去年三月，當新型冠狀病毒席捲波士頓時，託尼·舒埃裡感到擔憂。他不僅擔心 COVID 感染的迅速增加，還擔心癌症篩查的迅速關閉。
在波士頓和全美國，結腸鏡檢查室空無一人，因為患者拒絕前來，害怕踏入任何醫院或診所。篩查中心的日程表，曾經排滿了乳房 X 光檢查預約，現在急劇空了下來。醫院走廊變得安靜；篩查中心的工作人員被遣送回家。醫院管理者努力尋找足夠的個人防護裝置來處理緊急手術，而擇期手術則被擱置一邊。隨著 COVID 病例在全國範圍內令人恐懼地激增，癌症檢測似乎成了最不重要的事情。
舒埃裡是丹娜-法伯癌症研究所蘭克泌尿生殖腫瘤中心的主任，他看到疫情早期幾個月的新諮詢人數急劇下降。這位資深腫瘤學家擔心，旨在早期發現癌症的篩查的缺失，將導致大量漏診病例。他擔心腫瘤會播散、紮根、生長和轉移，而沒有被發現。他預見到未來會有大量患者患有晚期癌症，以至於他無法治癒他們。
出於這些擔憂以及瞭解問題到底有多嚴重的渴望，舒埃裡和他的同事轉向了資料。他們發表在 2021 年 1 月的《JAMA Oncology》（美國醫學會雜誌-腫瘤學）上的研究表明，在他的醫療系統——馬薩諸塞州總布里格姆醫院，2020 年 3 月至 6 月的篩查急劇下降。通常在三個月的時間裡，那裡有超過 60,000 名患者接受癌症篩查；他說，在疫情的頭三個月，前來接受檢查的人數不到 16,000 人。在早期，美國國家癌症研究所的官員估計，未來十年，僅乳腺癌和結腸癌，疫情就將導致 10,000 例額外的癌症死亡。
當 COVID 襲擊時，某些癌症的篩查率下降了 90%，使得疫情後癌症死亡人數激增似乎已成定局。隨著疫情的持續，一些癌症中心開始報告晚期癌症診斷的令人擔憂的增加。但隨著時間的推移和篩查的恢復，前景變得不那麼可怕了。COVID 可能會被證明是一項評估癌症篩查重要性的大型實驗，結果正開始逐漸顯現。但由於該疾病及其流行病學都非常複雜，這些結果可能需要數年甚至數十年才能變得清晰。
錯過的篩查
明尼蘇達州參議員艾米·克洛布查爾是一位因疫情期間篩查發現早期乳腺癌的患者。在推遲手術後，她在 2021 年 2 月進行了常規乳房 X 光檢查。隨著手術和放療的完成以及良好的預後，克洛布查爾正在敦促其他人不要推遲篩查。“我希望我的經歷能提醒大家常規健康檢查、體檢和跟進的價值，”她在最近的部落格文章中寫道。
癌症每年在美國奪去約 60 萬人的生命。諸如宮頸抹片檢查、乳房 X 光檢查、結腸鏡檢查、肺部掃描和前列腺特異性抗原測試等篩查測試顯然可以挽救生命：儘管各種癌症型別的比率有所不同，但當疾病在早期階段被發現時，五年生存率始終更高。然而，隨著疫情在美國和世界各地蔓延，這些常規篩查的比率急劇下降。對於結腸鏡檢查來說尤其如此，這是最具侵入性的篩查，並且是許多人在疫情之前就避免的檢查。舒埃裡的醫療系統通常在任何三個月的時間裡進行超過 9,000 次結腸鏡檢查；去年三月、四月和五月，總共只有 1,700 多次。全國各地都出現了類似的下降，在某些情況下，疫情頭幾個月錯過了高達 95% 的結腸鏡檢查。
篩查率與疫情浪潮同步，在 2020 年夏季反彈，然後在隨後的激增期間下降。那些從未重新安排篩查的人可能落後了兩年。“在高峰之間，我們沒有看到充分的恢復，”美國癌症協會執行長凱倫·E·克努森說。“我們在讓人們重新回到醫院方面取得了進展，但仍有大量人口篩查不足。我們尚不知道這會產生什麼影響，但這絕對是一個問題。”
來源：Jen Christiansen；資料來源：“COVID-19 疫情期間安全網醫院乳腺癌篩查趨勢”，Hana I. Velazquez 等人，《JAMA Network Open》雜誌；2021 年 8 月 6 日（資料）
克努森說，一個主要問題是，錯過篩查的人並不總是被標記為需要隨訪。而且，由於前列腺癌的某些檢查是如何編碼的，因此使用醫療記錄更難追蹤這些檢查。事實上，她說，由於患者接受篩查的地點多種多樣，並且沒有國家基礎設施來即時跟蹤他們，“幾乎不可能”確定有多少人逾期未篩查。“我們不知道誰沒有回來，”克努森說。
根據《JAMA Oncology》（美國醫學會雜誌-腫瘤學）雜誌 4 月份發表的一項研究，2020 年 3 月至 5 月期間，近 1000 萬人錯過了乳腺癌、結腸癌和前列腺癌的篩查，但沒有人知道其中有多少檢查仍未安排。克努森說，錯過篩查的人很可能是以前沒有接受過篩查的人，因為他們要麼在疫情期間剛符合資格，要麼已經猶豫不決。“我們可以推斷，COVID 只會增強這種猶豫，”克努森說。
追蹤失聯患者
勸說逾期未篩查的患者前往診所是蕾切爾·伊薩卡主要關注的問題之一。伊薩卡是弗雷德·哈欽森癌症研究中心和華盛頓大學的胃腸病學家和助理教授，她說醫療系統追蹤這些失聯患者至關重要。她 6 月份發表的一項研究發現，2020 年 3 月至 5 月期間，數百例結腸鏡檢查被取消，其中一半以上的人尚未返回。在返回的人中，超過 5% 的人患有新發癌症。她說，這意味著大約 5% 的未返回者也可能患有癌症，但他們不會知道。類似的場景很可能在全國各地的醫療系統中上演；去年一項調查胃腸病學實踐的研究發現，三分之二的醫療機構尚未制定跟蹤錯過預約的計劃，儘管有些醫療機構現在已經開始認真開展這項工作。
伊薩卡正在努力聯絡並引導她那些更加膽怯的患者前來就診。一種強有力的工具是結腸癌的居家檢測。一種低成本的糞便免疫化學測試 (FIT) 可以檢測糞便中的血液或腫瘤 DNA，並能檢出 70% 的結腸癌病例 [參見“結腸癌難題”]。但 FIT 陽性結果需要進行後續結腸鏡檢查，而伊薩卡說，安排結腸鏡檢查仍然具有挑戰性。
遠端醫療已被證明是說服逾期未篩查患者就診的一種出人意料的有效方式。《JAMA Oncology》（美國醫學會雜誌-腫瘤學）雜誌去年春天發表的一項研究調查了乳腺癌、結腸癌和前列腺癌篩查的急劇下降，發現遠端醫療患者更可能前來接受檢查。美國癌症協會的克努森說，擔心面對面篩查的患者可以使用遠端醫療預約與他們的初級保健醫生討論根據個人和家族風險因素制定計劃。“篩查就是知識。就是力量，”她說。
舒埃裡也是哈佛醫學院的醫學教授，他說，儘管腫瘤學中的許多溝通，尤其是壞訊息的告知，最好是當面進行，但疫情表明遠端醫療可以在癌症護理中發揮重要作用，並且應該繼續保留。“它幫助了很多，”他說。“我們可以與患者保持聯絡，甚至可能比以前更好。”
疫情強加給篩查的挑戰促使美國癌症協會建立工具包，用清晰簡潔的語言解釋當前的篩查指南。它還在傳播患者必須更容易獲得篩查的資訊。一種方法是將篩查從醫院轉移到診所，並在可能的情況下甚至轉移到流動診所。另一種方法是在非工作時間開放預約。“你可以在週六或晚上進行篩查嗎？”克努森問道。“事實證明，這些時間段對於乳房 X 光檢查來說非常受歡迎。”
不確定的死亡率模型
毫無疑問，疫情帶來的混亂將導致更多的癌症死亡。但確定死亡人數一直很困難：許多癌症生長緩慢，其發展可能很複雜，治療決策等因素在結果中起著重要作用。為了評估錯過篩查可能如何影響癌症死亡率，美國國家癌症研究所求助於奧古贊·阿拉戈茲，他是威斯康星大學麥迪遜分校工業與系統工程學教授，他的研究涉及癌症流行病學和傳染病建模。
“這個問題真的很有趣，因為它是我工作的兩個領域的結合，”阿拉戈茲說。他的第一個估計，在美國國家癌症研究所主任諾曼·E·沙普利斯 6 月份在《科學》雜誌上發表的一篇廣為流傳的社論中公佈，顯示錯過篩查可能導致未來十年僅乳腺癌就增加 5,000 例死亡。另一個研究小組調查了錯過的結腸癌篩查，預測又將增加 5,000 例死亡。
當阿拉戈茲在疫情早期做出他的乳腺癌估計時，他認為這些數字可能不能真正代表情況。因此，他努力改進這些數字，使用更好的資料和三個強大的癌症模型，這些模型納入了與乳腺癌相關的眾多因素——例如延遲篩查、治療效果和長期生存率——以及它們相互作用以隨時間推移影響死亡率的細微方式。“每個人都可以告訴你立即會發生什麼，但很難說五年或十年後會發生什麼，”阿拉戈茲說。“如果吸菸人數大幅增加，你不會立即看到更多肺癌。你會在 10 年或 15 年後看到這種情況。”
在更詳細的分析以及看到篩查從他所謂的 2020 年 3 月和 4 月的“恐慌階段”反彈之後，阿拉戈茲現在表示，早期的死亡率數字過高了。在去年 4 月發表在《美國國家癌症研究所雜誌》上的修訂估計中，阿拉戈茲和他的同事們認為，疫情可能導致未來十年增加 2,500 例乳腺癌死亡，只有他們最初預測的一半。“整個估計過於悲觀，”他說。“任何一個人的死亡都是令人悲傷的，但如果說有什麼一線希望，那就是情況沒有我們擔心的那麼糟糕。”
舒埃裡說，死亡率可能得到控制的一個原因是，腫瘤學家們進行了積極的分診工作，以篩查和治療最需要護理的患者。他的醫院系統報告的漏診癌症診斷病例少於他的預期，他認為這是因為即使在疫情最危險的高峰期，癌症高危人群和有明顯症狀的人也最有可能接受篩查。“篩查從未 100% 停止，”舒埃裡說。“哪些患者繼續接受篩查？他們是最高、最高風險的人群。”
一些腫瘤學家表示，這種“風險分層”——優先為風險最高或有明顯症狀的人群進行篩查、診斷和治療——應該在疫情結束後繼續實施，以便能夠為最需要的人群快速提供治療。
COVID 的長期陰影
瞭解疫情對癌症死亡率的影響是一項複雜的任務，因為延遲篩查並不是唯一涉及的因素。疫情長期封鎖期間常見的飲酒量增加和體育活動減少等行為也會增加癌症風險。但推遲檢查可能是一個主要的危險。2020 年 11 月，布魯克林的退休編劇文森特·瓦倫蒂注意到他的聲音嘶啞了。他將此歸因於他在選舉之夜的所有尖叫。但這種情況持續了數週，他的女朋友鼓勵他去檢查一下。71 歲的瓦倫蒂拒絕了。在接種疫苗之前，他不會靠近醫院或醫生。“你走過醫院，看到外面停著所有這些太平間卡車，”他說。“我知道有些不對勁，但我不會靠近醫院。”今年 2 月，一旦他接種了兩劑疫苗，他就預約了一位耳鼻喉科醫生。“她給我做了內窺鏡檢查，然後跳了回去，”他說。
他的喉部有一個腫瘤，3 期，幾乎已經到達淋巴結。這對瓦倫蒂和他的醫生來說都是一個震驚。他不被認為是喉癌高危人群，因為他不酗酒或吸菸。經過七週的化療和放療，瓦倫蒂說，腫瘤已經消失得無影無蹤，最近一次 PET 掃描證實癌症沒有轉移。瓦倫蒂被告知，如果他立即就診，他的癌症很可能在 2 期，甚至 1 期就被發現了。
來源：Jen Christiansen；資料來源：“COVID-19 疫情前後美國患者新確診癌症的變化”，Harvey W. Kaufman 等人，《JAMA Network Open》雜誌；2021 年 8 月 31 日（資料）
8 月份發表在《JAMA Network Open》雜誌上的研究表明，瓦倫蒂絕非個例。該研究報告稱，在 2020 年的第一波疫情期間，八種癌症型別的診斷數量下降了近 30%，在夏季和初秋略有反彈，然後在疫情冬季激增期間下降了 20%。作者寫道，如此持續的低數字表明，許多病例將繼續未被診斷出來。
一些專案已經報告癌症檢出率有所上升。肺癌是美國癌症死亡的主要原因，尤其令人擔憂，因為它可能非常具有侵襲性。辛辛那提大學的肺癌篩查專案關閉了三個月。當篩查恢復時，患者仍然稀少，爽約現象頻繁。但辛辛那提大學醫學中心胸外科醫生和外科助理教授羅伯特·範哈倫分析了疫情對癌症篩查的影響，他說，在那些前來就診的人中，“我們注意到我們看到的疑似肺結節比平時多得多”。“即使肺癌大小的微小變化也可能對總體生存率很重要，”他說。“這就是我們擔心任何延誤或停止的原因。”
疫情是否已經更廣泛地導致了更可怕的癌症預後，這仍然是一個懸而未決的問題。舒埃裡尚未執行資料，尚不確定他的診所是否面臨更多晚期癌症診斷。到目前為止，情況讓他感到擔憂，但比他最初擔心的要好一些。
這主要是因為篩查確實反彈了。如果疫情被證明是對錯過癌症篩查的代價進行的一次自然實驗，那麼值得慶幸的是，這場實驗比預期結束得更早。“許多癌症的檢測，例如乳房 X 光檢查，已基本恢復正常，”舒埃裡說，他曾與人合著了多項追蹤疫情對癌症篩查影響的研究。“為什麼它恢復正常了？僅僅是因為醫院和我們所有人採取了措施，使之儘可能安全。”
加劇的健康差距
但及時的篩查並沒有為所有人恢復。那些關注資料的人看到了返回就診人群和未返回就診人群之間令人不安的差距，這些差距可能會加深癌症護理和死亡率方面的種族和族裔差異。舒埃裡說，在他的醫療系統中，即使在其他群體篩查反彈之後，從 2020 年 6 月到 12 月，重新安排乳房 X 光檢查的黑人和西班牙裔患者也較少。範哈倫在他的辛辛那提診所也看到了類似的情況：肺癌死亡風險最高的人群，包括當前吸菸者和黑人，爽約篩查的次數更多。“這令人擔憂，”舒埃裡說。“疫情可能加劇了已經存在的與癌症篩查相關的種族差異。”
黑人死於結腸癌的可能性已經比其他群體高出 40%。伊薩卡擔心這些數字現在可能會變得更糟。“在疫情之前，非洲裔美國人、西班牙裔和美洲原住民的篩查率不高。由於 COVID，我擔心這些同樣受到疫情重創的人群不會前來接受篩查，”她說。“我擔心在未來 5 到 10 年內，我們將看到這些群體中的患者出現晚期疾病和更高的死亡率。”
由於結腸癌通常生長緩慢，因此現在預防這些死亡還為時不晚。“我們需要非常積極主動，”伊薩卡說。“我們仍然有機會扭轉局面。”
凱西·布里安特是弗雷德·哈欽森癌症研究中心社群外展和參與辦公室的助理主任，她也是致力於做到這一點的人之一。癌症篩查外展是疫情的最大受害者之一，特別是在種族、族裔和低收入群體中，這些群體歷來獲得篩查測試的機會較少，並且與白人和高收入患者相比，他們不太可能及時進行癌症篩查。
布里安特不得不封存了她過去常送到華盛頓州部落地區和農業工人聚會場所的巨型充氣式步入式結腸模型。她不得不取消所有與高危老年人的面對面會議，而這些老年人不太可能看到她團隊的 YouTube 和 Twitter 訊息。她說，最困難的是，她不得不取消兩年的健康博覽會，這些博覽會在疫情前提供資訊、癌症篩查、免費健康檢查和結腸鏡檢查預約。
布里安特與之合作的社群既是最不可能接受癌症篩查的社群，也是受 COVID 影響最嚴重的社群：少數族裔、一線工人以及那些失業、經濟拮据和正在應對 SARS-CoV-2 感染的人。她很快了解到，癌症篩查並不是這些社群中許多人的優先事項。除了對 COVID 的恐懼外，還有其他原因：沒有時間、沒有兒童保育、缺乏醫療保險或無力承擔共付額。此外，他們的常規診所往往因 COVID 患者而不堪重負，無法提供健康檢查或篩查。
人們有更緊迫的需求，例如尋找前往疫苗接種預約地點的交通工具，以及在感染 COVID 時尋求幫助的人。布里安特的團隊從為癌症篩查提供資助轉向以其他方式提供幫助。“是的，我們的議程是癌症篩查，但我們不得不把它放在一邊，傾聽社群的聲音，”她說。“他們考慮的是生存。他們說現在癌症篩查並不重要。”
伊薩卡的研究證實了布里安特所看到的情況。她在一家安全網醫院進行的一項研究發現，患者在進行結腸鏡檢查時已經面臨多重障礙，包括缺乏交通工具、專家之間缺乏協調以安排檢查以及進行檢查所需的腸道準備困難。她說，疫情增加了更多障礙，例如要求人們在甚至可以走進門之前進行陰性 COVID 檢測。
透過響應更緊迫的需求，布里安特的團隊希望加強與他們合作的社群之間的聯絡並增加信任，這將有助於他們在未來傳播癌症篩查資訊。果然，隨著限制的放寬，她開始接到社群衛生領導人的電話，他們希望將充氣結腸模型送過去。高度傳染性的 Delta 變異毒株讓這些計劃擱置——畢竟結腸是一個封閉空間——因此他們求助於影片版本，直到布里安特可以再次將她的結腸模型釋放到世界。
我們是否可能過度篩查？
疫情實驗可能開始解決的癌症難題的另一部分是一個特別有爭議的問題。隨著癌症篩查計劃的不斷發展，越來越多的醫生開始爭辯說，至少對於某些人來說，過度篩查可能弊大於利。
這些研究人員認為，許多患者，尤其是高齡患者，接受的篩查往往超過了他們的需要。而這些檢查可能弊大於利。賓夕法尼亞州立大學家庭和社群醫學系助理教授詹妮弗·莫斯說，“癌症篩查的最大風險之一是過度診斷惰性腫瘤，這些腫瘤永遠不會引起症狀”，她的研究表明，45% 到 75% 的老年人接受了他們不需要的篩查。她發現，對於結腸癌、宮頸癌和乳腺癌，很大一部分患者在超出建議年齡限制後仍在接受篩查。在所有三種癌症中，城市居民的過度篩查比農村地區居民更為常見。
不必要的篩查不僅會導致假陽性，還會帶來其他問題，包括不必要的手術以切除可能不會造成危害的癌症以及副作用，例如結腸鏡檢查期間的穿孔。現在，它們又增加了暴露於 SARS-CoV-2 的威脅。“許多老年患者面臨的癌症篩查風險大於不篩查的風險，”莫斯說。“尤其是在 COVID 時期。”
莫斯希望明確表示，根據國家指南以及與醫生的對話，需要篩查的人應該接受篩查。她認為，由於錯過的篩查，疫情很可能會導致癌症死亡人數增加。但她也認為，過去一年半的時間將產生關於不重要的錯過篩查的重要資料，這些資料可以為未來的指南提供資訊。“疫情肯定會讓我們深入瞭解何時、多久以及為誰進行癌症篩查最有效，”她說。
就舒埃裡而言，他確信癌症篩查是一種非常強大的工具，可以儘早發現處於最早和最易治療階段的癌症。“你不想讓 1 期變成 4 期，”他說。“甚至 2 期也不行。”
如今，他的信念是出於個人原因。與許多在疫情期間推遲篩查的患者不同，舒埃裡沒有。由於疫情放緩，他手頭有額外的時間。因此，當他去年滿 45 歲時，他聽從了醫生的建議，安排了一次常規結腸鏡檢查。他認為這並不緊急——他沒有任何症狀或疾病家族史。但他的檢查發現了一個意想不到的癌前息肉。現在，他說，他不會錯過任何未來的篩查。