傳達。“正因為如此，我們對月經的態度絕大多數是負面的。這對我們如何開始理解健康的月經，以及與月經相關的疾病和可用的治療方案產生了實際的影響。”

掩蓋月經

這種禁忌以多種形式存在。1920年，一位在維也納工作的匈牙利裔兒科醫生貝拉·希克發表了一系列軼事觀察：當他要求一位月經期婦女處理鮮花時，鮮花在幾分鐘內枯萎了。當他比較幾位婦女製作的麵糰時，月經期婦女製作的麵包膨脹率降低了 22%。希克得出結論，經血中含有一種毒藥。到 20 世紀 50 年代初，哈佛大學的科學家們開始提到“月經毒素”，並將經血注射到動物體內以觀察其影響。其中一些動物死亡，很可能是因為血液樣本攜帶了細菌和其他汙染物。這些實驗在有用的資料方面沒有取得太多成果，但經血含有神秘甚至危險特性的概念在科學文獻和我們的文化想象中持續存在。

到 20 世紀 50 年代後期，圍繞月經的研究幾乎完全轉向預防意外懷孕，當時孕產婦和嬰兒死亡率高得令人擔憂，尤其是在貧困社群。1923 年，活動家、護士和後來成為計劃生育組織的創始人瑪格麗特·桑格寫道：“節制生育意味著女性和男性的解放。”1951 年，她遇到了一位名叫格雷戈裡·平卡斯的生理學家，他進行了當時被認為是首次兔子體外受精的實驗。在桑格獲得資助後，平卡斯建立了一個實驗室，測試調節月經週期的合成激素配方，並與波士頓婦產科醫生約翰·羅克合作，對該藥物進行臨床試驗。

在對波士頓及其周邊地區近 60 名女性進行研究後，平卡斯和羅克轉向波多黎各，對該藥物進行了首次大規模試驗，美國食品和藥物管理局將於 1960 年批准該藥物作為首個口服避孕藥。他們招募了 265 名波多黎各婦女（其中許多人很貧困）參與研究，但沒有達到今天要求的“知情同意”水平。22% 的參與者在報告了噁心、頭暈、頭痛和嘔吐等副作用後退出了研究。該研究的醫療主任認為，這種藥丸“引起的副作用太多，以至於無法普遍接受”。儘管如此，它還是上市了。

當然，這種藥丸被譽為一項巨大的突破。“這是第一種與性行為分離的避孕方式，女性可以完全控制，”東華盛頓大學婦女和性別研究教授伊麗莎白·基斯林指出。對於女性來說，這種藥丸所代表的自由是再怎麼強調也不為過的，否則她們的生殖生活將主要受男性控制。但解放是有代價的。到 20 世紀 60 年代後期，美國各地的患者都在報告波多黎各試驗期間記錄的相同症狀。儘管在隨後的幾十年裡進行了多次配方調整，但副作用仍然是許多服用這種藥丸的女性面臨的問題；乳腺癌、血栓和中風的風險也可能更高。基斯林解釋說，在為女性帶來生殖自由的努力中，桑格、平卡斯和羅克似乎忽視了阻止女性自然週期的影響。換句話說，科學家們在開始嘗試理解月經的工作原理之前很久，就弄清楚瞭如何取代月經。

直到 20 世紀 80 年代後期，科學家們才真正開始研究月經為何會發生的更廣泛問題。作為一名本科生，進化生物學家貝弗利·I·斯特拉斯曼寫了一篇關於隱藏排卵如何吸引更多父親伴侶的論文。（由於女性的生育視窗或多或少是不可見的，因此它鼓勵了研究人員稱之為配對結合的行為：男性人類減少了性關係方面的投入，並保護和照顧由此產生的後代，以此來確保他們的父權。）斯特拉斯曼現在是密歇根大學人類學教授，她希望透過在一個婦女在經期五晚睡在與部落其他成員分開的小屋裡的社群收集資料，來探索人類對月經的態度。

1986 年，斯特拉斯曼搬到馬裡，對多貢人進行實地研究，多貢人是一個堅持傳統的粟米農民民族。繼續信奉本土宗教的多貢人認為，月經期婦女的出現會褻瀆家庭院落中的宗教物品。研究人員此前沒有考慮到這些宗教信仰根植於任何形式的生殖議程。但是，正如斯特拉斯曼解釋的那樣，她假設這是一種“嵌入宗教的文化模式，它確實直接服務於生殖”。儘管對現代土著社群的研究只能為數千年前人類的生活方式提供線索，但斯特拉斯曼希望表明，圍繞月經的長期文化禁忌已經發展起來，以支援我們更大的進化目標。

在她最初的實地考察期間，斯特拉斯曼研究了該社群的月經小屋的使用情況近三年，收集了 93 名婦女的尿液樣本，以測試激素水平並證明她們對小屋的使用與實際月經模式相關。她還觀察到大多數婦女在去小屋後多久再次懷孕。雖然這種做法表面上是為了隔離月經，但小屋本身位於社群男性使用的遮陽棚的視野範圍內。因此，小屋清楚地向她的丈夫和他的家人表明了一名婦女的生育狀況，無論她是否喜歡。（如前所述，女性在月經期過後進入“生育視窗”。）

其他圍繞月經的宗教習俗，例如正統猶太教的淨化儀式，即將月經期婦女送到猶太潔淨浴池中，也可以追溯到男性需要跟蹤女性生育能力並相應地安排性活動。羅伯茨說，儘管避孕藥的出現意味著許多女性現在可以以使此類習俗的目的變得毫無意義的方式控制自己的生殖生活，但禁忌仍然存在。“我們仍然認為月經是女性必須隱藏和隔離的東西。”

月經進化

儘管斯特拉斯曼的工作主要在於理解月經禁忌的生物學基礎，但她的資料也揭示了關於月經過程本身的重要特徵。她最常被引用的發現可能是在 1997 年發表在《當代人類學》上的文章：縱觀人類歷史，月經一直是一件相當罕見的事情。這是因為在避孕措施不可用或難以獲得的社群中，女性往往更早懷孕、生育更多嬰兒並花費更多時間進行母乳餵養，而不是在避孕措施使用率高的社群中。“我們認為月經每年發生 12 次，但如果你懷孕，然後哺乳很長時間，那麼每個孩子都有兩到三年的時間你不會來月經，”斯特拉斯曼解釋說。她的資料顯示，在 20 世紀 80 年代，多貢婦女一生中平均只來月經約 100 次，而美國婦女一生中平均來月經多達 400 次。多貢婦女的經歷更接近於所有女性在避孕藥發明之前整個歷史中所經歷的。

月經在歷史上不頻繁發生有助於解釋為什麼人類進化出釋放血液這種可能不利的事情——失去鐵、蛋白質和其他營養物質，並且可能在過程中吸引捕食者。它還可以幫助解釋為什麼月經和月經來潮前的一週對許多女性來說如此不愉快。澳大利亞麥考瑞大學分子進化教授邁克爾·吉林斯對女性經前症狀 (PMS) 的經歷產生了興趣，當時經前煩躁不安症 (PMDD) 於 2013 年被新增到《精神疾病診斷與統計手冊》第五版中。

PMDD 被定義為在月經來潮前一到兩週內出現嚴重的易怒、抑鬱或焦慮，症狀在月經開始後兩到三天緩解。但吉林斯以及許多女性主義學者對將情緒波動描述為紊亂感到不滿。“高達 80% 的女性報告有這些症狀；這使得 PMS 是正常的，而不是一種心理障礙，”他說。“所以我們必須問，在歷史上的某個時刻，出現這些症狀是否有優勢？”2014 年，他在《進化應用》雜誌上發表了一篇論文，認為 PMS 提供了一種選擇性優勢，因為它導致了配對關係之間的緊張，因此可能有助於女性解除與不育男性的關係。“很難證明像這樣的假設，”他承認。媒體的反應將他描述為對女性的痛苦麻木不仁。“我在五大洲都被燒成了稻草人，”他說。一些研究人員反駁了吉林斯關於 PMS 是進化產物的說法——並認為它的根源更多的是文化而非生物學，因為它在世界各地的表現不同。羅伯茨認為這個概念主要受到月經禁忌的影響，並且是一種否定女性情緒的方式。

科學家們在出血行為本身是否具有進化目的方面也存在分歧。“我從來不明白為什麼我們會有這種自由流動的血液，而其他動物會重新吸收它，”布朗爭辯道。現在許多進化生物學家認為，女性生理週期的基本特徵不是出血，而是子宮能夠增厚內膜以準備植入，然後在不需要時處理子宮內膜。“健康的子宮內膜需要持續的代謝支援，因此對於女性身體來說，每個週期分解並重建它比將其維持在持續準備胚胎植入的狀態下更節能，”斯特拉斯曼解釋說。人類迴圈恰好導致子宮內膜特別血腥。“我們的生理不允許重新吸收，因此大部分血液以月經的形式排出，”她說。因此，出血可能是進化的一個微不足道的副產品，而不是一種優勢。

一個沒有月經的世界？

如果脫落經血的行為沒有明顯的健康益處或進化優勢，並且如果歷史上女性甚至不經常這樣做，那麼在這個後避孕藥時代，女性為什麼還要繼續這樣做呢？答案是：有些人不這樣做。2019 年初，倫敦皇家婦產科學院釋出了新的指南，批准跳過避孕藥中的安慰劑藥片，以減少月經的頻率或完全避免月經。

儘管這種正式承認是新的，但這種做法並非如此。醫學上的月經抑制長期以來一直受到臨床醫生、媒體以及因月經週期的疼痛、情緒波動或不便而感到沮喪的女性的歡迎。製藥行業也注意到了這一點：作為第一個測量和量化人類月經頻率的研究人員，斯特拉斯曼被要求向製藥商展示她的資料，製藥商已經提供了幾種版本的避孕藥和其他形式的避孕措施，這些措施旨在讓女性更頻繁地跳過月經，如果不能完全避免月經的話。

跳過每月一次的折磨可能意味著避免使人衰弱的疼痛、長期大量出血、偏頭痛和其他可能嚴重損害女性生活質量的症狀。大約 25% 的育齡婦女和女孩在與額外的嚴重月經疼痛作鬥爭，她們發生其他慢性疼痛疾病的風險可能會增加。“我們懷疑每月月經疼痛的週期性體驗在某種程度上改變了一些女性處理各種疼痛的方式，”在麥克萊恩醫院和哈佛醫學院指導疼痛研究的勞拉·佩恩解釋說。

對於許多面臨月經問題患者的醫生來說，“避孕藥是我們擁有的最接近女性健康萬能藥的東西，”俄亥俄州立大學韋克斯納醫學中心主任喬納森·沙菲爾說。但真的是這樣嗎？“避孕藥不是治療這些疾病的方法，”基斯林說。“這是一種拒絕治療它們的方式。”例如，從疾病發作到一名女性被診斷出患有子宮內膜異位症，可能需要長達十年或更長時間，部分原因是醫生很快就給報告嚴重痙攣的青少年開這種藥，而沒有調查是否有潛在的原因，不列顛哥倫比亞大學的內分泌學家傑麗琳·普賴爾說。一種版本的避孕藥可能成功地掩蓋了一名女性的症狀，而另一種版本的避孕藥可能會加劇症狀。“你可能會花多年時間從一種藥丸跳到另一種藥丸，但找不到緩解，”基斯林指出，他發表了一篇關於女性如何在線上論壇中“互相治療”（無論好壞）的論文，她們在這些論壇中分享替代醫學療法和其他技巧，以發洩對醫生有限的治療手段的失望之情。

斯特拉斯曼和許多其他人對醫學誘導的月經抑制對健康的影響持懷疑態度，這可能會使女性接觸到高於她們在進化史上甚至現在定期服用避孕藥時所經歷的激素水平。“每月一次的月經期確實不是必需的，”她說。“但是服用更多的孕激素來跳過你的月經期並不像我們的祖先在 500 年或 1000 年前那樣生活。”研究表明，服用避孕藥可以降低子宮內膜癌和卵巢癌的風險，但會稍微增加乳腺癌、中風和血栓的風險。

2017 年，斯特拉斯曼和她的同事在《進化、醫學與公共衛生》雜誌上發表了一篇論文，跟蹤了合成激素的暴露量如何根據使用的避孕藥型別而變化。“我們知道美國女性的月經次數比多貢女性多，因為她們開始月經的時間更早，孩子更少，而且我們知道月經次數更多與更高的乳腺癌風險相關，”她解釋說，並指出這種關係很可能是因為額外的月經週期累積了額外的激素暴露。“但我們並不真正知道這種風險與女性長期使用避孕藥所獲得的激素暴露如何平衡。”在分析了 12 項研究的資料以及避孕藥包裝說明書上的資訊後，斯特拉斯曼的團隊得出結論，與她們自然迴圈的身體產生的孕酮相比，某些型別的避孕藥使女性接觸到的孕激素（避孕藥中含有的合成孕酮）劑量是四倍。

沒有人確切知道長期使用避孕藥來無限期抑制月經週期對女性的長期影響是什麼。這種知識差距說明了我們對月經的無知所帶來的更廣泛的擔憂。如果羅克和平卡斯在開始他們的工作時對月經的進化和目的有更深入的瞭解，那麼這會對避孕藥的開發產生什麼影響？今天的女性是否會有更多——以及更有針對性的——選擇來管理她們的月經疼痛和相關疾病？

普賴爾說，在最新版本的月經禁忌中，摒棄月經而不是研究其複雜性可能會產生意想不到的健康後果。“我們關於避孕藥的資料來自遵循 28 天週期時間表的幾代女性，而且她們的服用時間遠沒有今天的女性那麼長，”基斯林說。“我們現在所擁有的”，即女性長期使用避孕藥進行抑制，“是歷史上對女性進行的最大規模的、不受控制的醫療實驗。”