阿片類藥物危機在黑人中加劇，原因是不平等地獲得治療

在某種程度上，托馬斯·古奇在與非法藥物作鬥爭中度過了 30 多年。這位 52 歲的田納西州納什維爾本地人出生於極端貧困家庭。他於 1988 年首次入獄，並在接下來的 15 年裡因吸毒和販毒而多次入獄。“直到 2003 年，”古奇說。“那是我第一次接受治療，也是最後一次吸毒。”從那時起，在 19 年的大部分時間裡，古奇一直試圖幫助其他人康復，或者只是讓他們活下去。他在納什維爾受災最嚴重的社群分發清潔針頭和注射毒品裝置——這減少了傷害、感染和過量死亡。2014 年，他創立了“我父親的家”，這是一個為與藥物濫用障礙作鬥爭的父親們提供的過渡性康復機構。

但儘管古奇有長期經驗，但最近的阿片類藥物危機給黑人社群帶來了毀滅性的打擊，這讓他感到震驚。“在阿片類藥物成癮方面，我從未見過像現在這樣的死亡，”他說。“已經有太多的葬禮了，這簡直毫無道理。我個人認識至少 50 到 60 人在過去 10 年裡死於過量用藥。” 這個驚人的死亡人數包括古奇最近在 2020 年分居的妻子和 2019 年的前伴侶。

自 1990 年代以來，美國已有 100 萬人死於阿片類藥物過量。但在過去十年中，阿片類藥物危機的面孔——和種族——發生了變化。最初的受害者是白人和中產階級，現在變成了與長期成癮作鬥爭且資源匱乏的黑人和棕色人種。在殘酷的 10 年裡，阿片類藥物和興奮劑導致的死亡人數在非裔美國人中增加了 575%。2019 年，黑人的總體藥物過量死亡率首次超過白人：分別為每 10 萬人 36.8 人和 31.6 人。隨著芬太尼（一種合成阿片類藥物，其效力是嗎啡的 50 到 100 倍）的加入，55 歲以上的黑人男性，他們靠海洛因成癮存活了幾十年，現在的死亡率是同年齡組其他種族人群的四倍多。

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這種劇烈變化的原因歸結為種族不平等。研究表明，黑人比白人更難進入治療計劃，而且黑人不太可能獲得治療藥物濫用的黃金標準藥物。“如果你是黑人並且患有阿片類藥物使用障礙，你接受治療的時間可能比白人晚五年，”美國國立衛生研究院國家藥物濫用研究所所長諾拉·D·沃爾科夫說。“治療在預防過量死亡方面非常有用，因此你實際上可以康復。五年時間可能會決定生死。” 有藥物濫用問題的黑人害怕被捲入懲罰性的刑事司法系統，並且不太可能擁有足夠好的保險來讓他們自己尋求幫助。而新冠疫情擾亂了許多康復和減少危害服務，特別是對於有色人種而言。

古奇還將醫療保健系統中的直接種族歧視歸咎於此。“當我們打電話給不同的地方試圖讓人接受治療時，他們問的問題是‘他們使用什麼藥物？’”他惱怒地回憶道。“如果你說‘快克’，突然之間他們就沒有床位了。如果你說阿片類藥物和海洛因，他們會找到床位，因為那是他們想要的人群。有幾次我告訴病人，他們獲得幫助的唯一方法是喝醉，然後把自己送到範德比爾特醫院，因為範德比爾特醫院會留他們五天，這會讓他們接受治療。”

古奇是試圖改善成癮療法獲取途徑並改變整體功能失調動態的人之一。其他團體正在監獄圍牆內引入更有效的成癮治療方法，從而降低獲釋後累犯的可能性。一項擬議的聯邦法律將使貧困人口更容易獲得常用成癮藥物美沙酮治療，並減少汙名化。沃爾科夫正在利用她在 NIH 的平臺來強調基於研究的壓倒性證據，以更好地理解和治療成癮。

獲得治療

這個國家歷史上不願將成癮視為醫療保健問題，而是將其視為刑事司法問題，導致醫療保健系統中，任何種族中接受藥物濫用障礙治療的人都太少——僅佔 10%。汙名化和無力負擔或獲得護理等多種因素使有色人種的數字更加慘淡。根據聯邦政府的資料，即使在非致命的過量用藥之後，黑人患者被轉診或獲得治療的可能性也只有非西班牙裔白人患者的一半。

人們越來越認識到，刑事定罪和監禁對遏制非法藥物使用或改善公共健康或安全幾乎沒有作用，這導致了減少危害的政策，例如“好撒瑪利亞人法”——為低級別藥物違法行為提供有限豁免並增迦納洛酮（一種可以逆轉過量用藥的藥物）的可用性的法規。但在這些措施的應用和有效性方面，種族差異已經顯現。 RTI International 的一項研究發現，黑人和拉丁裔靜脈注射吸毒者獲得這種藥物的機會不均等。

在北卡羅來納州達勒姆市 NC 減 harm 危害聯盟擔任專案經理的洛夫廷·威爾遜在該領域工作了十多年，他說，不平等問題導致對系統的不信任，從而形成惡性迴圈，需要幫助的人不會去可以提供幫助的機構。 接受治療的人們有充分的理由擔心，與社會服務系統打交道可能會導致他們失去工作、住房甚至孩子的監護權。“這是吸毒者負面經歷的另一個例子。它們肯定不會平等地降臨到每個人身上，而且人們體驗它們的方式也各不相同。對於黑人吸毒者來說，尋求醫療保健的經歷與白人截然不同，”威爾遜說。

辛辛那提大學心理學家凱瑟琳·伯勒夫和沃爾科夫一樣指出，當黑人患者接受治療時，他們接受治療的時間往往比白人晚，並且不太可能完成治療。 她說，除了不信任之外，不太理想的結果還來自臨床醫生偏見和治療提供者種族和民族多樣性不足等因素。

聯邦資源，例如支援當地阿片類藥物使用障礙診所和專案的撥款，也傾向於白人人群。 根據藥物濫用和精神健康服務管理局 2021 年的資料，接受撥款資助治療的客戶中，77% 是白人，12.9% 是黑人，2.8% 是美洲原住民。在某些州，這種差距甚至更加明顯。 例如，在 2019 年，北卡羅來納州宣佈，在其 5400 萬美元的聯邦撥款資助的服務物件中，白人佔 88%，而黑人佔 7.5%。 美洲原住民的服務物件不到 1%。

藥物不平等

研究表明，醫療保健提供者對使用藥物輔助治療 (MAT) 存在偏見，MAT 將 FDA 批准的藥物與諮詢和行為療法相結合。藥物濫用專家認為這是解決阿片類藥物使用問題的最佳方法。 然而，《美國醫學會雜誌網路開放》發表的一項研究發現，在接受調查的 368 個美國住院戒毒專案中，約有 40% 不提供 MAT，21% 積極勸阻人們使用 MAT。 許多成癮治療專案都是以信仰為基礎的，並將成癮視為道德問題，這導致了這樣一種結論，即依靠藥物來戒斷或保持清醒只是將一種形式的成癮換成另一種形式。 許多缺乏成癮醫學培訓的全科醫生都有這種誤解。

FDA 批准的三種藥物是丁丙諾啡、美沙酮和納曲酮。丁丙諾啡和美沙酮是合成阿片類藥物，可阻斷大腦阿片受體，並減少渴望和戒斷症狀。納曲酮是一種戒毒後每月注射一次的藥物，可阻斷阿片類藥物的作用。 美國極少有保險提供商涵蓋所有這三種藥物，根據疾病控制與預防中心的資料，黑人獲得全系列藥物的機會要少得多。

研究表明，經濟狀況和種族會影響誰接受哪種藥物。 例如，丁丙諾啡在以白人為主的縣更廣泛地使用，而美沙酮診所通常位於貧困的有色人種社群。

要使用美沙酮，患者必須每天去診所接受藥物，並在執業醫師的監督下服用。 這種要求使得做一些構建正常生活的事情變得困難，例如上學以及獲得和維持工作。 此外，還有站在公共佇列中的汙名，每個路過的人都知道這是成癮治療的佇列。“這種治療模式是在 [尼克松政府時期] 制定出來的，其基礎是種族主義和對成癮者的汙名化觀點，沒有考慮到隱私或尊嚴，也沒有像對待健康問題一樣對待成癮，”布蘭代斯大學阿片政策研究合作中心醫療主任安德魯·科洛德尼說。 美沙酮被歸類為附表 II 管制物質，這加劇了汙名，附表 II 管制物質被定義為具有高度濫用潛力的物質，可能導致嚴重的心理或身體依賴。 這種分類將該藥物推向準犯罪化狀態，並將診所推向少數族裔社群。

然而，丁丙諾啡的情況則完全不同。 當白人社群的阿片類藥物使用問題增加時，國會採取行動建立不那麼汙名化的治療選擇。 2000 年《藥物成癮治療法案》（“DATA 2000”）解除了長達 86 年的禁令，該禁令阻止使用丁丙諾啡等麻醉藥物治療阿片類藥物成癮，丁丙諾啡如今以 Subutex 和 Suboxone 的品牌名稱銷售。 大多數獲得聯邦特別許可處方該藥物的醫生只接受商業醫療保險和現金，因此該藥物通常提供給更富裕的人群，在美國，這意味著白人。 根據 2015 年之前的全國資料研究，約 95% 的丁丙諾啡患者是白人，34% 擁有私人保險。

約翰·伍德耶爾是特洛伊的成癮治療專家，特洛伊是北卡羅來納州中南部的一個農村小鎮，那裡阿片類藥物危機對黑人和美洲原住民人口造成了越來越沉重的打擊。 從 2019 年到 2020 年，總體過量死亡率增加了 40%，但這兩個群體的死亡率分別上升了 66% 和 93%。 然而，伍德耶爾是黑人，他在一個黑人佔 31% 的小鎮執業，他說他的病人 90% 是白人。 人們透過口口相傳或朋友介紹來到診所。 伍德耶爾說，只要他的病人主要是白人，新病人也將主要是白人。

這種種族模式的一個例外是埃德溫·查普曼在華盛頓特區東北部社群的診所，該社群是該地區以黑人為主且最貧困的社群之一。 查普曼是一位醫生，他經常給患有阿片類藥物使用問題的患者開丁丙諾啡，而且他們中的絕大多數是黑人。 他說，為了處方這種藥物，像他這樣的醫生必須克服某些障礙。 “許多州的保險公司對城市環境中的患者施加了更多限制，例如要求事先批准成癮治療，”他說。 此外，“要將劑量提高到 16 或 24 毫克以上，你可能必須獲得事先批准。 劑量標準是基於白人人口和對藥丸上癮的人群。 我們倖存的黑人人口通常需要更高劑量的丁丙諾啡。”

查普曼說，很少有私人執業醫生願意治療這些患者。 “他們真的不習慣讓這些患者出現在他們的辦公室裡，或者他們真的沒有準備好處理伴隨這一人群而來的經濟和精神健康問題，”他解釋道；這些障礙包括雙相情感障礙和精神分裂症等。

威爾遜說，人們有自己的偏見，讓他們遠離丁丙諾啡等藥物。 許多人認為這只是將一種藥物換成另一種藥物。 “他們想，‘如果我要採取這一步，為什麼不直接去戒毒所，完全不服用任何藥物呢？’”他說。“人們對 [這些] 藥物是阿片類藥物使用障礙唯一循證治療方法這一事實存在很大的文化誤解。 短期戒毒對於大多數人來說不是最合適的干預措施。”

古奇同意偏見是真實存在的。 他在梅哈里醫學院（一所歷史悠久的黑人機構）的一個團體運營的專案中協助康復小組。 然而，“我還沒有見過一個黑人，”古奇說。“有些人認為這是一個騙局。 由於不信任感太強，他們很難相信這是合法的。 這只是黑人的文化。 許多人是虔誠的，認為 [服用這種藥物] 是錯誤的。”

“這些 [誤解] 是我們從一開始就被誤導的遺留問題，”查普曼說。 “白人在教育他們的社群方面做得非常出色，讓他們認識到這是一個醫療問題，一種疾病。 在非裔美國人社群，藥物成癮一直被視為並將繼續被視為道德問題，而監禁才是治療方法。”

變革的希望

在 2021 年 11 月出版的《神經精神藥理學》雜誌上，沃爾科夫認為，現在早就應該採取一種新的藥物成癮方法，以解決受影響最嚴重人群中的這些誤解以及提供者之間的偏見。 “幾十年來，我們一直都知道成癮是一種醫療狀況——一種可治療的腦部疾病——而不是性格缺陷或社會越軌行為，”她寫道。

沃爾科夫認為，治療改革應該從監獄和刑事司法系統開始。 儘管在使用非法藥物的人群中沒有種族差異，但在 2016 年，黑人因毒品犯罪而被捕的比率仍然是白人的五倍。 被監禁的毒品罪犯的種族比例失調並不反映毒品違法率較高，而只是反映了少數族裔的逮捕率較高。 目前，海洛因（更多黑人使用）的逮捕人數超過了轉移處方阿片類藥物（更多白人使用）的逮捕人數，即使後者更為普遍。

這些不平等的逮捕和監禁加劇了藥物治療和生存率方面的種族不平等。 據估計，美國教養機構中三分之二的人患有可診斷的藥物濫用障礙，約 95% 的人在獲釋後會復發。 在獲釋後的兩週內，過量用藥的風險增加了 100 多倍，死亡的機率增加了 12 倍。

矛盾的是，這使得監獄和監獄——種族差異最明顯和最公開的機構——成為帶來有效變革潛力最大的地方。 沃爾科夫指出，最近的 NIH 研究 證明，在監禁期間開始藥物濫用障礙治療可以降低緩刑違規和再監禁的風險，並提高康復的機會。 但根據皮尤資料分析，只有十三分之一的患有藥物濫用問題的囚犯接受了治療。

一些地方專案已經開始著手解決其中一些問題。 在匹茲堡，阿勒格尼健康網路的 RIvER（重新思考監禁和賦能康復）診所於 2021 年 5 月開業。其目標是降低有成癮史的人的累犯率，方法是在他們從監獄獲釋後立即為他們提供護理，無論他們是否有能力支付費用。 自開業以來，該診所的護理人員已經與數百人進行了接觸。

紐約市最近成為美國第一個批准過量用藥預防中心的城市，患有藥物濫用障礙的人可以在醫療監督下吸毒。 兩個站點，一個在東哈萊姆區，另一個在華盛頓高地，於 2021 年 12 月開放。 它們已接待超過 10,000 人次訪問，並透過管理藥物納洛酮預防了近 200 起過量用藥事件。

還有其他變革跡象。 加利福尼亞州簽署了一項法律，要求該州的每家治療提供商都提供一份“客戶權利法案”，以告知患者推薦治療的所有方面，包括完全不治療、治療風險和預期結果。 聯邦當局在大流行期間放寬了美沙酮監管。 與每天親自就診不同，更多患者被允許使用遠端醫療諮詢並在家服用劑量。 馬薩諸塞州參議員埃德·馬基和肯塔基州參議員蘭德·保羅提出了一項法案，該法案將使這種改變永久化。 在全國各地的其他專案和倡議中，這些跡象表明，藥物治療政策可能正朝著更加公平、循證的方向發展。

*編者注（2023 年 1 月 25 日）：此句在釋出後經過編輯，以更正埃德溫·查普曼的名字。