與俄克拉荷馬城爆炸案的急救人員相比，治療波士頓馬拉松爆炸案受害者的醫務人員有一個優勢：他們積累了在伊拉克和阿富汗十年戰爭中治療爆炸傷的知識。
由於爆炸發生後的快速行動、新的損傷控制手術方案、積極預防繼發感染的治療以及假肢技術的進步，許多波士頓爆炸案倖存者將面臨有行動能力且接近正常的生活，這在 15 年前是不太可能的。
4 月 15 日在波士頓馬拉松賽上使用的簡易爆炸裝置 (IED) 奪去了三條生命，並嚴重傷害了數十人——主要是下半身受傷。“這些患者可能會以受益於我們在戰爭中獲得的經驗的方式接受治療，”加利福尼亞州帕洛阿爾託退伍軍人事務醫療保健系統多發傷主任奧黛特·哈里斯說。“由此導致的截肢和骨科損傷與我們的多發傷部門可能經歷的相似。重要的是建立這種聯絡，並讓人們放心，這些人具有令人難以置信的韌性，並且考慮到傷勢的嚴重程度，可能的結果是非凡的。”
支援科學新聞報道
如果您喜歡這篇文章，請考慮透過以下方式支援我們屢獲殊榮的新聞報道 訂閱。透過購買訂閱，您正在幫助確保有關塑造我們當今世界的發現和想法的具有影響力的故事的未來。
事實上，2008 年由美國聖安東尼奧薩姆休斯頓堡陸軍外科研究所副指揮官託德·拉斯穆森上校合著的一項研究，描述了在伊拉克三個簡易爆炸裝置爆炸後最初 72 小時內的外科手術反應，目的是傳達適用於民用環境的經驗。“波士頓的醫院經歷了一次手術高峰，其數量幾乎與我們在 2008 年在伊拉克概述的個別事件相呼應，”拉斯穆森說。“平民對戰鬥傷亡護理研究的投資所帶來的意外價值是，幾乎所有來自該投資的救生經驗、知識和產品都可以直接轉化為民用創傷護理系統。毫無疑問，在過去幾天裡，波士頓的醫療中心廣泛使用了與肢體嚴重損傷、腹部傷口和頭部損傷相關的損傷控制復甦和損傷控制手術的要素。”
根據2011 年發表在《英國外科雜誌》上的一項研究，下肢創傷性截肢“已成為阿富汗衝突的標誌性損傷”。美國士兵的截肢人數從 2009 年到 2010 年翻了一番以上，雙側截肢增加了兩倍。這種損傷的增加意味著在治療方面的知識、經驗和創新也在增加。“面對逆境，那才是最偉大的創新出現的時候，”帕洛阿爾託退伍軍人事務醫療保健系統多發傷護理系統專案主任帕萬·加爾霍特拉說。“我們必須在管理多肢體喪失的個體方面非常有創意。”
簡易爆炸裝置的傷害有何不同
手榴彈和地雷的爆炸在戰爭中並不新鮮，但簡易爆炸裝置的不同之處在於傷害模式和其臨時設計帶來的長期感染風險。加爾霍特拉描述了來自“安裝式”和“解除安裝式”簡易爆炸裝置的兩種基本損傷模式。安裝式簡易爆炸裝置是指嵌入沙子或道路中的爆炸裝置，車輛從其上碾過，主要導致創傷性腦損傷。解除安裝式簡易爆炸裝置是指當士兵步行時引爆的爆炸裝置，它們更有可能導致多肢體喪失、頭部損傷和其他併發症，如燒傷、內臟損傷、脊髓損傷以及生殖器或泌尿系統損傷。
加爾霍特拉說，從治療解除安裝式簡易爆炸裝置損傷中得出的一個重要教訓是立即預防嚴重失血，這一點在去年發表在《骨與關節外科雜誌》上的一項研究中得到了回應。英國研究人員回顧了從伊拉克和阿富汗的傷亡中吸取的教訓，並指出最常見的死亡原因是失血過多。他們描述了 2005 年戰場創傷治療的方案變更，該方案優先控制災難性出血，而不是“氣道、呼吸和迴圈”，後者以前是優先事項。
“這種即時護理階段過去相對被忽視，因為醫護人員和旁觀者專注於呼救和運輸，”拉斯穆森說。“然而，軍方已經表明，如果不立即進行護理，一定比例的有生存潛力的患者將會死亡。”這種快速反應包括讓有意識的患者坐起來，以便他們保持氣道暢通和呼吸，使用小針頭釋放塌陷的肺周圍的壓力，使用區域性藥物和敷料止血，特別是廣泛使用止血帶以止住過度出血，例如在戰爭期間開發的戰鬥應用止血帶。
英國的研究和來自沃爾特里德國家軍事醫療中心研究人員的2012 年的研究都指出，“普遍接受和使用止血帶”對於降低死亡率至關重要。據美國陸軍戰鬥醫護人員凱萊布·考西說，所有士兵在部署時都會配發止血帶，但許多美國城市的急救部門在止血帶的使用方面仍然落後於時代。“急救人員和任何公共安全人員，無論是執法部門、消防部門還是 EMS，都應獲得使用止血帶的醫療指導，並隨時備有止血帶，”現在在德克薩斯州阿靈頓運營Lone Star Medics的考西說。“在平民中，我們通常不會看到我們在伊拉克和阿富汗看到的相同損傷，但出血就是出血，如果他們失血過多，你將會失去整個病人。”
2008 年發表在《緊急醫療服務雜誌》上的一項研究討論了在波士頓醫療中心和波士頓 EMS 的非官方指南中有效使用止血帶的情況，儘管尚不清楚有多少急救人員在馬拉松比賽期間手頭有止血帶。無論如何，止血只是急性治療階段的第一步。
加爾霍特拉和其他創傷專家指出，下一步是快速截肢並持續徹底清潔傷口，包括去除壞死、受損或感染的組織，這對於預防感染至關重要，感染是簡易爆炸裝置傷害的標誌，因為炸彈通常實際上是髒的。他說，炸彈製造者會“將他們能找到的任何東西放入裝置中，例如生鏽的舊螺栓，以汙染炸彈的內容物，而任何從該裝置中脫落的東西都會嵌入組織中，導致長期的感染風險。”《波士頓環球報》報道說，波士頓的簡易爆炸裝置是“裝滿釘子和小型滾珠軸承（如鹿彈）的六升壓力鍋”——正是這種可能導致感染蔓延的髒彈成分，會導致更多或更高部位的截肢。加爾霍特拉說，一名士兵帶著膝蓋以下的截肢一路回到美國的情況並不少見，但由於感染，最終不得不截去更多的肢體。
但與這些外科干預措施同樣重要的是，一旦發生最初的即時截肢，就不要以犧牲患者的福祉為代價過度干預，拉斯穆森說。這就是損傷控制手術的新方案發揮作用的地方。“損傷控制手術是指僅做足夠的事情來止血、控制汙染和減少骨折，並預期在患者病情更加穩定時再進行進一步的手術，”拉斯穆森說。“如果讓患者在麻醉狀態下待太久，可能會有害，我們意識到我們在 16 到 18 小時的手術中追求完美，但卻犧牲了患者的整體生理機能和福祉。”現在，患者接受“簡化手術”，這有助於他們整體生理機能的更好改善，並進行持續的復甦和在幾天和幾周內進行後續手術。復甦包括更換患者在失血過多和處於休克狀態時所需的適當量和型別的液體。拉斯穆森指出，去年《美國醫學會雜誌》上發表的另一項研究，概述了軍方對某些藥物和血液成分比例的研究，這些研究使民用創傷護理受益。
更好的假肢
然而，一旦截肢和感染風險過去，患者的真正工作就開始了，戰場醫學的非凡創新也隨之而來。“就長期預後而言，我們在肢體和假肢的技術進步和製造方面取得了長足的進步，”加爾霍特拉說。例如，他描述了相對較新的“微處理器膝蓋”，而不是以前的單鉸鏈點膝蓋，它具有電機，可以作用於膝蓋在行走時承受的不同型別的負荷，從而使步態“正常化”。“以前，如果有人向我們求助，他們的雙膝以上都截肢了，那麼這個人的預後會非常黯淡，因為考慮到他們將擁有兩個帶有鉸鏈的假肢，他們必須透過轉移體重來機械地控制這些鉸鏈，所以這個人走路需要非常高的能量，”加爾霍特拉說。“現在，隨著膝關節的進步，這些人可以行走更長的時間，並可能長期避免坐輪椅。”
另一項創新是為那些失去部分骨盆的人建造某種“外骨骼”。加爾霍特拉描述了一名 20 歲計程車兵，他失去了右髖關節和左半邊骨盆。“你沒有留下太多可用的東西，”他說這種情況：一個人如果失去骨盆，甚至無法坐下而不會翻倒。在過去，這名士兵可能無法再次行走。“今天，這個人正在雙側假肢的幫助下站立行走，但這需要大量的創新，”加爾霍特拉說。“正是這些災難性的損傷導致了創新、專業知識和解決問題的能力，使這些人能夠恢復在社會中發揮作用。”
在開發更好的假肢的過程中，加爾霍特拉表示，物理治療師也認識到在整個康復階段預防因活動能力下降引起的併發症的重要性。“過去的醫學認為‘休息是最好的，讓它自愈’，”他說。“新的醫學認為你需要休息和恢復，但只要足夠接受假肢即可。” 長期休息可能會降低身體的心血管健康狀況，並可能導致肌肉縮短，從而使關節伸直變得疼痛和困難。“這有點像舒適和保持功能之間的鬥爭，”加爾霍特拉說。
儘管取得了進展，研究人員仍有許多需要學習以改進治療方法。《沃爾特里德》的論文指出，骨骼再生技術的進步已經達到了瓶頸，但在尋找改進的神經重建方法方面仍然存在有希望的途徑。
然而，即使這項技術成為現實，患者最需要的仍然是一件事：時間。“不幸的是，康復階段非常漫長，”加爾霍特拉說。“這些受傷的人能夠倖存下來並取得優異的成果——他們可以回到籃球場，並參與充實的生活活動，無論是重返工作崗位還是家庭生活——但這需要很長的時間才能實現。”