在醫院裡，以診斷和治療的名義發生在你身上的很多事情都是侵入性的。根據你的病情，醫生可能需要疏通你的動脈，以便為你的心臟輸送更多血液，或者用毒藥充斥你的身體以殺死癌細胞，或者鋸開你腿上的骨頭以更換破碎的髖關節或磨損的膝關節。如果一個陌生人在後巷拿著手術刀或注射器向你走來，你會認為這是襲擊和毆打。但在醫院裡，我們大多數人都會心甘情願地預約並支付大筆費用，以便接受精確的刺探和雕琢，因為我們相信醫生的技能和知識，並認為其他選擇——疾病、喪失能力或早逝——肯定更糟。
但是，有多少患者真正瞭解他們正在接受的檢查或治療的替代方案或風險和益處？現代醫療保健的指導原則之一是，除非在緊急情況下，醫生必須在任何侵入性醫療程式開始前獲得患者的許可。這種“知情同意”應該基於早期的對話，在此期間，醫生確保患者瞭解該程式將要做什麼和不會做什麼，以及相對於其他選擇的益處和風險。
不幸的是，在美國各地的醫院和診所中，通常發生的情況遠非理想：在進入手術室或進行某些檢查或治療的路上，護士或技術人員會將一疊法律檔案的寫字板塞給患者簽字。在大多數情況下，這張紙要麼是一份模糊的許可單，承認患者已被“告知”有關該程式的資訊，要麼讀起來像一份法律棄權書——一份冗長的清單，列出了每一種可能出錯的副作用和罕見併發症。健康素養專家表示，這些寫得糟糕、匆忙簽署的表格毫無意義，甚至更糟。研究始終證實，有缺陷的許可單並沒有提高患者的理解或安全性。它們也不能保護醫院或醫生免受不當醫療訴訟。
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為了彌合差距，越來越多的醫療中心現在正在轉向技術——特別是，旨在超越不適合任何人的通用同意書的互動式計算機程式。這些軟體解決方案在方法和目標受眾方面差異很大。有些是針對醫生的，有些是針對患者的。有些旨在在就診期間與醫療保健提供者一起審查；另一些可以在家中與家人一起觀看。健康研究人員仍在爭論每種方法的有效性。對它們的嚴格外部測試幾乎還沒有開始。但每個人都讚揚這些新方法共同的目標。首先，這些程式旨在幫助使關於從血管成形術到扁桃體切除術的每項侵入性手術的相對利弊的討論對患者更有意義。其次，它們旨在讓醫生在診斷和治療過程中更早地談論益處和風險，以便患者可以就自己的醫療保健做出真正知情的選擇。
耶魯大學的哈蘭·M·克魯姆霍爾茲說，傳統的同意書未能告知患者或改善他們的護理的有力證據已經增長了十多年，他研究了系統出錯的方式。他說，最具說服力的全國性調查之一是2000年發表的一項對540份表格的審查，這些表格是從美國157家隨機選擇的醫院收集的，由梅麗莎·M·博特雷爾領導的公共衛生團隊收集，當時她在紐約大學，現在在美國退伍軍人事務部工作。其分析揭示了一團糟：有些表格簡短而模糊；另一些則冗長而令人困惑。許多表格包含法律術語，混淆了同意過程的決策性質。只有大約四分之一的表格超越了對程式的基本描述，包括常見風險、益處和替代方案。
在研究的檔案中，近60%的檔案中，醫院提交表格的原因是為了“防止責任”。克魯姆霍爾茲說，通常情況下，知情同意過程已經惡化為“主要成為醫院的風險管理工具——一種試圖避免醫療事故訴訟的方式——而不是一種促進良好決策的方式。在我看來，這真是一種恥辱。”
斯坦福大學醫療中心醫療事故案件顧問律師傑弗裡·F·德賴弗說，通常情況下，這些表格甚至沒有達到自我保護的目的。首先，研究表明，此類表格的法律語氣會激怒患者，並使他們懷疑醫生和醫院，而這種懷疑可能會增加日後訴訟的可能性。此外，有充分證據表明，即使醫療程式執行得完美，也可能產生不良後果，但冗長的潛在醫療併發症清單對那些因疾病或焦慮而分心的人們沒有任何幫助，德賴弗說。他的研究表明，患者經常起訴是因為他們錯誤地認為已知的手術併發症是醫療錯誤造成的。冗長的表格只會助長此類案件。“我們意識到我們需要的是更好的患者前期教育，”德賴弗說，“以確保患者對可能發生的事情的期望與醫生的期望相似。”
無論採用何種方法，溝通都至關重要。加州大學舊金山分校的內科醫生和健康素養專家迪安·席林格及其同事最近發表了一篇對旨在改善知情同意過程的不同程式的44項小型研究的綜述。他們發現，提高患者對風險和權衡的理解的關鍵是進行高質量的討論——無論是計算機程式提示的討論，還是對以簡單書面形式解釋利弊和替代方案的回應。任何讓患者用自己的話語重複他們所學到的東西的方式都顯著改善了同意過程。
兩種新選擇
醫院在購買基於技術的系統時面臨的首要決定之一是，他們是希望更多地關注知情同意過程的醫生方面還是患者方面。2006年，斯坦福醫療中心選擇了一家總部位於芝加哥的公司Emmi Solutions的以患者為導向的產品。
患者從醫生辦公室或家中登入Emmi的線上計算機模組之一。所有程式都是互動式和自定進度的，通常需要大約30分鐘才能完成，儘管它們可以暫停或回顧。涵蓋了近200種經常執行的手術——從結腸鏡檢查到髖關節置換術。醫生可以啟用檢視器向他們或他們工作人員中的其他人鍵入問題，並透過線上聊天傳送以獲取回覆。
視聽程式優於嚴格的紙質表格的優勢之一是，它可以自動檢查理解程度，並標記某些專案以進行更深入的討論。例如，該程式會跟蹤患者提出的所有問題以及他們每次請求更多資訊的時間。該列表提醒醫生在下次預約時解決剩餘的疑慮或困惑。然後，在手術前，患者仍然簽署一份非常簡短的書面同意書，表明他們已觀看互動式程式並與醫生進行了討論。“知情同意是過程，而不是形式，”德賴弗說。“這張紙應該只是對他們記憶中討論過的內容的一種提醒。”
跟蹤患者的每次點選和螢幕檢視的能力也可能降低醫療事故成本。當一位潛在的訴訟人被告知她的計算機點選模式證實她實際上查看了描述該併發症的螢幕截圖四次並與她的醫生討論過時，她撤銷了對斯坦福的醫療事故指控。
與此同時，退伍軍人健康管理局選擇了另一條道路，依靠針對醫生的軟體。亞特蘭大Dialog Medical公司的一款名為iMedConsent的程式，允許醫療團隊快速建立針對每位患者需求的同意書和教育材料包。醫生在程式中鍵入2200種醫療狀況、治療或手術中的任何一種的名稱，螢幕上就會彈出特定於該狀況或手術的同意書。線上模板的不同部分以六年級英語或西班牙語詳細說明了該程式的益處、風險和替代方案。該模板還提示醫生與患者討論如果他們選擇不進行治療或手術的預後。
如果需要更多資訊，醫生可以從Dialog Medical廣泛的線上圖書館中調出並列印教育宣傳冊或插圖。患者和醫生可以在螢幕上一起研究這些資訊，或者患者可以將資訊帶回家與家人一起按照自己的節奏複習。由於表格成為患者電子病歷的一部分，因此退伍軍人事務部系統中的任何醫療團隊成員都可以輕鬆檢視發生了哪種同意討論，並回答任何進一步的問題。
加州大學舊金山分校的席林格讚揚任何使知情同意過程“不僅僅是醫療米蘭達警告”的嘗試。但他擔心，還沒有足夠的獨立研究來評估各種提供知情同意的方法的有效性。然而，有一點是明確的。事實證明，真正的面對面互動才是最好的良藥。