去年二月，64名健康的肯亞成年人入住沿海城鎮基利菲的一所大學宿舍。在進行了一系列醫學測試後，他們逐一進入一個房間，醫生在那裡給他們注射了活的瘧疾寄生蟲。如果不進行治療，這種感染可能會使他們生病甚至死亡，因為瘧疾每年奪走數十萬人的生命。
但是，志願者——其中包括附近的臨時工、自給自足的農民和年輕母親——被承諾一旦感染就會接受治療。在接下來的幾周裡，他們在科學家的密切注視下一起睡覺、吃飯和社交，定期提供血液樣本並接受體檢。有些人幾周內就病倒了，經過治療後清除了寄生蟲，然後被送回家。那些沒有生病的人也在三週後作為預防措施接受了治療，然後也被送回家。
作為補償，每位志願者獲得了300至480美元的報酬，約合每天20美元，這個費率基於肯亞臨時工的最低工資標準和肯亞醫學研究所（KEMRI）設定的過夜住宿津貼。
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像這樣的人體感染研究，也稱為人體挑戰研究，即科學家讓人接觸傳染病以研究該疾病或測試新藥，長期以來一直在富裕國家進行，這些國家可以仔細追蹤結果並輕鬆監測患者。但是，現在人們正在推動在肯亞、馬裡和泰國等發展中國家實地進行這些研究，以便更接近受苦的人群和真實世界的情況。
隨著他們擴大人體感染研究的範圍，研究人員正在面臨一系列新的倫理問題，這些問題涉及對通常生活在教育機會有限的貧困社群的參與者來說，可接受的風險水平和補償。上個月，兩個主要的醫學研究資助機構——威康信託基金會和比爾及梅琳達·蓋茨基金會——釋出了旨在保護此類研究參與者的指南。
威康信託基金會疫苗專案負責人查理·韋勒說：“我們正在考慮我們作為資助者的責任。”“畢竟，你正在用病原體感染一個健康的人。”
該指南指出，“重要的是要認識到參與者、社群、科學家和資助者在參與人體感染研究時承擔的潛在風險，並採取適當措施儘量減少和減輕這些風險。”但是，它補充說，“同樣重要的是要理解這些研究可能帶來的潛在好處，並確保這些好處得到最大化和公平分配，尤其是在疾病流行社群中。”
然而，新的指南是否足以保護貧困人口的利益，對於他們來說，參與此類研究的經濟回報的承諾可能構成不當的影響，這仍然是一個懸而未決的問題。“在發展中國家的背景下，支付可能是一個非常重要的問題，因為志願者很可能社會經濟地位低下，”北卡羅來納州達勒姆國家環境健康研究所的生物倫理學家大衛·雷斯尼克說，“因此，在發達國家不會被視為過多的支付，在發展中國家可能就過多了。”
表面上看，自願感染研究似乎與醫學的第一原則相矛盾：不造成傷害。然而，這些研究有著漫長而複雜的歷史，有時會導致有價值的醫學突破。
1796年，愛德華·詹納憑直覺將牛痘水皰中的液體擦到一位8歲健康兒童詹姆斯·菲普斯的皮膚上，他認為這會保護他免受天花的侵害。它確實做到了，這一發現催生了疫苗，挽救了數百萬人的生命。但也有陰暗的一面：納粹在二戰期間給集中營的囚犯注射黃疸，美國陸軍醫生在20世紀初用鼠疫感染菲律賓囚犯。
詹納的工作——更不用說強加給囚犯的研究——在今天是不允許的。《紐倫堡法典》是二戰後制定的，要求人類研究的參與必須是自願的，並且要完全瞭解研究的目的和風險。這一原則，即知情同意，是現代醫學研究的基石，需要對所有研究進行遵守，包括那些感染志願者的研究。《紐倫堡法典》還規定，研究的風險必須與預期帶來的人道主義利益成比例。
由於它們具有爭議性，人體感染研究面臨著提供醫學研究倫理監督機構的額外審查。例如，這些研究只能在有可靠治療方法的疾病上進行；像艾滋病毒這樣的慢性疾病是禁止的。如果風險較低的研究可以產生相同的結果，則不得使用它們。
儘管如此，在過去的幾十年裡，此類研究的數量和範圍有所增加。在國際註冊機構clinicaltrials.gov上進行的最近一次統計顯示，至少有155項已完成、正在進行和即將進行的研究涉及自願感染疾病，包括鉤蟲病、傷寒、霍亂、血吸蟲病、肺結核和登革熱。但是，只有12項在發展中國家進行，儘管這些疾病在那裡構成了最大的威脅。
安大略省麥克馬斯特大學專門研究倫理學和創新的哲學家克勞迪婭·埃默森說：“目前，在低收入和中等收入國家進行的研究不多，但那才是真正有價值的地方。”她也是新的資助者指南的制定者之一。
威康信託基金會的韋勒說，在疾病流行地區進行人體感染研究的科學理由很明確。那裡的人們對感染和治療的反應通常與富裕國家的人們不同。例如，許多肯亞人已經對瘧疾具有某種形式的自然抵抗力。他們可能還患有其他合併症，如艾滋病毒或營養不良，這些都會影響他們的身體對感染的反應。因此，比如說，在美國開發的針對營養良好的白人志願者的藥物，在實際需要它們的人群中可能效果較差。
長期以來，科學家們對在貧困和文化程度較低的國家進行研究感到不安，這可能會使參與者更容易受到剝削。但是，發展中國家對醫學研究的投資增加有助於減輕這些擔憂。在威康信託基金會資助研究長達三十年的肯亞，科學家們認為他們已經與周圍的社群建立了足夠的信任。
“現在沒有理由不在這裡做了，”運營基利菲研究的KEMRI-威康信託研究專案的英國免疫學家菲利普·貝瓊說。
研究人員希望弄清楚為什麼一些肯亞人能夠控制瘧疾寄生蟲——部分或全部——而另一些人不能。貝瓊說，這些見解可能有助於開發有希望的新疫苗，同時證明人體感染研究可以在偏遠的低收入地區安全可靠地進行。
啟動這項研究需要仔細的規劃。其方案必須經過精心設計，以維護知情同意的原則。科學家們與倫理學家和社群聯絡員合作，首先接觸社群酋長和頭人，徵求他們的許可。然後，科學家們在每個招募地點舉行了barazas，即資訊會議，解釋研究的方法和目標。之後，參與者進行了進一步的同意程式，其中包括另外兩次資訊會議。
試驗負責人之一梅麗莎·卡普魯說，當志願者給予同意時，“他們已經聽說了三到四次關於這項研究的資訊”。然而，早期研究人員開始擔心志願者過剩，因為招募往往是發展中國家臨床研究的障礙，即使它們不涉及故意的感染。由於擔心這種過於熱情的反應，該團隊招募了社會科學家來調查第二批志願者的動機——在2月份研究中登記的64人中的36人。
他們發現，主要的激勵因素是經濟方面的。一位32歲的婦女說，她打算用這筆錢讓她的兒子進入中學。一位年輕的婦女說，儘管她在市場上賣衣服每天可能掙更多的錢，但她的生意是不確定的。“如果我能待上那24天，”或者研究允許的最長登記時間，“我將比去市場掙更多的錢，”她說。
廣泛的體檢對一些志願者也很有吸引力，他們也希望幫助科學家進行他們的工作。
肯亞生物倫理學家、評估參與情況的社會科學家之一多卡斯·卡穆亞對這些發現感到驚訝。她說，補償水平已經過仔細校準，以補償志願者長時間離開工作和家庭的時間。“我想，當我們對他們要求這麼多時，這太少了，”她說。
但是，設定適當的支付水平仍然是對貧困國家進行研究的最棘手的倫理挑戰之一。去年在烏干達恩德培舉行的關於在該國建立血吸蟲病（一種由淡水螺攜帶的寄生蟲病）人體感染場所的研討會指出，“在烏干達，幾乎任何支付都可能是一種誘惑。”
麥克馬斯特大學的艾默生表示，另一方面，完全不給志願者報酬也是有問題的。“絕大多數人都不希望在經歷了一些事情後卻沒有得到任何回報，”她說。她希望新的指導方針能鼓勵資助者更加公開他們在進行志願者感染研究方面的經驗——包括如何最好地判斷補償率。“並不是說這些知識不存在——我們只是沒有做好分享，”她說。
這種知識沒有被廣泛分享的一個原因可能是因為潛在的麻煩標題。當卡穆亞和她的同事今年早些時候發表了關於參與基利菲試驗動機的研究時，一家肯亞報紙刊登了一篇標題為“想賺錢？自願接受一劑瘧疾寄生蟲”的文章。一些人在推特上詢問如何報名，而另一些人則指責科學家們的行為不道德。
這個故事激怒了卡穆亞，她覺得這迎合了一個老套的說法：“他們構建故事的方式傾向於多年來一直存在的故事情節”，即在非洲進行的研究是由西方人以剝削的方式進行的。她補充說，如果文章提到該專案的大部分科學家實際上是非洲人，她懷疑就不會有那麼多擔憂：“他們沒有花時間去了解研究人員是誰。”
事實上，卡穆亞認為，由於發展中國家需要新的有效藥物，在這些國家進行這些研究可能具有更大的倫理合理性。然而，她警告說，為了證明這些風險是合理的，好處必須是相當直接的。她說，30年後的潛在疫苗可能還不夠。“如果你不能保證會有快速的收益，你可能不得不重新考慮挑戰性研究是否是可行的方法。”
