在她的著作《平庸：白人男性美國的危險遺產》中，伊傑奧瑪·奧盧奧描述了一個她和她的社會正義倡導者同仁在社會上發生不公正事件時使用的短語：“按設計運作”，意思是說我們不平等的社會並非偶然出現——它的設計目的就是讓歷史上被邊緣化的人群始終處於邊緣地位。奧盧奧以許多手無寸鐵的黑人被警察殺害為例，而肇事者卻總能逃脫刑事審判。我們最近觀察到，在對待主要由白人暴徒襲擊國會大廈的事件與去年鎮壓“黑人的命也是命”抗議者時，執法部門的反應存在差異，這正是該系統在運作的體現。
作為兩名黑人女性精神科醫生，在一個僅有2%的精神科醫生是黑人的領域裡，我們反覆面臨著美國精神衛生系統運作方式中一個令人不安的趨勢。大多數患有精神健康問題的黑人和拉丁裔成年人無法獲得治療，而美國近90%的患有物質使用障礙的黑人和拉丁裔成年人無法獲得有效的護理。土著居民的酒精使用障礙發生率高於其他人群，而黑人更有可能被診斷為精神分裂症，被貼上敵對標籤，並被施用比白人更高劑量的抗精神病藥物。跨性別青少年比順性別青少年有更高的自殺率。精神健康領域的不公平現象不勝列舉。
更令人不安的是，對於這些不公平現象為何首先存在，傳統的解釋更讓人不安。在醫學院、培訓和持續的臨床實踐中，人們強調生物決定論，這種錯誤的信念認為，不同種族和族裔的人在生物學和基因上是不同的；以及文化決定論，這種錯誤的信念認為，健康結果的差異是人們不同文化背景和生活選擇的結果。我們（以及我們在醫學和其他健康專業的同事）被教導要責怪受壓迫的患者，因為他們的不良結果暗示了他們（在生物學或文化上）不如占主導地位的白人、異性戀男性文化，而且這些不良結果是受壓迫和少數族裔群體無法遵守主流階級和文化標準造成的。
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這種論調至今依然存在，一些頂尖學者甚至在2020年7月還在宣揚這種觀點。作為最常受壓迫群體——以及美國“賤民”階層的成員，我們面臨著一個殘酷的困境。為了揭示導致健康和精神健康領域不公平結果的原因，我們要麼必須接受我們自己是生物學和基因上劣等的群體——要麼得出不同的結論，即我們開始理解美國的精神衛生系統按設計運作，並且在這個過程中讓所有人失望。
當我們著手審查證據來支援我們的假設時，一個個資料點圍繞著一個明確的主題匯聚：美國社會，尤其是其邊緣化成員的精神健康，正遭受著有意為之、本可避免、不公平的資源、機會和基本保障分配的摧殘。理解這個國家不良精神健康結果和精神健康不公平現象的最有價值的框架是社會不公。
我們也親身體驗了社會不公對精神健康的直接影響。在墨西哥聖米格爾-德阿連德（這座城市的部分名稱是為了紀念墨西哥獨立戰爭中的一位傑出人物）的一次工作休養期間，我們在休息時參加了一個由一位友好的二十出頭的拉丁裔男性帶領的墨西哥玉米卷和龍舌蘭導覽遊。儘管這座城市以其名字命名，但這位年輕人預設從殖民者的角度講述這座城市的故事，而不是從受壓迫的土著人民或取得勝利的革命者的角度。
受到我們此行目的和當天工作的啟發，我們要求導遊給我們講述地標的真實故事。也許我們最終讓他感到厭煩了，因為令我們驚訝的是，他不僅向我們介紹了聖米格爾-德阿連德的歷史不公正現象，還介紹了他在我們的祖國美國親身經歷的當代不公正故事。
我們的這位和藹可親的導遊出生在墨西哥，很小的時候就被父母帶到了美國。美國是他的家，他和同學們一起學習，和鄰居們一起踢足球，和家人一起創造童年回憶——直到他在一次例行交通攔截後因缺乏公民身份證明而被拘留。他不確定自己是否符合《外籍兒童發展、救濟和教育法案》（DREAM Act）的資格，而且沒有錢聘請移民律師，他和他的親人從未探討過他的資格。他被送往拘留所，最終被驅逐出境。儘管他在墨西哥有一些遠親，但失去他唯一知道的家園的悲痛，加上他被監禁的創傷，滋生了絕望。
結果是：使用冰毒進行自我藥物治療——很快就發展成了物質使用障礙。他的康復過程雖然艱難，但也讓他意識到，對被驅逐出境的恐懼對他和他的家人的思想、情感和行為——本質上是他們的精神健康——產生了多麼巨大的影響。他與我們分享了當他與家人和朋友住在美國時，無情的恐懼是如何成為一種生活方式：害怕被警察攔下，害怕被拘留和驅逐出境——這種持續的焦慮程度將符合《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-5）中關於廣泛性焦慮障礙的所有標準。
儘管我們兩人都在美國擔任精神科醫生多年，但我們從未被教導要考慮，也從未見過這些生活在陰影中、過著渺小、不易察覺的生活、不斷恐懼被發現的患者。他的故事的衝擊使我們重新燃起了為這些永遠不會成為患者的許多人發聲的渴望，他們受到美國不公正和不公平政策的壓迫和邊緣化，這些政策影響了他們的精神健康，並增加了他們發展為物質使用障礙的可能性，以此作為應對難以承受的壓力負擔的唯一有效工具。
六個月後，我們發現自己沉浸在美國一生中最戲劇性的不公正表現中。新冠肺炎疫情沿著長期存在的、代際相傳的健康、就業和社會經濟種族不平等的斷層線奪走了生命——殺死像我們這樣的人，以及像我們的兄弟姐妹、父母和祖父母這樣的人，其比率是白人的3.6倍。
在疫情爆發幾個月後，在紀念為保衛國家及其自由而犧牲的人們的國定假日里，喬治·弗洛伊德死於一名警察跪壓在他的脖子上。儘管他既不是第一個也不是最後一個在警方羈押期間在影片中嚥下最後一口氣的手無寸鐵的黑人，但喬治·弗洛伊德的最後時刻被播放給一個因新冠肺炎疫情而放慢節奏的國家，也許，也讓人們更加敏銳地意識到社會不公正對生死的影響。
在經歷了極其艱難的2020年後，證據是令人信服且壓倒性的。精神衛生系統按設計運作。作為精神衛生專業人士，我們未能履行我們最基本的職責，然而，許多精神科醫生和其他精神衛生專業人士仍然對社會不公在不良精神健康和物質使用障礙結果中的作用表現出令人不安的意識不足。
在美國精神病學協會（APA）成員最近進行的一項民意調查中，當被問及“制度性種族主義在APA作為一個組織中反映出來的最主要的三種方式是什麼”時，第二常見的回答是“沒有”，這意味著相當多的精神科醫生“看不到”APA中的制度性種族主義。而這些精神科醫生卻在護理那些受壓迫和邊緣化的患者，他們是結構性種族主義的受害者，而結構性種族主義是他們的一種生活方式。此外，整個醫學界最近也表明，許多醫生在理解結構性種族主義對美國健康結果的作用方面還有很長的路要走。
與社會不公相關的專業疏忽是不可接受的。社會不公現象太普遍了。它的影響太大了。我們聲稱要服務的那些人的生命——以及他們的心靈——都受到壓迫和不公正的共同影響，這些壓迫和不公正創造了驅動健康社會決定因素的潛在背景。到目前為止，我們還沒有以理解社會不公如何設定這種背景的方式運作。為了開始取得進展，精神衛生系統必須轉型，以消除種族主義、性別歧視、壓迫和歧視的潛在結構性力量，並且必須支援促進精神衛生服務獲取和護理公平與公正的政策和實踐。這需要致力於做出強調公平而非利潤的決策的領導者，並以當地社群和受壓迫和邊緣化社群成員的專業知識為指導。我們沒有時間可以浪費了。最近發生的事件必須促使我們採取行動。正如作家和活動家安吉拉·戴維斯曾經說過的那樣，“我不再接受我無法改變的事情，我正在改變我無法接受的事情。”
作者是《社會（不）公正與精神健康》一書的聯合編輯。
這是一篇觀點和分析文章。