本文與 NPR 的 Shots 部落格聯合發表。
兩年前，瑪格麗特·奧尼爾帶著她 5 歲的女兒去了科羅拉多兒童醫院，因為連線她舌頭和口腔底部的組織帶太緊了。這種情況，字面上被稱為“舌繫帶過短”，使這個女孩很難發出“th”的聲音。
這是一個常見的問題，解決方法很簡單：一個門診手術來剪開組織。
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在術前檢查時，外科醫生提出要加入一項令人驚訝的額外服務。我們可以在她麻醉的情況下給她打耳洞嗎？
奧尼爾的第一個想法是，她的女兒似乎有點太小，不適合打耳洞。第二個想法是：為什麼外科醫生會提出做這件事？這不是在商場購買一套入門耳環時免費提供的服務嗎？
“這太搞笑了，”奧尼爾回憶說。“我沒想到你們會打耳洞。”
外科醫生佩吉·凱利告訴她，這對孩子來說可能是一件好事，奧尼爾說。她只需要在手術當天帶上耳環就可以了。奧尼爾同意了，認為這是免費的。
她的女兒手術後醒來時，舌頭得到了解放，耳朵裡戴著一對小金星耳釘。
幾個月後，奧尼爾才發現她為這項額外服務付出的代價：與耳洞相關的“手術室服務”費用為 1,877.86 美元——她的保險公司不願意支付這筆費用。
起初，奧尼爾以為賬單是錯誤的。她的女兒並不需要打耳洞，而且如果她知道費用的話，她絕不會同意。她透過電話和書面形式進行了投訴。
醫院不肯讓步。事實上，奧尼爾說醫院堅持要她付錢，否則會將賬單傳送給收款機構。她說這種情況“很荒謬”。
她說：“有很多事情我們願意花額外的錢讓醫生去做。但這絕不是其中之一。”
凱利和醫院拒絕就耳洞問題向 ProPublica 發表評論。
根據健康護理成本研究所（一家維護商業健康保險索賠資料庫的非營利組織）的資料，手術打耳洞的情況很少見。該研究所只能在其龐大的賬單資料中找到每年幾十個可能發生的案例。但奧尼爾的案例是一個生動的例子，說明了醫療保健浪費，即過度使用。
屬於這一類別的包括不必要的檢查、高於需要的護理水平或已被證明無效的手術等。
浪費性的醫療保健使用已“變得如此正常化，以至於我認為系統中的人們看不到它，” 洛恩研究所（一家位於波士頓的智庫，致力於使醫療保健更有效、更實惠和更公正）的主席維卡斯·賽尼博士說。“我們需要對這些做法進行更認真的研究。”
專家估計，美國醫療保健系統每年浪費 7650 億美元——約佔所有支出的四分之一。據美國國家醫學院 2012 年的一份報告估計，其中 2100 億美元用於不必要或不必要昂貴的護理。
ProPublica 一直在記錄浪費是如何融入該系統的。醫院扔掉新的物資，養老院扔掉仍然有效的藥物。製藥商將廉價成分組合起來製造昂貴的特種藥片，以及武斷的藥物失效日期迫使醫院和藥房丟棄有價值的藥物。
我們還報道了製藥公司如何製造過大的眼藥水和癌症藥物小瓶，迫使患者為他們無法使用的藥物付費。作為回應，一組美國參議員本月提出一項法案，以減少他們所謂的“巨大且完全可以避免的浪費”。
但是，任何關於浪費的討論都需要關注醫療保健資金是如何浪費在患者不需要的手術和護理上的，以及如何難以阻止這種情況。
問問克里斯蒂娜·阿雷納斯就知道了。
34 歲的阿雷納斯有乳房非癌性囊腫的病史，因此去年夏天當她的婦科醫生在她乳房中發現一些腫塊，並讓她做超聲波檢查以排除癌症時，她並不擔心。
但在掃描當天，超聲波醫師開始做超聲波檢查，然後停下來諮詢放射科醫生。他們告訴她，她需要先做乳房 X 光檢查，然後才能做超聲波檢查。
阿雷納斯是一名律師，她的丈夫是一名醫生，她告訴他們她不想做乳房 X 光檢查。她不想暴露在輻射下，也不想為這項檢查付費。但是，她穿著醫院的病號服坐在桌子上，沒有太多談判的餘地。
因此，她同意做了乳房 X 光檢查，然後做了超聲波檢查。結果：沒有癌症。正如阿雷納斯所懷疑的那樣，她有囊腫，這是她這個年齡的女性常見的充滿液體的囊袋。
放射科醫生告訴她兩週後回來，這樣他們就可以在另一次超聲波檢查的引導下用針頭排出囊腫中的液體。但當她回來時，她做了兩次超聲波檢查：一次在手術前，另一次作為手術的一部分。
然後，放射科醫生將囊腫中的液體送到病理科進行癌症檢測。該檢測再次證實——沒有癌症。她的保險公司將賬單減少到 2,361 美元，由於她的保險計劃，她必須自己支付大部分費用。
阿雷納斯不喜歡為她認為不需要的東西付費，並對失去控制感到不滿。“這就像‘要麼接受，要麼離開’。所有的一切。你對自己的護理沒有選擇。”
圖片來源：史蒂夫·布朗斯坦 蓋蒂圖片社
阿雷納斯確信她接受了她不需要的護理，她和她丈夫的一位婦科醫生朋友討論了這件事。她瞭解到這個過程本可以更簡單、更實惠。
阿雷納斯向為她提供治療的華盛頓特區大型醫生集團喬治華盛頓醫療學院協會投訴。她要求減少賬單的要求被拒絕。然後，收賬公司介入，因此她要求退款並威脅要採取法律行動。
她說她從未有機會與任何人交談。她的要求被轉給了一位律師，律師拒絕了她的要求，因為“沒有不適當的護理”。她還向她的保險公司和華盛頓特區司法部長辦公室投訴，但他們拒絕幫助減少賬單。
與乳房 X 光檢查相關的過度治療是一個常見問題。根據《健康事務》雜誌 2015 年的一項研究，美國每年因假陽性檢查和過度診斷的乳腺癌造成的費用估計為 40 億美元。其中一些是由焦慮的患者推動的，一些是由知道錯過癌症診斷可能會導致醫療事故訴訟的醫生推動的。但是，倡導者、患者甚至一些醫生指出，篩查也可能是醫生和醫院的搖錢樹。
在阿雷納斯的允許下，我們與專家分享了她的案例，包括美國婦產科醫師學會的健康政策副主席芭芭拉·利維博士和三位放射科醫生。
利維說，有一種治療疑似乳房囊腫的標準方法，既高效又經濟。如果腫塊很大，就像阿雷納斯的情況一樣，醫生應該首先用針頭嘗試排出腫塊中的液體。如果液體是透明的，並且腫塊消失了，則無需擔心或進行額外的檢查。如果液體是血性的或無法排出，或者腫塊是實心的，則可以透過醫學影像檢查來確定它是否癌變。
然而，利維說，醫生通常選擇訂購影像檢查，而不是排出明顯的囊腫。“我們太害怕下一個可能是癌症，即使過去的 10 個都不是，”她說。“所以，我們過度檢查。”
利維和放射科醫生一致認為，阿雷納斯接受的至少部分護理似乎是過度的。但他們的意見各不相同，這表明為什麼難以減少不必要的護理。標準通常是開放式的，因此它們允許各種各樣的做法，醫生有自主權來選擇他們認為對患者最好的途徑。
美國放射學會建議對 32 歲的女性（阿雷納斯在接受手術時的年齡）進行超聲波檢查，她患有不明的乳房腫塊。乳房 X 光檢查也是一種選擇，但指南指出，“年輕女性的大多數良性病變都不能透過乳房 X 光檢檢視到。”
在俄亥俄州哥倫布市執業數十年的放射科醫生菲利普·沙弗博士說，他不認為阿雷納斯需要做乳房 X 光檢查。“我不會這樣做，”他說。“如果我做了超聲波檢查並看到囊腫，我會說你有囊腫。在 32 歲的女性中，乳房 X 光檢查幾乎沒有任何作用。”
美國放射學會乳房影像傳播委員會主席傑伊·貝克同意，僅靠超聲波檢查“幾乎可以肯定”就可以識別出囊腫。但是，他說，也許腫塊的某些情況讓阿雷納斯的放射科醫生擔心，所以就訂了乳房 X 光檢查。
ProPublica 諮詢的所有放射科醫生都無法解釋為什麼回訪時需要做兩次超聲波檢查。根據阿雷納斯的醫療記錄，該診所告訴一位審查員，做兩次是為了確保囊腫沒有發生變化。
沙弗不相信。“他們只是為一件事向她收取兩次費用，”他說。
婦科醫生利維說，做兩次超聲波檢查是“過分的”。而且，她說，沒有必要將透明的液體送到病理科。
阿雷納斯主動放棄了她的隱私權，以便為她提供治療的診所可以與 ProPublica 交談。該診所的官員拒絕發表評論。她的醫療記錄顯示，為了回應她的保險公司和司法部長辦公室的審查，她的醫生說護理是適當的。
從那以後，她就在婦科醫生的辦公室裡排幹了囊腫，無需影像檢查，費用約為 350 美元。但阿雷納斯說，她曾兩次在家自己用針頭來做。（醫生不建議這樣做。）她承認這是一個極端的選擇，但當時她擔心自己會接受更多不必要的檢查。
她說：“我被佔了便宜，因為我是一個被俘的觀眾。”
在弗吉尼亞州羅阿諾克郊外的一個磚砌玻璃辦公園區裡，米西·康利和珍妮·伍德沃德一直在為數百名認為自己受到過度治療或收費過高的患者而戰。這兩名女性在 Medliminal 工作，該公司代表消費者挑戰錯誤的和虛高的醫療賬單，以換取一部分節省的費用。
這兩位女性興奮地用她們最喜歡的暴行來彼此超越。不必要的妊娠檢查的兩個案例如何？其中一位患者 82 歲——已經過了生育年齡幾十年。另一個案例涉及一位不再有子宮的年輕女性。
另一個案例涉及一名沒有保險的人，他從山地腳踏車上摔下來，傷了肩膀。第一批響應者迫使他乘坐空中救護車去醫院，而讓他的朋友開車送他去會更快。他被收取了 44,000 美元的直升機費用。這種出乎意料的昂貴航班——以及隨之而來的激進賬單——已在 NPR、《紐約時報》 和 《大西洋月刊》 的報道中出現。
Medliminal 每週都會接到數十個來自受夠了醫療系統的消費者的電話。
伍德沃德是一名護士和認證的醫療審計員，她經常看到患者被收取不必要的實驗室檢查費用。她說，一位患有糖尿病的男性可能只需要測量血糖，但醫生可能會開出包含 14 項不必要檢查的套餐，這會增加賬單費用。
康利說，如果出現賬單糾紛，可能需要數月的電話和電子郵件才能解決一個案例。她曾在保險公司工作多年，獲得了內部人士的知識。
她說，患者獨自與賬單作鬥爭時，往往會放棄並支付賬單，或者讓賬單被送去催收。康利說：“整個系統都崩潰了。”
洛恩研究所主席賽尼表示，利潤是過度使用的主要驅動力。
賽尼說：“提供商不斷收到上級或合作伙伴的資訊，要求他們最大化收入。在我們現有的系統中，這不算犯罪。這是商業慣例。”
賽尼說，患者不是真正的醫療保健消費者，因為他們通常不能按價格購物，而且他們通常無法控制自己接受的護理。醫療證據可能支援多種護理途徑，但患者無法判斷什麼是可選擇的，什麼不是。時間壓力增加了緊迫感，這使得討論或研究各種選擇變得困難。
賽尼說：“這就像一場完美的風暴，沒有人是真正的壞人，但最終的結果卻具有掠奪性。”
一旦提供了服務或治療，賬單就會隨之而來，幾乎沒有寬限。
2015 年，洛杉磯一家公立醫院 Harbor-UCLA 醫療中心的醫療重症監護室主任董長博士決定調查他所在重症監護室提供的護理是否恰當。
他的重症監護室資源匱乏，他懷疑有可能更好地管理這些資源。因此，他和他的同事回顧了該病房一年內所有患者的記錄，以瞭解患者是否病得太重，或太健康，而無法從重症監護中獲益。
結果讓他們震驚。他們確定，護理可能對超過一半的患者沒有益處。他們的研究發表在《美國醫學會內科醫學》二月刊上，結論是“重症監護效率低下，將大量資源投入到不太可能受益的患者身上”。
長和他的團隊還回顧了馬里蘭州和華盛頓州兩地的 94 家醫院的重症監護使用情況，重點關注可能導致在重症監護室接受治療的四種常見疾病。
他們發現，醫院確定需要重症監護的患者型別差異很大。一家醫院將 16% 的患有糖尿病酮症酸中毒（一種可能導致昏迷的嚴重疾病）的患者送入重症監護室，而另一家醫院對這類患者的比例為 81%。患有肺栓塞的患者的比例從 5% 到 44% 不等，而患有充血性心力衰竭的患者的比例從 4% 到 49% 不等。
長將這種差異歸因於醫生根據自己的習慣、直覺或培訓來使用重症監護。他說，利潤也可能是一個動機，但它似乎不是主要驅動力。
長說：“我們真的沒有關於誰應該接受重症監護的良好標準和良好討論。”
不必要的重症監護也可能有害。研究發現，重症監護患者接受了更多侵入性手術，如插入導管，包括中心靜脈導管，這會帶來感染的風險。長說，過度使用重症監護對不需要它的患者不利。在重症監護使用率最高的醫院，生存率也沒有提高。
減少不必要的重症監護住院時間將節省大量資金。根據長團隊引用的研究，重症監護的典型住院費用約為 10,000 美元，佔國家醫療保健支出的 4%。
研究估計，如果馬里蘭州和華盛頓州重症監護使用率最高的醫院的行為更像使用率較低的醫院，將節省約 1.37 億美元。這只是兩個州不到 100 家醫院的節省。全國約有 4000 家醫院，這表明減少不必要的重症監護使用每年可以節省數十億美元。
長猶豫是否將過度使用重症監護稱為“浪費”醫療保健支出。他說，醫學文獻稱其為“無益”護理，這也許是同義詞的一種更好聽的說法。
對於奧尼爾來說，她對女兒穿耳洞的費用糾紛是一次醫療賬單地獄之旅。
奧尼爾是一名律師，所以她知道如何仔細閱讀細則。但她花了無數個小時和電話聯絡醫院和她的保險公司，才弄清問題所在。醫院最初向她的保險公司開出了 1,877.86 美元的“手術室服務”賬單，與穿耳洞有關。該公司正確地拒絕為美容手術付款。因此，根據她的醫療和賬單記錄以及信件，醫院向該家庭開出了賬單。
外科醫生向該家庭額外收取了 110 美元，奧尼爾支付了這筆費用。
手術報告用晦澀的技術術語描述了穿耳洞：“雙側耳垂用聚維酮碘消毒，並使用 18 號針頭在計劃位置穿刺左耳垂……”
奧尼爾說，她在與醫院直接處理消費者付款的團隊經理進行了幾次談話後，一無所獲。然後在 7 月中旬，奧尼爾寫信給經理，解釋說他們陷入了僵局，並敦促醫院取消賬單。
8 月初，《ProPublica》聯絡了醫院和外科醫生，詢問穿耳洞的情況。醫院發言人在一封電子郵件中回覆說，一般來說，手術期間穿耳洞的情況很少見，只應家庭的要求進行。（醫療記錄顯示，奧尼爾要求穿耳洞。）她寫道，這不會導致單獨的手術室費用。
發言人的解釋與醫院的賬單不符，該賬單甚至列出了穿耳洞的賬單程式碼。她拒絕討論奧尼爾的案例或解釋差異。
8 月中旬，自費經理給奧尼爾發了一封信，說“剩餘的 1,877.86 美元”將“作為一次性禮遇調整”刪除。
經理補充說，醫院沒有做錯任何事。她寫道，該賬戶“根據行業標準正確記錄、編碼、收費和開賬單”。
而這正是問題所在。醫院為穿耳洞開出的 1,877 美元賬單確實符合行業標準。
至於奧尼爾，她和她的女兒不得不忍受另一次侮辱。外科醫生穿的一個耳洞偏離了中心，所以不得不重新穿。這一次，奧尼爾在購物中心穿了，大約花了 30 美元。
摘自ProPublica.org（請在此處查詢原文）；經許可轉載。