現代心臟外科手術堪稱奇蹟。 想到可以透過導管替換衰竭的主動脈瓣，甚至無需切開胸腔，就能體會到 21 世紀醫學的奇蹟之一。 但正如最近兩項具有里程碑意義的研究表明，我們可能對心臟手術過於熱衷了。 在治療一些常見的心臟疾病時，藥物治療通常就能奏效。
這就是備受期待的 ISCHEMIA 試驗的教訓，該試驗結果在去年 11 月的美國心臟協會會議上公佈。 該研究涉及 5,179 名患有中度至重度缺血（由冠狀動脈狹窄引起的心臟血流不足）的患者。 所有 ISCHEMIA（醫療和介入方法比較健康有效性的國際研究）的參與者都接受了針對其需求最佳化的藥物治療：他汀類藥物，有時還包括額外的降膽固醇藥物； 阿司匹林或其他血液稀釋劑； 以及在有幫助的情況下降低血壓和心率的藥物。 受試者接受了關於飲食、運動和放鬆技巧的教育。 但一半的參與者被隨機選擇接受支架（一種支撐開放狹窄血管的裝置）治療，或者如果無法進行支架手術，則接受搭橋手術。
雖然這兩種手術都常規用於治療血管阻塞，但研究人員發現，在三年多的時間裡，它們在降低心臟病發作率、心力衰竭或胸痛住院率或心臟死亡率方面，與單獨的藥物治療相比，沒有任何優勢。 過去的研究得出了類似的結論，但這項試驗規模更大，設計更完善，涉及患有更嚴重心血管疾病的患者——正是這些患者被認為可以從介入治療中獲益。 不過，藥物治療效果如此之好是有道理的：“當您出現冠狀動脈狹窄時，它不僅僅是您看到的位置；它遍佈整個動脈，”NYU Langone Health 臨床科學高階副院長、研究主席 Judith Hochman 解釋說。 “藥物治療可以解決所有問題，而支架手術只能解決區域性問題。”
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手術優於藥物的地方在於減輕胸痛或心絞痛。 五分之一每天或每週胸痛的患者在接受藥物治療後一年內不再心絞痛，但採用介入治療策略後，這一比例升至二分之一。 這一發現表明，容易患心絞痛的人可能想要選擇手術。 重要的是要注意，支架和搭橋手術仍然是治療心臟病發作或不穩定型心絞痛患者以及左冠狀動脈主幹狹窄患者的重要療法——所有這些都是未納入本次試驗的較高風險人群。
另一項比較心臟藥物與更具侵入性的治療方法的研究也產生了類似的結果。 CABANA 試驗於去年三月發表，研究了兩種治療心房顫動的方法——心房顫動是指快速、不規則的心跳，在美國，約有 2% 的 65 歲以下成年人和 9% 的老年人患有心房顫動。 該研究中的 2,204 名患者被隨機分配接受僅藥物治療或導管消融治療，導管消融術是一種使用熱或冷來隔離或破壞引起異常節律的心臟組織的手術。 在這項研究中，兩組在死亡率或致殘性中風、嚴重出血或心臟驟停的發生率方面也沒有差異。 同樣，在症狀方面存在差異：消融患者復發房顫的機率較低，並且生活質量更好。 梅奧診所的心臟病專家 Douglas Packer 說，透過某些衡量標準，對於 65 歲以下的患者、少數族裔和心力衰竭患者，消融術也優於藥物治療，他是該試驗的負責人。
這些研究應該有助於將更多的決策權交到患者手中。 人們可以花時間權衡他們的選擇，而不是在死亡的威脅下匆忙前往“導管室”進行手術。 “我認為這兩項研究在某種意義上是雙胞胎，”布萊根婦女醫院心血管醫學專家 Stephen Wiviott 說，他沒有參與這兩項試驗。 “它們在很大程度上賦予了患者權力。”
這些研究的影響將令人著迷。 美國每年至少進行 50 萬例心臟支架手術，其中許多是緊急情況。 Hochman 說，如果醫生只是停止對症狀最輕的患者（即沒有心絞痛的患者）進行選擇性手術，美國每年可以減少約 22,800 例手術，節省約 5.7 億美元。 對於幾乎沒有房顫症狀的人來說，消融術也可能會減少，但 Packer 說，對於許多患者來說，生活質量的論據很有說服力：“CABANA 不能支援人們會因為消融術而活得更久的觀點。 它支援他們會活得更好的觀點。”