十六年前，一個體弱多病的 11 歲男孩成為席捲南非的艾滋病疫情的人性象徵。在德班國際艾滋病會議上，身材矮小的恩科西·約翰遜在數千人面前發言，懇求南非政府開始向感染艾滋病毒的孕婦提供藥物疊氮胸苷（AZT），以防止她們將病毒傳播給嬰兒。“不要害怕我們——我們都是一樣的，”他告訴淚流滿面的聽眾。約翰遜本人自出生就感染了艾滋病毒，為緊張的一週增添了感人的一幕，這一週充斥著科學家、活動家和否認艾滋病存在的人之間的衝突。南非總統塔博·姆貝基在會議開幕時發表講話，未能承認艾滋病毒是艾滋病的病因，引發了國際社會的譴責。
德班的那一週是全球艾滋病應對措施的一個分水嶺。作為在發展中國家舉行的首次國際艾滋病會議，這次會議將焦點對準了非洲的疫情，那裡的疾病蔓延比任何其他地方都嚴重。在發達國家，抗逆轉錄病毒藥物（ARV）為艾滋病毒感染者帶來了希望，但在貧困國家，艾滋病對於任何無力承擔天文數字的藥物費用的人來說仍然是死刑：每人每年約 10,000 美元。僅在會議舉行的一週內，估計有 2,500 名南非人死於艾滋病，其中四分之一是兒童。約翰遜在發表演講後不到一年就去世了。
下週，國際艾滋病會議將重返德班，但前景已發生根本性變化。政府中否認艾滋病存在的人已經安靜下來，國際資金也大量湧入。如今，該國約 700 萬艾滋病毒感染者中有一半正在服用抗逆轉錄病毒藥物，這是世界上最大的此類專案。擴大藥物的獲取途徑是南非平均出生時預期壽命從 2004 年的 53.4 歲躍升至 2015 年的 62.5 歲的主要原因（見'南非的艾滋病毒'）。母嬰傳播已從 2000 年代初期的 30% 高峰降至僅 1.5%。“這是一個奇蹟般的成就，向世界展示了可以做些什麼，”加利福尼亞大學聖地亞哥分校全球健康科學副院長、本月會議的主講人之一的斯特凡妮·斯特拉斯迪說。
關於支援科學新聞
如果您喜歡這篇文章，請考慮訂閱我們屢獲殊榮的新聞報道，以支援我們 訂閱。透過購買訂閱，您正在幫助確保未來關於塑造我們當今世界的發現和想法的具有影響力的故事。
但仍然存在巨大的挑戰。南非仍然是世界上艾滋病疫情最嚴重的國家，而且新感染率仍然高得令人沮喪，尤其是在年輕女性中。在疫情的中心誇祖魯-納塔爾省，一些社群的 15 歲女孩一生中感染艾滋病毒的風險高達 80%。流行病學家難以完全瞭解這裡的情況，原因很簡單，感染者難以追蹤。大規模的抗逆轉錄病毒藥物計劃給捉襟見肘的公共衛生系統帶來了巨大的壓力，然而該國剛剛簽署了一項重大擴充套件計劃，可能會使服用這些藥物的人數增加一倍。
《自然》，2016 年 7 月 13 日，doi:10.1038/535214a。來源：聯合國艾滋病規劃署和南非統計局
對於醫生和醫學研究人員來說，抗逆轉錄病毒藥物時代提出了新的難題。他們才剛剛開始瞭解長期接觸這些藥物和艾滋病毒本身可能如何影響健康。一些人正在探索在接受治療數十年後達到中年或老年的人會發生什麼。另一些人則試圖弄清楚，即使沒有感染病毒，在子宮內接觸艾滋病毒和抗逆轉錄病毒藥物的兒童是否可能面臨健康問題。
這些結果可能對世界其他地區至關重要，在那裡，抗逆轉錄病毒藥物可能很快就會以前所未有的規模推出。全球艾滋病戰略機構聯合國艾滋病規劃署設定了一個名為 90-90-90 的目標：到 2020 年，90% 的艾滋病毒感染者應該知道自己的狀況；90% 的確診者應該服用抗逆轉錄病毒藥物；90% 的抗逆轉錄病毒藥物服用者體內的病毒水平應該無法檢測到。南非一直是一個試驗場，以瞭解抗逆轉錄病毒藥物計劃是否可以在發展中國家推廣，並瞭解當人們服用這些藥物後會發生什麼。“南非在戰勝艾滋病方面的成功是全球終結艾滋病努力的關鍵，”位於德班的南非艾滋病研究專案中心主任薩利姆·阿卜杜勒·卡里姆說。
艾滋病毒感染後的生活
如今，南非艾滋病毒感染的代表是一位名叫滕比薩·姆博博的年輕女性。一幅 15 米高的她的壁畫迎接駕車者駛離 N2 高速公路進入開普敦的卡耶利沙鎮；上面寫著“艾滋病毒之外還有生活”的標語。姆博博對此瞭如指掌，她是數百萬每天服用抗逆轉錄病毒藥物以控制病毒的南非人之一。“如果正確服藥，你可以活 50 多年，”她說。姆博博自願出現在壁畫上，這幅壁畫是由當地藝術家在去年世界艾滋病日繪製的，並得到了無國界醫生組織（MSF，也稱為無國界醫生）的支援。
“我是在 2008 年被診斷出來的。我從 2014 年開始服用抗逆轉錄病毒藥物，”這位 26 歲的女孩說，她的名字在她母語科薩語中意為“承諾”。如今，她體內的病毒受到很好的抑制，以至於在血液測試中都檢測不到，降低了她傳播病毒的可能性。當人們從壁畫或她出演的電視廣告中認出她時，她很開心，該廣告旨在鼓勵人們瞭解自己的艾滋病毒狀況。“他們激勵我，他們說我必須堅持下去。”她五歲的兒子沒有感染，這要歸功於姆博博在懷孕和分娩期間服用的藥物。她希望有一天他會成為一名飛行員或一名律師。
南非普及抗逆轉錄病毒藥物的道路坎坷不平。它的第一個社群治療計劃於 2001 年在卡耶利沙啟動，但由於姆貝基和其他主要政治家信奉否認艾滋病毒存在的觀點，該計劃——以及早期的許多其他計劃——被貼上了“可行性研究”的標籤。一些國際醫學界人士懷疑抗逆轉錄病毒藥物是否能在非洲有效實施。2001 年，美國國際開發署署長安德魯·納齊奧斯因表示治療在那裡行不通而聲名狼藉，因為非洲的許多人“一生中從未見過時鐘或手錶”，因此無法按時服藥。
他錯了。早期的研究表明，非洲人群的依從性和治療結果實際上優於美國。2004 年，當南非開始透過公共衛生系統免費提供抗逆轉錄病毒藥物時，只有不到 50,000 名公民接受了治療。到 2007 年，這一數字超過了 380,000 人，如今已超過 300 萬人。
但是，這些計劃在南非的結局與在歐洲和北美的高資源環境中有所不同。“在歐洲，當抗逆轉錄病毒藥物出現時，醫院病房裡擠滿了重病患者，”無國界醫生組織在南非的醫療協調員吉爾·範·庫特森說。“當我們在卡耶利沙啟動我們的艾滋病毒專案時，候診室裡擠滿了坐在輪椅上的病人。現在這種情況少了很多，但人們仍然帶著重病前來。”他說，儘管進行了宣傳活動和免費藥物，許多人仍然等待太久才進行檢測和治療。
跟蹤抗逆轉錄病毒藥物的推廣一直具有挑戰性。位於開普敦大學的南部非洲國際艾滋病評估流行病學資料庫的資料中心自 2006 年該倡議成立以來，一直在跟蹤治療的登記和保留情況。但該中心的高階研究員兼專案經理莫娜·科內爾表示，即使是這些簡單的資料也難以收集和解釋。有時，同一個人會出現在多個不同的記錄中——可能已經搬家，並開始去不同的診所就診。許多人被登記在冊，但“失訪”。長期以來，該中心的艾滋病毒診所資料顯示艾滋病死亡人數較低，失訪率較高。但是，當這些資料在 2000 年代後期與該國的死亡登記相結合時，發現 30% 以上的失訪者實際上已經死亡。
科內爾表示，隨著計劃推出唯一的患者識別符號，監測應該會變得更容易。她認為，更好的資料將有助於南非改進其艾滋病毒專案並協助未來的研究。許多科學家希望看到收集更詳細的臨床資料，以便他們能夠了解當大量人群長期服用抗逆轉錄病毒藥物時會發生什麼。關於這些藥物對健康的影響的研究很多，但其中大部分來自歐洲或北美，那裡的患者人數少得多，醫療資源也多得多。
複雜因素
耐藥性是一個迫在眉睫的問題。在富裕國家，對每個被診斷出感染艾滋病毒的人都會進行耐藥性測試，以確保他們接受的藥物有效。但在南非，只有少數可用的抗逆轉錄病毒藥物透過該國的衛生系統免費提供，而且耐藥性往往管理不善。“人們認為耐藥性不再是一個問題。但是，耐藥性將再次出現的地方就在這裡。你不能投放這麼多藥物而不會遇到它，”維洛學家兼威康信託基金資助的德班附近非洲人口健康中心主任迪南·皮萊說。
非洲中心擁有超過 15 年的縱向資料，這些資料來自誇祖魯-納塔爾省德班以北約 2 小時車程的農村地區烏姆卡尼亞庫德約 10 萬戶家庭的社群。當然，資料顯示耐藥性是一個日益嚴重的問題。2010 年至 2012 年間，新感染 HIV 病例中已具有耐藥性的比例上升了 7%，Pillay 懷疑這一比例還會進一步上升。“人們在藥物組合失效的情況下，沒有尋求幫助。這是一個很大的風險，”他說。
南非服用抗逆轉錄病毒藥物（ARV）的老齡人口是另一個研究重點。預計在未來 30 年內，50 歲以上的 HIV 感染者比例將增加三倍。一些研究發現，服用 ARV 的人患某些癌症的風險更高，長期服用這些藥物與高血壓、糖尿病和肥胖症的風險增加有關——儘管很難確定這是由藥物還是 HIV 本身引起的。為了找出答案，研究人員現在正在研究 ARV 對新陳代謝的可能影響。這些藥物的救生益處大於這些潛在風險，但公共衛生研究人員仍然急於瞭解龐大的 ARV 服用人群的未來會怎樣。
在歐洲和美國，感染 HIV 的老年人健康狀況往往比未感染病毒的人更差，這不足為奇。但當倫敦衛生與熱帶醫學院的社會科學家珍妮特·西利和她的同事仔細研究了烏干達和南非數百名 50 歲以上人士的資料時，他們發現了一個驚人的結果。他們發現，服用 ARV 的 HIV 感染者生活質量更高，並且比未感染 HIV 的同齡人更能進行日常活動。
“我的第一反應是‘這一定是錯的’，但其實這是合乎邏輯的，”她說。對 HIV 感染者的護理並不總是很好，但至少他們會定期看醫生。在南非，接受 HIV 治療的老年人比未感染 HIV 的對照組人群更有可能接受其他慢性病的治療。
研究人員還在探索那些出生時母親感染病毒但自身未感染的兒童會發生什麼情況。臨床醫生髮現，這些“未感染但暴露”的兒童往往健康狀況較差，例如出生體重和骨密度較低，而那些出生時母親未感染病毒的兒童則不會。但證據相互矛盾：今年早些時候發表的一項系統綜述5 發現一些研究表明，未感染但暴露的兒童死亡、住院和營養不良的風險增加，而另一些研究則沒有發現此類證據。
即使影響微乎其微，但南非約有 30% 的兒童屬於這一類別，這一事實也促使人們非常重視這個問題。開普敦泰格伯格兒童醫院傳染病科主任馬克·科頓根據他在診所觀察到的情況，確信這些兒童的狀況比其他兒童更差。挑戰在於找出原因。“有一種理論認為，感染 HIV 的女性可能病情更嚴重、更貧困，或者這些家庭中可能存在更多的結核病。但我們認為這可能不止於此，”他說。
開普敦大學的免疫學家克萊夫·格雷正在研究子宮內 HIV 和 ARV 暴露對發育中的胎兒以及未感染兒童的長期健康的可能影響。在加拿大健康研究所的資助下，他和一些同事正在奈及利亞和南非研究 500 對母嬰，包括感染病毒和未感染病毒的母親。這項研究尚未完成，但格雷和他的同事已經發現，感染 HIV 的母親所生的 HIV 陰性兒童在生命的第一年免疫力受損。
至於 HIV 或 ARV 是導致免疫力受損的原因，格雷說，這很難區分。他也不確定這是最重要的問題。“這些孩子生病了，無論是因為他們暴露於 HIV 還是藥物，還是兩者的結合，從公共衛生的角度來看都無關緊要。”最終，這項工作可能會指出處理孕婦 HIV 的替代方法。格雷說，這項研究也可能有助於解釋為什麼感染病毒的婦女經常出現早產——這是另一個混雜因素，因為已知會對兒童發育產生負面影響。
打破迴圈
但也許最緊迫的問題是，南非大規模推廣 ARV 將如何影響感染率。病毒載量受到抑制的人不太可能將病毒傳播給他人——這一事實促使世界衛生組織（WHO）去年建議所有 HIV 檢測呈陽性的人 立即開始服用 ARV，而不是等到他們的 CD4 計數（疾病進展的指標）低於某個水平。今年 5 月，南非衛生部長阿倫·莫特索阿萊迪宣佈，該國將從 9 月份開始採用這些指南，這一策略可能會使接受 ARV 的人數增加一倍。莫特索阿萊迪還表示，他的部門將為性工作者提供預防性治療，性工作者感染 HIV 的風險非常高。
即使是參差不齊的 ARV 覆蓋率也能大幅降低感染率。非洲中心的一項研究發現，居住在 HIV 感染者中有 30-40% 接受治療的社群的人，比居住在接受治療者不到 10% 的社群的人感染的風險低 38%。
然而，在實踐中，ARV 治療不太可能迅速增加。一個主要困難在於首先讓人們接受檢測，另一個困難在於讓檢測呈陽性的人接受治療——因為他們中的許多人不會感到不適——並堅持治療。
範·庫特塞姆說，為了接觸到這些人，南非必須重新考慮其 HIV 專案。無國界醫生組織的研究發現，允許那些良好管理自身 HIV 的人減少就診次數有助於減輕醫療機構和醫護人員的壓力。他還支援引入自我檢測工具包。這些工具包已經在南非藥店可以買到，但在公共衛生部門沒有推廣。“南非最初擔心這會導致自殘或家庭暴力。但坦率地說，沒有證據表明風險會大於與諮詢師一起檢測，”範·庫特塞姆說。
不乏科學家研究不斷變化的疫情。自南非在 2000 年主辦國際艾滋病大會以來，已經湧現出許多世界一流的研究中心，旨在開發疫苗和療法，這些疫苗和療法有朝一日可能會取代 ARV。今年晚些時候，南非將開始一項大型 HIV 候選疫苗試驗，該疫苗在泰國顯示出可喜的結果7。這將是多年來的首次重大疫苗試驗，如果成功，可能會產生重大影響，特別是對於感染風險最高的女性。
對於下週返回德班的許多研究人員來說，這次旅行將提醒他們已經走了多遠。“在 ARV 出現之前，HIV 在世界各地都是一樣的，即每個感染者都會死亡，”佐治亞州亞特蘭大市埃默裡大學醫學院的全球健康研究員、今年德班主講人之一的卡洛斯·德爾·里奧說。“但在 1996 年之後，發達國家的人們不再死亡。正是德班的那次會議使我們相信不可能的事情會變成可能。現在，南非的 HIV 感染者得以存活，否則他們就會死亡。”
但這次會議也讓德爾·里奧反思還有多少路要走。大量非洲人正進入生育年齡，鼓勵他們瞭解和管理自身的 HIV 風險對於維持非洲大陸的發展勢頭至關重要。有些人沒有經歷過疫情最令人不寒而慄的頂峰時期，可能會對保護自己和他人感到自滿。“如果我們在這個時代失敗，疫情可能會變得更糟，我們面臨著巨大的風險。”
“我們是否已經到了艾滋病末期？”德爾·里奧說。“我不這麼認為。我認為我們正處於艾滋病末期的開始。但是，不保持投資，不密切關注，可能會造成潛在的災難性後果。”
本文經許可轉載，並於 2016 年 7 月 13 日首次發表。