2013年，米拉·亞達夫生下了她的第一個孩子，當時她23歲，與丈夫的家人住在印度孟買的一個貧民窟裡。她充滿了喜悅，並對光明的未來充滿希望。但四個月後，她開始發燒和咳血。
亞達夫的丈夫帶她去了一傢俬立醫院，醫生在那裡給她開了驗血、胸部X光和痰液檢查。
她被診斷出患有肺結核，這是一種至少有9000年曆史的疾病，可能比任何其他瘟疫都奪去了更多人的生命——在過去200年中多達10億人。儘管這種疾病在高收入國家似乎已成為歷史註腳，但它仍在繼續摧殘貧窮國家，折磨著最弱勢群體：窮人、囚犯和艾滋病毒感染者。
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肺結核是由結核分枝桿菌引起的細菌感染。當有人咳嗽時，細菌被推入空氣中傳播。在大多數情況下，免疫系統會阻止細菌生長。它可以以休眠但存活的狀態留在體內多年，而不會引起症狀或傳播。這些病例很難檢測，因為患者的胸部X光片正常，痰液檢查呈陰性。
但是，對於大約10%的感染者，如亞達夫，感染會發展成嚴重的疾病並具有傳染性。今天，全球近20億人——佔世界人口的四分之一——受到感染。每年約有1000萬人患病。如果不治療，大多數病例會導致長期疾病，最終導致致命的呼吸衰竭；肺結核每年導致約150萬人死亡。
世界衛生組織估計，超過95%的死亡發生在低收入和中等收入國家，在這些國家，營養不良、缺乏醫療保健和擁擠的住房使該疾病得以滋生和傳播。在這些地方，公共衛生系統不足以檢測到許多病例，有效的治療可能過於昂貴或無法獲得。“哪裡有貧困，肺結核就會找到這些人，”麥吉爾大學的肺結核專家、流行病學家馬杜卡爾·派伊說。“主要是黑人、棕色人種、土著居民和窮人遭受肺結核之苦，這就是為什麼它沒有得到太多關注。”
圖片來源：阿曼達·蒙塔內斯；資料來源：《全球結核病報告》，世界衛生組織，2021年（結核病患病率資料）；世界銀行（GDP資料）
肺結核很容易找到亞達夫。她生活在貧困之中，周圍是破舊的房屋，房屋彼此堆疊在一起。孟買是印度最嚴重的疫區之一，印度佔全球確診病例的四分之一。
迫切需要對肺結核進行更多研究。現有的唯一疫苗對成人無效，而且已經有近一個世紀的歷史。許多肺結核菌株已經產生了抗生素耐藥性，有些菌株對用於治療該疾病的許多或所有藥物都具有耐藥性。多年來，世衛組織一直呼籲各國投資開發更好的藥物和診斷方法。該機構估計，每年還需要額外投入11億美元。
近年來，全球肺結核病例每年下降約2%，速度太慢，無法實現聯合國在2015年宣佈的到2030年結束這一流行病的目標。新冠疫情加劇了肺結核的蔓延，使國家衛生系統不堪重負，使許多患者無法獲得治療，並將更多人推入貧困。“即使在疫情之前，我們也沒有取得良好的進展，”派伊說。“但過去的兩年非常糟糕，以至於我們在肺結核方面失去了大約10年的進展。”2021年，十多年來首次，肺結核死亡率上升。
儘管出現了這種下滑，但仍有理由抱有希望。在全球範圍內，專注於最脆弱患者的創新舉措正在針對預防、檢測和治療。僅靠這些努力中的任何一項都無法戰勝肺結核。但它們為疾病不再被忽視的未來指明瞭前進方向。
對抗耐藥性
確診後，亞達夫住院一個月，費用為30萬盧比（近4000美元），由她的丈夫一家辛苦支付。回家後，她與新生兒隔離，她與丈夫和公婆的關係也惡化了。“他們都歧視我，因為我得了肺結核，”她回憶道。儘管接受了治療，但她並沒有好轉。
她的丈夫帶她去了第二家醫院，在那裡她被診斷出患有MDR-TB（耐多藥結核病）。她現在的治療包括13種不同的藥物，包括卡那黴素注射劑，這可能會導致永久性聽力喪失和腎臟損傷。MDR-TB治療可能持續長達48個月，而大多數肺結核的療程為6個月，成功率僅為59%。印度估計每年約有13萬人患上MDR-TB，但只有不到一半的病例得到診斷，接受治療的病例甚至更少。診斷和治療中的錯誤助長了耐藥性肺結核的傳播。
“我們[醫生]在某種程度上要對MDR-TB的增加負責，”肺科醫生維卡斯·奧斯瓦爾說，他在孟買的公共和私立部門擔任肺結核醫生。醫療錯誤和未能跟進患者的情況很常見，尤其是在私立系統中。在印度，公共部門的肺結核治療是免費的，但患者經常面臨排長隊的情況。相反，超過一半的人尋求私立醫療保健，這種醫療保健速度更快，但對治療肺結核的準備不足。大多數私立診所無法獲得治療MDR-TB的藥物，醫生在診室裡同時接待多達14名患者，他說。
在第二輪治療七個月後，亞達夫又發燒了，一天清晨醒來時咳出了血。CT掃描顯示她的右肺正在塌陷，必須切除。她在醫院又住了一個月，這時她的丈夫一家把她趕了出去，並奪走了她兒子的監護權。她搬回了父母家，她的母親已經患有未經治療的肺結核，不久後去世。“我曾兩次企圖自殺，”亞達夫說。“我問自己：為什麼是我？我質問上帝為什麼要選擇我來承受這一切。”
在最初確診三年後，一位朋友將亞達夫介紹到孟買的無國界醫生診所。他們提出免費為她治療，這次使用的是更新的藥物。在心理學家的幫助下，她讓自己再次嘗試，主要是為了她的兒子。她服用了貝達喹啉和德拉馬尼，這兩種強效且毒性較小的MDR-TB藥物於2012年推出。“這些藥物救了我的命，”亞達夫說。2018年，在她確診近六年之後，她被治癒了。世衛組織現在建議將這兩種藥物作為MDR-TB的標準治療方法，但在印度，獲得這些藥物仍然是一個問題。
直到2019年，該國一直依賴製藥公司捐贈這些藥物。如今，政府為六個月療程的貝達喹啉支付約350美元，為德拉馬尼支付1200美元。對於印度來說，這些價格太高，無法治療所有需要治療的人。僅在2019年，印度就有66255人被診斷出患有MDR-TB，但只有2.6%的人接受了更新的藥物。
2021年，亞達夫和另一位肺結核倖存者向孟買高等法院提起訴訟，要求國家政府宣佈這些藥物的專利無效——這些專利在2023年後到期——允許印度製藥公司生產更便宜的仿製藥。由於新冠疫情而被推遲的訴訟不太可能成功：印度此前只發布過一次此類許可，用於2012年的一種抗癌藥物。
亞達夫對這個案件仍然抱有希望。她仍然很快就會氣喘吁吁，並且必須定期排出肺部的液體。但她從為其他患者爭取權益中找到了靈感。“我想確保沒有人再遭受我所遭受的痛苦，”她說。
危險的空氣
兒童特別容易患上重症肺結核；他們佔全球病例的11%，死亡人數的13.8%。但預防和治療通常側重於更可能傳播疾病的成人，而兒童常常被忽視。在每年估計有20萬兒童死於肺結核的病例中，90%從未被診斷或治療。
一項南非專案由國家和市政府衛生部門與無國界醫生組織合作領導，旨在保護居住在卡耶利沙和埃肖韋貧民窟的這一弱勢群體成員。
護士艾薇·阿波利西在卡耶利沙未鋪砌的小巷中徘徊，在用錫、木頭和紙板製成的小棚屋中尋找她的病人。這裡的大多數房屋都缺少正式地址、室內廁所、自來水或電力。11個或更多的家庭通常共用一個房間，幾乎沒有或根本沒有通風。“如果一個人咳嗽，很容易感染另一個人，”她說。卡耶利沙是該國肺結核負擔最重的地區之一，耐藥性菌株病例激增。
阿波利西與一位醫生同事一起，確保與她的肺結核患者密切接觸的兒童每天服用異煙肼預防性藥物至少六個月，正如世衛組織建議的那樣。這種做法在富裕國家很常見，但在貧窮國家則不然。
在卡耶利沙，新冠疫情導致肺結核傳播和死亡率激增。兒童待在室內，與患病的親屬共享空氣。因此，該團隊開始上門拜訪，而不是要求被診斷出患有肺結核的成年人帶他們的孩子去診所。阿波利西檢查家庭中的任何兒童是否有肺結核症狀。有症狀的兒童前往診所進行檢查。沒有生病的孩子接受預防性治療。有些孩子只有六週大。對於三歲以下可以吃固體食物的兒童，該團隊將藥物溶解在芒果酸奶中，這對他們來說是一種令人興奮的款待。“預防兒童肺結核比觀察和等待看他們是否會生病要好得多，”阿波利西說。
2020年，全球只有280萬人接受了預防性藥物治療，比2019年下降了21%。哈佛醫學院傳染病臨床醫生詹妮弗·弗林說：“我們在預防兒童肺結核和耐藥性肺結核方面做得遠遠不夠，她已經在發展中國家從事肺結核工作超過二十年了。”
到目前為止，南非專案已招募了300多個家庭，併為200名兒童提供了預防性治療，其中沒有人患上該疾病。弗林說，該專案可以作為一個榜樣。“如果我們想在肺結核流行方面有所作為，我們就必須關注家庭中的預防。”
監獄裡的肺結核
囚犯是肺結核大流行中另一個被忽視的群體，他們經常面臨意想不到的刑罰。過度擁擠、通風不良和營養不良等條件使他們容易感染該疾病。而且，由於大多數罪犯在入獄前就存在營養不良和藥物濫用等先前的風險因素，他們更加脆弱。
去年8月，愛德華多·達席爾瓦是巴西西南部馬託格羅索州一所監獄裡的一名22歲囚犯，不幸地同時面臨所有這些情況。他被鎖在一扇厚厚的鋼門後面，一個小洞是他唯一的窗戶，達席爾瓦被髮燒、咳嗽、胸痛和盜汗折磨著。其他囚犯強迫他睡在角落裡冰冷的地板上，認為他感染了新冠病毒。隔離是不可能的，因為達席爾瓦與50多人共用一個只有特大號床兩倍大的牢房。“我什麼也做不了，只能躺下，”達席爾瓦回憶道，但牢房裡的空間太小了，人們經常坐著或疊在一起睡覺。
護士艾薇·阿波利西在卡耶利沙上門拜訪，治療病人併為兒童提供預防性治療。圖片來源：喬納森·託戈夫尼克
他沒有力氣走路或吃飯，兩個月內體重驟降至89磅。是肺結核，而不是新冠。
這在南美洲已成為一個常見的故事。雖然肺結核在全球範圍內有所下降，但在南美洲，肺結核卻隨著監禁人數的增加而激增。在過去的二十年裡，被監禁人口增長了200%。《柳葉刀》雜誌的一項研究顯示，在這一群體中，肺結核病例從2011年到2017年增加了一倍多。巴西佔這一增長的近一半。馬託格羅索州聯邦大學流行病學家胡利奧·克羅達共同撰寫的一項研究表明，巴西入獄人員的感染率大致處於平均水平，但他們每監禁一年，風險就會增加25%。克羅達說：“監獄是肺結核的放大器。”“但不幸的是，社會上大多數人並不關心監獄裡發生的事情。”
他們可能不在乎，但監獄的牆壁不足以將肺結核關在裡面。這種疾病在囚犯、訪客和工作人員之間傳播。為了追蹤感染路徑，克羅達和他的同事比較了從囚犯和最近獲釋的罪犯身上採集的肺結核細菌的基因組。在馬託格羅索州，他們確定了至少18條傳染鏈，囚犯和前罪犯透過這些傳染鏈將肺結核傳播給他人。在一個由320例從未被監禁的人組成的樣本中，一半人與囚犯有直接聯絡。由於肺結核可以保持休眠狀態，研究人員發現，囚犯可能在獲釋後長達七年的時間內發病並具有傳染性。
克羅達和他的同事正在制定一項阻止這種傳播的策略，在馬託格羅索州的三所主要巴西監獄進行大規模篩查。自2017年以來，他們每九個月使用標準痰液檢查和評估胸部X光片的人工智慧軟體對7000多名囚犯進行了肺結核檢測。
當達席爾瓦被診斷出患有晚期肺結核時，他很害怕。他的父親曾在監獄裡患過肺結核，但從未得到適當的治療，因此他沒有意識到這種疾病是可以治癒的。經過諮詢和治療，他的信心增強了。“我感到醫療團隊關心我，他們告訴我我會痊癒的，”達席爾瓦說。“所以我服用了藥物。”
肺結核在監獄中傳播迅速，但由於監獄工作人員確保治療依從性，因此在監獄中也更容易控制。“牢房裡的每個人都互相幫助，以維持治療，”該專案的護士安德里亞·桑托斯說。這項干預措施使馬託格羅索州一所監獄的肺結核病例減少了一半。克羅達和他的合作者設計的預測模型表明，在監獄中進行大規模篩查可以將周圍社群的肺結核患病率降低近20%。
經過六個月的治療，達席爾瓦痊癒了。他的體重恢復正常，並說他感覺良好。但他是一個例外。監獄肺結核大規模篩查專案很少見，因為人們普遍未能認識到監獄在該疾病中的作用。世衛組織沒有儲存任何囚犯肺結核病例的官方記錄，也沒有將他們列為風險群體。克羅達說：“如果我們不解決這個人群的問題，我們就無法降低肺結核的發病率，尤其是在南美洲。”
對抗社會疾病
新冠疫情放大了公共衛生領域的一個重要教訓：戰勝一種疾病需要多種聯合努力。“我們從新冠疫情中瞭解到，口罩是好的，但還不夠。隔離是好的，但還不夠。疫苗是好的，但也還不夠，”派伊說。“現在是用肺結核做同樣事情的時候了。”
應對肺結核的綜合方法需要投資於篩查、預防性治療和更好的藥物，但最重要的是要與貧困作鬥爭。全民醫療保健和收入增加與肺結核發病率下降直接相關。派伊指出，為了取得真正的進展，政府和公共衛生組織必須解決該疾病的社會方面問題，如恥辱感、擁擠的居住條件、營養不良和治療的經濟負擔。“如果我們只關注肺結核的生物醫學方面，我們可以取得一些進展，但我們永遠無法控制這種流行病，”他補充說。“如果不解決不平等問題，就無法真正解決肺結核問題。”