長期以來，關於如何診斷和治療前列腺癌一直存在爭議和不確定性。前列腺特異性抗原（PSA）檢測就是一個典型的例子，這是一種血液檢測，可以檢測出一種指示癌症的蛋白質，即使患者沒有任何症狀。自20世紀90年代初推出以來，PSA檢測被廣泛採用——美國每年進行數百萬次檢測。然而，在2012年，一個政府工作組指出，這種檢測可能導致對可能對患者幾乎沒有危險的癌症進行過度治療，因此最好置之不理。
雖然關於PSA檢測的贊成和反對意見仍在來回搖擺，但該領域已經更好地掌握了是什麼導致某些前列腺癌快速生長，這些見解為改善各個階段疾病患者的預後鋪平了道路，即使對於最晚期的病例也是如此。今天的前列腺癌專家可以使用更強大的治療工具，並且可以判斷何時可以安全地推遲治療措施。
這些進展的重要性怎麼強調都不為過。前列腺癌仍然是最普遍的惡性腫瘤之一。除了某些皮膚癌，前列腺癌是美國男性中最常見的癌症。今年美國將有近27萬人被診斷出患有前列腺癌，它是全球第四大常見癌症。幸運的是，絕大多數患者在確診後將存活多年，並且更有可能死於與前列腺腫瘤無關的原因。
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從最基本的層面來看，前列腺癌是發生在負責產生液體的前列腺中的惡性腫瘤，這種液體與睪丸的精子混合形成精液。前列腺位於直腸前方、膀胱下方和陰莖上方，腺體中的癌症有四個主要階段。
早期，侷限性腫瘤沒有證據表明已擴散到前列腺以外。第二種“區域性晚期”疾病形式仍然靠近前列腺。然後是轉移性前列腺癌，它從腺體擴散到身體的其他部位。這類腫瘤的治療受益於改進的診斷影像學檢查。事實上，透過這些檢查，癌症專家已經將第四類前列腺癌定義為寡轉移性前列腺癌，這是一種介於侷限性前列腺癌和更廣泛擴散的轉移性疾病之間的疾病階段。過去10年的重大發現已經改變了我們應對每種型別前列腺癌的方式，這些進展很可能在未來幾十年內繼續下去。
對於侷限性癌症患者，首要的治療步驟是風險分層。透過這個過程，醫生評估癌症透過區域性治療（通常是手術或放療）被消除或治癒的可能性，以及如果確實消退，復發的可能性。醫生根據PSA結果、前列腺的體格檢查以及對活檢腫瘤細胞的檢查來確定風險。
對於PSA水平升高的患者，正確的治療方案仍在不斷修訂。直到五到七年前，醫生透過觸控患者的前列腺來評估PSA高的人是否存在潛在的癌性異常。通常，下一步將是針刺活檢——一種不舒服的手術，醫生透過直腸獲取前列腺組織樣本。
但是，我們現在有一種透過會陰進行活檢的方法——會陰是陰囊後部和肛門直腸區域之間的區域。由於技術改進，可以在門診進行，無需全身麻醉或鎮靜。該技術降低了患者感染和對抗生素的需求風險，因為它不會破壞直腸中的細菌菌群。在最近的一項研究中，研究人員比較了接受經直腸活檢並接受抗生素治療的患者與接受經會陰活檢且接受極少或不接受抗生素治療的患者的結局。他們發現這兩種方法在感染併發症方面具有可比性。
更令人興奮的是完全消除活檢的可能性。當患者的PSA值異常，但直腸檢查沒有明顯的癌性沉積物證據時，醫生現在可以使用磁共振成像（MRI）來觀察前列腺和周圍組織。MRI掃描最適合識別臨床上顯著的癌症——那些如果不治療或不診斷，最終可能會擴散的癌症。MRI還可以發現更廣泛的癌症擴散或位於不尋常位置的腫瘤，例如前列腺前部。
大衛·切尼
MRI程式的另一個好處是它們識別出較少的臨床上不重要的癌症——那些不太可能引起問題並且最好置之不理的癌症。在這種情況下，未能檢測到某些癌症是一件好事，因為它使人們免於不必要的治療。在美國的一些醫療中心和歐洲的許多醫療中心，只有當MRI掃描確實顯示出臨床意義的證據時，醫生才會進行活檢。比較兩種診斷方法的研究——對所有PSA水平升高的患者進行常規活檢與基於異常MRI結果進行活檢——發現它們在檢測臨床上顯著的癌症方面同樣有效。
一旦患者被診斷出患有前列腺癌，接下來會發生什麼？幾十年來，關於治療的爭論與關於診斷的爭論一樣激烈。幸運的是，來自英國的新研究提供了一些明確性。那裡的研究人員研究了幾千名PSA水平升高且前列腺活檢顯示癌症的人。這些患者被隨機分配接受手術切除癌性腺體、放射治療或根本不進行積極治療。在15年的全面隨訪結束時，每個組約有3%的患者死於前列腺癌，每個組近20%的患者死於無關的原因。
根據這項研究和其他研究的結果，現在更多的人在確診前列腺癌後被提供“積極監測”，其中治療被延遲或完全避免。對未接受手術或放療的患者進行仔細監測變得越來越普遍；現在甚至擴充套件到那些腫瘤更令人擔憂的患者。監測包括一系列措施：每三到六個月進行一次PSA檢測，前列腺的體格檢查以及患者尿路症狀的評估。這些檢查之後是間隔時間越來越長的重複活檢，只要沒有明顯的病理變化。
如果癌症被確定為具有中等或高風險特徵，醫生需要跟蹤其進展，通常使用放射性藥物進行骨掃描，並使用腹盆部計算機斷層掃描（CT）掃描，這可能顯示前列腺癌最常轉移的區域的任何擴散。不幸的是，這些技術不夠敏感，無法可靠地檢測直徑小於一釐米的結構中的癌症，例如淋巴結。因此，小區域的轉移性疾病可能無法被檢測到。這些病例被稱為“分期不足”。
現在可以透過更精確的診斷測試來研究分期不足。通常，分期不足的患者在癌症透過排尿問題或疼痛等症狀變得可檢測到之前不會接受治療。然後，該疾病可能需要強化治療，並且長期緩解的機會較小。一種可以幫助解決分期不足的技術是先進的掃描，它將放射診斷正電子發射斷層掃描（PET）與CT結合在一起。
這些掃描可以檢測前列腺癌細胞中常見的分子，例如前列腺特異性膜抗原（PSMA）。如果在前列腺外存在PSMA，例如在盆腔淋巴結中，則可以識別受影響的區域，並且可以制定有針對性的放射治療或手術切除計劃。
讓我們考慮一下PET-CT掃描如何在臨床實踐中使用。我的一個病人，一位68歲的男性，被診斷出患有侷限性但具有高風險特徵的前列腺癌。傳統的診斷性骨掃描和CT掃描未顯示任何癌症擴散到前列腺以外的證據。然而，PSMA的PET-CT掃描確實顯示盆腔明確區域存在幾個小的癌細胞沉積物，表明癌症已擴散到淋巴結。這一發現促使治療包括前列腺和癌性淋巴結的放射治療，以及雄激素剝奪療法（ADT），這是一種降低睪酮水平的治療方法，睪酮是使前列腺癌生長和進展的激素。
更精確地識別少量侷限於盆腔淋巴結的腫瘤沉積物——診斷為寡轉移性前列腺癌——使腫瘤學中的一項舊技術——轉移導向療法（MDT）有了新的用途，該療法透過放射線靶向含有癌症的淋巴結或骨區域。有時，手術切除異常淋巴結也可能納入MDT。最近發表的關於MDT與常規治療聯合使用的研究表明，在某些情況下，長期緩解持續到多年的隨訪。直到最近，對於前列腺癌已擴散到淋巴結的人來說，這種情況還是不可想象的。我的病人接受了PSMA掃描和MDT，以及相對較短的ADT療程。他目前沒有癌症。
精確識別小的轉移性沉積物還有其他積極的好處。幾十年來，ADT一直是治療多種形式前列腺癌的主要方法。患者必須持續治療多年，有時甚至終生。ADT的副作用類似於更年期期間的副作用。事實上，“男性更年期”是概括ADT影響的術語。睪酮水平降低伴隨著多種症狀，包括但不限於性慾喪失、勃起功能障礙、體重增加、潮熱、骨質流失、認知障礙、情緒變化、精力減退以及原有心臟和血管問題的惡化。
針對寡轉移性前列腺癌的MDT研究提出了一個問題，即對於原本需要ADT的患者，是否可以延遲、縮短ADT的持續時間甚至省略ADT。透過戰略性地部署傳統的區域性治療形式——通常是手術切除前列腺或放射治療——併為寡轉移性疾病新增MDT，醫生可以顯著縮短ADT的持續時間，甚至可能消除ADT。這種方法在五年前是難以想象的。更長期的隨訪研究將幫助科學家確定以這種方式診斷出的一些人是否可以進入長期緩解期。
對於已擴散到身體其他部位的晚期前列腺癌，ADT一直是主要的治療方法。歷史上，醫生通常建議手術切除睪丸（睪酮的主要來源）或使用其他激素來阻止睪酮的產生和作用。在20世紀80年代中期，我參與了稱為促黃體激素釋放激素類似物的藥物研究，這些藥物透過關閉大腦中指示睪丸產生睪酮的訊號來降低睪酮水平。今天，已經添加了更新的藥物，可以進一步降低和阻止睪酮的作用。
晚期前列腺癌治療的目標是消除睪酮的多種來源。如前所述，體內睪酮主要來自睪丸；腎上腺也產生少量。但是前列腺癌細胞可以進化為產生自己的雄激素。睪酮及其活性形式二氫睪酮（DHT）穿過前列腺癌細胞膜，並與細胞液體內部的細胞質中的雄激素受體相互作用。然後，受體將DHT轉運到細胞核，在那裡它指示癌細胞生長、複製和擴散。
傳統的ADT對腎上腺產生的睪酮或產生雄激素的前列腺癌細胞幾乎沒有影響，並且它不會阻止雄激素受體的活性。但是，新的ADT方法可能會解決這些缺點。影響所有這些過程的藥物組合已顯著提高了轉移性前列腺癌患者的生存率——更重要的是，患者能夠耐受這些更強化治療方案。
新的治療標準不是僅使用一種藥物來降低睪酮，而是處方兩種甚至三種藥物的組合。除了傳統的ADT之外，還有一些藥物，例如多西他賽（一種化療藥物）和其他新藥，可以阻止腎上腺或癌細胞產生睪酮，或者透過干擾雄激素受體的活性來阻止睪酮的作用。所有這些藥物組合都顯著提高了生存率。
另一種晚期疾病療法涉及識別表達PSMA的癌細胞，這些細胞可以用旨在輸送放射性炸彈的藥物靶向。可注射的放射性藥物可以選擇性地輸送到這些細胞，而健康細胞基本上不受影響。這種療法，鎦-177-PSMA-617（以Pluvicto為商品名銷售），已獲得美國食品和藥物管理局的批准，用於治療對其他形式的ADT和化療產生耐藥性的前列腺癌。它很可能成為甚至更早期前列腺癌的重要療法。
患者和癌症的遺傳學和基因組檢測也有助於改善症狀和延長生存期的探索。已知會增加乳腺癌和卵巢癌風險的一些基因突變也與前列腺癌風險升高有關。對這種突變的檢測正變得越來越普遍，並且具有這些突變的患者可以使用特定的療法進行治療，這些療法可以阻止其有害影響，從而帶來更好的結果。
對突變型別的理解也至關重要——對於患者及其家人而言。種系突變是從患者的生物父母那裡遺傳的，存在於身體的每個細胞中。這些突變可以傳遞給患者的子女。相比之下，體細胞突變不是遺傳的，而是在癌症本身中發展出來的。專門用於糾正種系或體細胞突變影響的靶向療法已顯著提高了患者的壽命。一些最常見的癌症突變——無論是體細胞突變還是種系突變——都是BRCA基因中的突變，這些基因與早發性乳腺癌和卵巢癌有關。
當研究人員研究具有BRCA突變的家族的癌症時，他們發現了許多前列腺癌病例。這一發現導致發現BRCA突變出現在這些家庭的男性和女性中。這些突變改變了DNA修復的方式，引入了可能導致癌症形成的缺陷。現在已經開發出治療與BRCA突變相關的癌症的藥物。幾種此類藥物——一類稱為聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制劑的藥物——最近已獲得FDA批准，可用於治療具有這些突變的人。這項研究導致對前列腺癌患者進行更廣泛的基因檢測，並在發現種系突變時，進行家庭遺傳諮詢。
所有這些進展都發生在過去十年中——在癌症腫瘤學的背景下，這是一個非常短的時間間隔。目前早期前列腺癌的選擇使醫生和患者能夠更輕鬆地做出保守的選擇，而不是立即進行具有負面副作用的干預。對於初次診斷時癌症晚期或進展並變為轉移性的患者，寡轉移瘤的治療現在通常會導致長期緩解，並且需要的具有有害全身副作用的治療更少。對於那些患有更廣泛轉移性疾病的患者，現在可以透過基於對疾病生物學更好理解的改進療法來控制其癌症。這些新策略已開始將這種曾經迅速致命的疾病轉變為人們可以長期甚至在其整個預期壽命內與之共存的慢性病。