2012年，凱蒂·裡奇生下第三個孩子幾天後，她開始感到肋骨下方劇烈疼痛。 當她在產後檢查時提出這個問題時，她的醫生認為可能是裡奇的膽囊出了問題。 然而，超聲波檢查顯示她的肝臟上有一個美元鈔票大小的斑點。 她的醫生告訴她，這可能只是瘀傷。“你才33歲。 不要為此擔心，”她記得醫生是這麼說的。
裡奇沒有時間擔心。 她最大的孩子三歲，新生兒才八週大。“我們被這三個小孩搞得焦頭爛額，”她說。 但她確實進行了複查。 活組織檢查顯示是IV期結腸癌。 裡奇在週五接到了電話，整個週末都在哭。“我完全不敢相信，”她說。
這個診斷對她來說毫無道理。 她的家人中沒有人得過結腸癌。 裡奇是一位運動員，她跑步和打排球。 她在懷孕期間一直鍛鍊。 她確保飲食健康。 而且她還很年輕。 結腸癌甚至不在她的考慮範圍之內。
像裡奇這樣的故事越來越普遍。 即使老年人結直腸癌的發病率有所下降，但年輕人中的發病率卻開始攀升。 2010年，50歲以下的成年人佔結腸癌病例的5%，直腸癌病例的9%。 到2020年，這些比例分別增長到11%和15%。
這種上升的根本原因仍然是個謎，對於該領域的從業人員來說，這個謎團變得越來越令人沮喪。 專家現在建議普通大眾從45歲而不是50歲開始篩查，這是一個權宜之計，他們希望這將識別出許多病例。 但這絕不是一個完美的解決方案。 新的指南不會涵蓋45歲以下人群中不斷增加的病例——像裡奇這樣的人。 有些人擔心，大量新符合條件的成年人可能會使系統不堪重負，並將資源從原本就較少接受篩查的服務欠缺的老年人群體轉移到更年輕、更健康的人群身上。 如果研究人員能夠找出誰的風險最大，他們就可以針對這些個體進行篩查。 然而，現實情況是，導致更多年輕人面臨風險的各種因素已被證明難以確定。
發病率上升
癌症篩查旨在在某人出現症狀之前識別出疾病。 其原理很簡單：癌症在早期診斷時更容易治療。 特別是結直腸癌篩查可以預防癌症的發生。 在結腸鏡檢查期間，醫生使用一根柔性鏡檢查結腸，該鏡子允許他們進行活組織檢查並切除癌前息肉。 這些篩查已導致結直腸癌發病率和死亡率的總體下降——以至於該疾病的下降通常被譽為抗擊癌症戰爭中的進步。
但這種進步掩蓋了一個令人不安的趨勢。 2008年，麗貝卡·西格爾深陷資料之中，深入研究美國癌症協會一份名為“癌症事實與資料”的最新報告的更新。 西格爾是美國癌症協會的癌症流行病學家，她之前已經執行過這些數字。 當時，建議對於沒有明顯風險因素的成年人，篩查應從50歲開始。 她想知道，如果有人以稍微不同的方式分解這些數字，而是檢視50歲以下人群的發病率，會發生什麼？
令她驚訝的是，分析顯示結直腸癌的發病率正在上升。 1992年至2005年間，20至49歲人群的總體發病率在男性中每年增加1.5%，在女性中每年增加1.6%。 （上升主要是由直腸癌推動的，直腸癌在男性中每年上升3.5%，在女性中每年上升2.9%。） 當她按種族分解這些數字時，這些數字更加鮮明：每年，白人男性中的發病率增加了2.0%，白人女性中的發病率增加了2.2%。 西班牙裔女性的發病率沒有統計學上的顯著變化，但她發現西班牙裔男性的發病率每年增加了2.7%。 與老年人相比，這些年輕人的絕對風險很小，但西格爾發現這種趨勢令人擔憂。
50歲以上年齡組的疾病下降使結直腸癌的發病率看起來總體上正在下降。 但是，西格爾說，“在年輕年齡組中發生的事情實際上被掩蓋了。”
西格爾於2009年發表了她的研究結果。“它引起了一些關注，”她說，但反響褒貶不一。 當時的共識是篩查應從50歲開始。 有些人沒有將西格爾的研究結果視為令人擔憂，而是認為這種增加可能是個好訊息，並將其歸因於更多年輕人接受篩查。
西格爾不相信這種說法。 她指出，如果增加是更多篩查的結果，那麼醫生會發現更多早期癌症，並且會看到這個年輕群體死亡率的下降。 相反，隨著她在接下來的八年中收集更多資料，她發現更多晚期診斷和死亡率每年上升約1%。
2017年，隨著發病率上升的證據堆積如山，美國癌症協會的指南制定小組開始重新評估其結直腸癌篩查指南，調整模型以納入年輕成年人發病率的增加。 當它將年齡降至45歲時，益處超過了危害。 美國癌症協會在次年相應地更新了其建議。
紐約大學格羅斯曼醫學院的胃腸病學家阿斯瑪·肖卡特說，這一舉動“引起了相當大的轟動”。 當時，批評人士認為，結直腸癌影響的年輕人太少，不足以證明這種改變的合理性。 即使在今天，70多歲的人被診斷出患有結腸癌的風險約為五百分之一，而30歲出頭的人的風險約為一萬七千五百分之一。 同樣的批評者說，沒有足夠的資料來支援這種建議的轉變。
尚未解決的難題
今天，早期發病結直腸癌的增加是真實存在的，這一點已很明確。 在20至49歲年齡組中，發病率從1992年的約萬分之一下降到2015年的約九千三百分之一。“這不僅僅是一個小波動，”加州大學洛杉磯分校的胃腸病學家福拉薩德·P·梅說。 有些群體受到的打擊比其他群體更大。 白人、美洲原住民和阿拉斯加原住民的上升趨勢最為陡峭。
幾十年來，黑人在所有年齡組中的結直腸癌發病率都較高。“我們仍然在黑人個體中看到年輕發病的結直腸癌，”梅說，“但他們已經有很高的發病率了。” 這些群體的死亡率也最高。 但她說，在50歲以下的成年人中，是白人男性推動了這種增長。 25年前，20至49歲的黑人結直腸癌發病率比同一年齡組的白人高40%。 截至2016年，這兩個群體相同：七千分之一。
究竟是什麼因素促成了這種上升仍然未知，但這些因素顯然隨著每一代人都在增加。 在美國，20世紀50年代出生的人結直腸癌發病率最低，此後發病率開始上升。 今天41歲的人患結直腸癌的風險比1991年41歲的人高47%——在這30年中，發病率從每10萬人中的10.6人增加到15.6人。 換句話說，風險隨著每一個後續世代而增加，並隨著這些個體年齡的增長而轉移，這被稱為出生佇列效應。 其他富裕國家也正在經歷類似的增長。 西格爾和她的同事查看了全球的發病率，發現最近十年可用資料的趨勢與其他八個國家的情況相似，50歲以下人群的發病率增加，50歲及以上人群的發病率穩定或下降。 只有三個國家年輕成年人的發病率下降：奧地利、義大利和立陶宛。 其中兩個國家，奧地利和義大利，在40多歲時為普通風險成年人啟動結直腸癌篩查，而這正是推動這些發病率下降的群體。
圖片來源：Jen Christiansen； 資料來源：“1974-2013年美國結直腸癌發病模式”，作者：Rebecca L. Siegel 等人，刊登於《美國國家癌症研究所雜誌》，第109卷； 2017年8月（資料）
研究人員正在仔細審查通常的嫌疑因素——肥胖、久坐不動的生活方式、吸菸、酗酒、富含紅肉和加工食品的飲食。 一項研究表明，糖尿病可能起一定作用。 另一項研究發現與含糖飲料有關。 但對於裡奇和許多其他人來說，這些解釋並不適用。 去年43歲死於結腸癌的演員查德維克·博斯曼“並不肥胖。 他並不久坐不動，”波士頓達納-法伯癌症研究所年輕發病結直腸癌中心主任金米·吳說。“這反映了我們在我們中心看到的許多年輕患者的情況。”
一些研究人員推測，人乳頭瘤病毒 (HPV)（大多數肛門癌的原因）可能解釋了年輕人結直腸癌發病率上升的部分原因。 這意味著預防其他 HPV 引起的癌症的疫苗可能具有保護作用。 但迄今為止，大多數研究都未能最終建立聯絡，並且需要更多研究來證實或排除這種聯絡。
由於癌症中的出生佇列效應表明生命早期、童年或青年時期的暴露可能至關重要，因此有些人開始密切關注微生物組的變化。“我們知道飲食和生活方式在很大程度上塑造了我們的微生物組。 它們也在很大程度上塑造了我們的免疫系統，我們需要免疫系統來抵抗癌症的發展。 因此我們假設這是微生物組、飲食、生活方式和你的免疫系統之間複雜的相互作用，”吳說。
幾項病例對照研究表明，抗生素的使用可能是部分原因。 這些藥物可能對腸道微生物組產生深遠的影響，可能會以促進癌變的方式對其進行調整。 廣譜抗生素的處方量從1980年到1992年幾乎增加了兩倍。 在2021年歐洲腫瘤內科學會世界胃腸癌大會上發表的一項研究發現，抗生素的使用與早期和晚期結腸癌的風險增加有關。
一些人正在探索的另一種潛在解釋是妊娠影響。 德克薩斯大學休斯頓健康科學中心的流行病學家凱特琳·墨菲和她的同事一直在研究產前暴露對結直腸癌風險的影響。 在一個由約14,500名母親及其子女組成的佇列中，母親肥胖增加了孩子未來患結直腸癌的風險。 懷孕期間體重增加過多也增加了孩子的風險。
墨菲說，這可能只是難題的一部分，但肯定不是唯一的一部分。“當我剛開始在這個領域工作時，我有點確信存在某種確鑿的證據，”她說。“我越深入研究，就越意識到事實並非如此。” 弄清楚各個部分是如何組合在一起的，以及誰的風險最大，對於最大限度地發揮篩查作用至關重要。
篩查辯論
人們越來越普遍地認為，從45歲開始進行結腸癌篩查的益處可能超過潛在的危害。 美國胃腸病學院、國家綜合癌症網路以及現在的美國預防服務工作組都認可了新的降低篩查年齡。 美國多學科結直腸癌工作組正在更新其指南，也為普通風險成年人採用了較低的年齡。 （有家族史的人建議更早開始篩查。）
吳說，將年齡降至45歲“確實有道理”。 她說，由於一半的早期發病結直腸癌病例發生在40多歲的患者身上，“我們將在早期發現更多癌症”。 至少有一項研究暗示這可能是真的，並且40多歲人群的結直腸癌發病率可能比任何人想象的都要高。 2020年發表在《美國醫學會雜誌》網路公開上的一篇論文報告稱，與49歲相比，50歲時病例數量出現異常跳躍。“這不是因為49歲和50歲的人在生物學上有什麼不同，”科羅拉多大學安舒茨醫學中心的胃腸病學家斯瓦蒂·G·帕特爾說，她沒有參與這項研究。 相反，這是因為當人們開始接受篩查時，他們可能已經患了多年的癌症被檢測出來了。
新的篩查指南應有助於醫生髮現其中一些癌症。 大多數50歲以下的成年人從未接受過結直腸癌篩查，並且可能不願尋求醫療幫助。 一項研究發現，對於50歲以上的患者，從首次症狀出現到治療需要一個月的時間。 但對於50歲以下的患者，中位延遲時間為217天。 因為他們不在篩查組中，也沒有將症狀解釋為潛在的問題，所以他們等待尋求護理，或者如果他們諮詢醫生，他們的醫生有時會將他們的症狀歸因於其他疾病，如痔瘡或瘻管。
一些研究人員認為，將年齡降至45歲為時過早。 肖卡特說，如果你看一下建模的結果，“風險-收益比非常非常薄弱。” 篩查計劃成本高昂，結腸鏡檢查並非沒有風險。 鏡子可能導致出血，甚至穿孔腸道，這種情況大約每2,500次手術中發生一次。 此外，結腸鏡檢查幾乎總是需要鎮靜，這可能會帶來自身的併發症。 糞便檢測可能會產生假陽性——高達13%的比例——這會引起焦慮並導致不必要的手術。
增加篩查不僅對個體構成危害，而且對整個系統構成危害。 將篩查年齡降低五年意味著有2100萬人新符合篩查條件。 許多診所在2020年春季和秋季COVID病例激增後，已經積壓了大量的篩查。 即使在可以進行手術的地方，有些人也因擔心暴露於病毒而選擇推遲。
現在，胃腸病學家必須找到一種方法來同時容納COVID積壓病例和40多歲的人。 如果所有這些新招募的人員立即安排結腸鏡檢查，他們可能會使系統不堪重負，並導致可能更迫切需要的老年患者等待時間更長。 而且，在50歲以上的人群中，篩查依從性已經低於應有的水平。 根據墨菲2018年的研究，50歲出頭的白人和黑人成年人中約有50%的人按時進行了篩查，而同一年齡的西班牙裔和亞裔成年人中只有約35%和32%的人按時進行了篩查。 而且，正如肖卡特指出的那樣，40多歲最健康、最富有的成年人——跑馬拉松和吃羽衣甘藍的高管——可能是最先來接受篩查的人。
可能有一種方法可以取得平衡。 居家糞便檢測也可以檢測結直腸癌，西格爾認為應該更廣泛地採用。 Kaiser Permanente Northern California 使用的一種系統向未按時進行篩查的患者郵寄年度糞便免疫化學測試——簡稱FITs。 這些測試檢測糞便中的血液，這可能是癌症或癌前息肉的跡象。 只有結果呈陽性的人才需要跟進，通常是進行結腸鏡檢查。 自Kaiser於2006年啟動該計劃以來，其系統中符合條件的成年人接受篩查的比例已從40%增加到80%以上。 相比之下，全國篩查率略低於69%。 更棒的是，Kaiser患者的結直腸癌病例減少了26%，與結直腸癌相關的死亡人數減少了52%。
退伍軍人健康管理局也採用了FITs。 當疫情來襲時，退伍軍人事務部醫院停止為患有結直腸癌平均風險的退伍軍人進行篩查性結腸鏡檢查，而是開始為他們提供居家糞便檢測。
西格爾希望更多的醫生能夠為他們的患者提供糞便檢測作為一種選擇。“你不必進行結腸鏡檢查。 你可以進行一種侵入性較小的檢查，”她說。“結直腸癌死亡率的降低在這兩種檢查中是相當的。”
一種較新的檢測 Cologuard 將 FIT 與指示癌症的 DNA 標記物結合在一起。 但是，儘管單次 Cologuard 檢測可以檢測出高達 92% 的癌症，而 FIT 的檢測率只有 74%，但它的成本要高得多，並且會產生更多的假陽性。 由於建議每三年進行一次而不是每年進行一次，因此隨著時間的推移，準確性的差異可能可以忽略不計。
這兩種檢測都無法幫助尚未符合篩查條件的成年人。“發病率上升最快的實際上是20多歲和30多歲的人，”吳說。 20至29歲人群的結腸癌發病率每年增加2%，而40至49歲人群的發病率每年增加1.3%。 在同一人群中，直腸癌的發病率每年分別上升3.2%和2.3%。 這就是為什麼我們必須找出為什麼發病率在上升。 她說，如果研究人員能夠確定風險最高的人群，“我們可以針對他們進行早期篩查，而不是降低年齡。”
裡奇不知道自己為什麼這麼年輕就得了結腸癌，並且儘量不去糾結於此。 在她被診斷出患有結腸癌後的那個週末痛哭之後，“我再也沒有回頭看，”她說。 她將精力投入到眼前的戰鬥中。 經過八輪化療，失去了30%的結腸和70%的肝臟後，裡奇已經無癌超過八年了。 2015年，她和她的丈夫又生了一個孩子，一個名叫霍普的女孩。 癌症復發的機率很小，但裡奇仍然植入了一個泵，如果癌症復發，她的醫生可以用它將化療藥物直接輸送到她的肝臟。“這基本上是一份保險計劃，”她說。