您的腎臟醫生應該在透析中擁有經濟利益嗎？

當 Jeffrey Berns 在 1980 年代後期首次開始擔任腎臟科醫生時，美國的腎臟疾病正處於急劇上升的早期階段。1972 年，國會通過了立法，規定任何患有終末期腎臟疾病（ESRD）（目前腎功能衰竭的正式醫學診斷）的人都有資格享受醫療保險。與當時很少承保透析的私人保險不同，醫療保險確實承保，美國正處於透析需求繁榮的初期。市場面臨的唯一問題是：誰將介入以滿足這一需求。

答案並非顯而易見。Berns 說，ESRD 患者代表了醫學領域最複雜的病例。他們通常患有多種併發症，從貧血到糖尿病再到心力衰竭，這使得管理他們的護理非常耗時——許多醫生表示，在醫療保險基本預約費用中，這筆費用沒有得到充分補償

獨立和醫院的透析診所開始在 1960 年代和 70 年代湧現，但由於人口老齡化以及糖尿病和高血壓發病率上升，ESRD 人群增長如此迅速，以至於透析行業無法跟上。印第安納波利斯郊外哥倫布地區健康中心的腎臟科醫生 Deepak Jasuja 表示，儘管透析行業利潤豐厚，但啟動成本過去和現在仍然很高。

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出現的是合資企業，這是一種創業安排，允許兩個或更多個人分擔企業的風險和收益。在腎臟疾病治療方面，有兩種關鍵服務在發揮作用：腎臟科醫生對患者進行診斷和護理管理，包括開透析處方，以及機械透析本身的交付，其中通常由腎臟完成的過濾由機器完成。

本系列是 Undark 和《大眾科學》的聯合制作，並獲得了 國家醫療保健管理基金會 的報道資助。

事實證明這是一個成功的解決方案，並且在 Berns 進入該領域後的幾十年裡，透析診所的數量呈爆炸式增長。到 2008 年，美國平均郵政編碼有 1.2 個透析診所，有些甚至多達 7 個。Berns 說，問題在於，除了擁有大多數透析診所的兩大連鎖店之外，沒有人知道有多少診所是作為合資企業運營的，以及這種安排如何影響醫療決策。

Berns — 在 1999 年離開前往賓夕法尼亞大學從事學術醫學職業之前，曾在弗吉尼亞州的一家診所短暫工作過，那裡的其他醫生有合資安排 — 表示患者通常不知道他們的醫生可能在他們被轉診的透析診所中擁有經濟利益。Berns 建議，除其他重要問題外，這種安排使許多腎臟科醫生有經濟動機將患者引導至他們共同擁有的診所進行透析，即使有其他可能更好或更合適的干預措施，如藥物和生活方式改變。Berns 認為，最糟糕的是，他在更廣泛的醫療界的大多數同事似乎對潛在的利益衝突漠不關心。

塔夫茨醫療中心腎臟科醫生兼透析服務主任 Klemens Meyer 說：“如果你真的審視公司對股東的義務，並且認真對待它，並且認真對待對患者的義務，我認為它們從根本上是互不相容的。” “我認為這被粉飾了。”

並非所有人都對此感到擔憂。合資企業的興起極大地幫助擴大了該國透析診所的數量，這為患者提供了更多選擇以及在家附近接受治療的能力。西弗吉尼亞大學腎臟科醫生 Alvin Moss 說，這對通常每週必須進行三次治療的人來說是一個巨大的好處，無論晴雨如何。（雖然醫療保險今年秋季宣佈了一項新計劃，旨在增加使用家庭透析的患者人數，但目前大多數人仍在診所接受治療。）

關於合資企業，Moss 並不否認利益衝突的可能性是真實存在的，但他表示，在指南和機構監督下，這些醫生仍然可以將患者的利益置於自身利益之上。

但 Berns 確信，這個問題非常嚴重，以至於他 — 與一小群志同道合的專家一起 — 已將揭露和解決他認為存在於美國透析治療交付中的內在且經常被忽視的衝突作為一項使命。在此過程中 — 並利用聯邦《資訊自由法》獲取美國 7,500 多家透析診所的記錄 — 他贏得了“惹人厭煩者”的聲譽，並激怒了許多專業同事。Berns 說，如果能讓原本不透明的市場變得稍微透明一些，那就沒關係。

他說：“人們可以研究營利性透析與非營利性透析是否具有不同的結果，因為這是公開知識。” “但是你無法進行合資企業的相關研究，因為沒有人知道哪些是合資企業，哪些不是。”

西雅圖人工腎臟中心於 1962 年 1 月 1 日開業後不久，其由七名成員組成的匿名招生和政策委員會面臨著一個艱難的決定。他們的任務是決定西北太平洋地區成千上萬的腎功能衰竭患者中，哪些人將在該中心的其中三臺新透析機上接受治療。這些裝置效率低下，一臺機器需要一夜的時間才能過濾掉患者血液中的毒素。儘管它們是由附近醫院的備件和當地一家軟冰淇淋機制造商拼湊而成，但仍然非常昂貴。

在提交給委員會的首批 30 名患者中，只有 17 名符合嚴格的預篩查醫療標準。委員會選擇了其中 10 名患者進行透析；其他患者死於腎功能衰竭。

即使在 1980 年代初期，隨著腎臟疾病發病率持續歷史性攀升，透析服務仍然很難獲得。當時在西弗吉尼亞州摩根敦擔任腎臟科醫生的 Moss 回憶說，他的許多患者每次單程驅車兩個多小時才能到達最近的診所。Moss 說，對於每週三次的標準治療方案，旅行對患者來說是一個巨大的負擔 — 這也是部分推動合資模式的原因。“在它們無處不在之前，”Moss 說，“腎臟科醫生正在參與合資企業，以努力使透析中心更廣泛地普及。”

在許多方面，這種安排是自然而然且顯而易見的。腎臟病學和透析之間的密切關係，加上協調 ESRD 患者複雜醫療需求的挑戰，意味著腎臟科醫生有內在的動力開設自己的透析診所，即使它可能利潤豐厚。

但是，儘管腎臟科醫生擁有護理腎功能衰竭患者所需的醫學專業知識，但他們可以從擁有更瞭解平衡賬簿和管理複雜收入流的商業夥伴中受益。專門為醫生提供諮詢的顧問 Nick Hernandez 解釋說，合資企業允許每個貢獻者發揮自己的優勢。

Hernandez 說，由於各種其他原因，合資企業已成為醫學領域的中流砥柱。也許最重要的是，合資企業允許參與者（可能包括多名原本可能相互競爭的醫生）集中資源，以啟動和運營一家新的透析診所，共同承擔風險和回報。啟動一家新診所可能需要 300 萬美元或更多的啟動成本，這筆費用將在合資企業參與者之間分攤，如果任何時候需要更多現金，參與者將按比例分擔籌集資金的責任。

Hernandez 說，合資企業的所有權結構是靈活的。在開始時投入更多資金意味著該人承擔更大的風險，但也意味著他們將獲得更大份額的回報，無論是診所的利潤還是小型初創診所被大型透析連鎖店收購時的報酬。Jasuja 表示，醫生從合資透析診所中看到了額外的好處，因為這些機構也為腎臟科醫生提供了穩定的患者轉診來源。總而言之，他說，“這是一大筆可能來自這些來源的財政收入。”

研究公司 Marketdata 在 2019 年 7 月的一份報告中估計，如今該國 7,500 多家透析診所平均每年收入超過 300 萬美元，估計淨利潤率為 18%。Hernandez 解釋說，在利潤率如此罕見的醫療保健市場中，透析診所對年輕的腎臟科醫生來說可能是有吸引力的投資選擇。

Moss 說，在 1980 年代，當透析診所相對稀少且對此類中心的需求遠遠超過供應時，分享治療利潤的可能性為腎臟科醫生建造更多透析中心提供了急需的激勵。“缺點很少，”他說。

2001 年至 2011 年間，門診透析中心的數量幾乎翻了一番，但隨著繁榮而來的是一波整合浪潮，如今美國約 70% 的透析診所僅由兩家公司擁有：總部位於丹佛的 DaVita 和總部位於德國巴特洪堡的 Fresenius。

合資企業隨著這種截然不同的透析格局而發展。Hernandez 認為，這種安排有助於減輕開設獨立診所的一些風險，並且由於該國部分地區的透析中心仍然服務不足，Moss 表示，該模式繼續為具有創業精神的腎臟科醫生提供激勵，以滿足這一需求。DaVita 關於合資企業和收購的網頁顯示，該公司部分擁有的合資診所數量已從 2008 年的 259 家增加到 2018 年的 671 家，相當於當時該連鎖店在美國的 2,625 家門診透析中心中的四分之一。

賓夕法尼亞州阿倫敦市利哈伊谷醫院的腎臟科醫生 Nelson Kopyt 說，問題在於，對於許多職業生涯早期的腎臟科醫生來說，合資透析診所是他們維持生計的唯一途徑。來自醫院和大型腎臟科醫生集團執業的競爭使年輕的腎臟科醫生幾乎不可能經營一家小型獨立診所。他說，面對六位數的醫學院債務，以及選擇工作時間長且薪酬相對較低的專業，擁有一家透析診所的一部分股份是一根救命稻草。

而 DaVita 在其關於該主題的宣傳資料中強調的正是這些好處。在其為腎臟科醫生提供的考慮合資企業的六個理由中，只有一個與改善患者護理有關。其他五個理由涉及投資醫生的經濟利益。

作為職業生涯早期的合資企業參與者，Berns 非常清楚這一切。尤其是對於年輕的腎臟科醫生來說，合資透析診所似乎是唯一可行的途徑。他說，DaVita 和 Fresenius 等大型透析服務提供商也同樣依戀這種模式。Berns 說：“透析機構更喜歡這樣，因為腎臟科醫生也有經濟利益。” “這對腎臟科醫生來說也是一種收入來源，這種收入來源與看病沒有直接關係。”

Berns 承認，由於醫生將自己的錢投入其中，他們可能會有額外的動力確保診所提供良好的護理，以便盈利。如果患者信任他們的醫生及其建議，他們也可能會認為這是一件好事。但 Moss 表示，醫生通常不需要經濟動機來提供優質護理，並承認這些相同的經濟激勵也可能導致醫生下意識地將患者引導至自己的診所，而遠離可能更有益的選擇。

Berns 在賓夕法尼亞大學的同事 Matthew McCoy 說，這是一個典型的利益衝突案例。“如果你擁有該設施的股份，”他說，“就有經濟動機讓患者來這裡並讓他們留在這裡。”

幾年前，當賓夕法尼亞大學就其醫院在 ESRD 無縫護理組織 (ESCO) 中的財務參與徵求他的意見時，Berns 開始思考這些潛在的衝突。ESCO 由醫療保險和醫療補助服務中心率先推出，是透析診所、醫生和醫院之間的合作關係，旨在創新和改善腎功能衰竭患者的護理。在與醫院管理人員的談話中，Berns 概述了他對醫院系統加入合資企業 ESCO 的一些倫理擔憂。即使醫院沒有故意引導患者在賓夕法尼亞大學自己的 ESCO 接受護理，員工也可能會感到下意識的壓力這樣做。

隨著他對利益衝突和合資企業的思考越來越多，Berns 意識到，作為合資企業一部分共同擁有透析診所的醫生也可能感受到這種壓力。更成問題的是，醫生無需告知患者他們參與合資企業的情況。

他說：“作為透析機構的員工，我們正在與患者討論他們是否應該繼續透析。” “想到一家透析公司的員工，如果患者開始透析，他們將從中受益，但他們正在與患者進行討論，卻沒有透露這一事實，這讓我感到有些不安。”

醫生應將患者的利益置於首位，包括他們自身的經濟利益，這是醫學的中心原則之一。但為了應對有關醫療保險和醫療補助濫用和欺詐行為的廣泛報道，1989 年國會頒佈了被稱為《斯塔克法》的法律，以防止醫生將患者轉診到他們有經濟關係的診所。

合資透析機構利用了《斯塔克法》規則中寫入的某些例外情況，但一項密切相關的聯邦法律《反回扣法》禁止為患者轉診付款。因此，當 DaVita 的會計師 David Barbetta 注意到該公司以低於市場價格的價格向醫生出售現有透析診所的股份，並以人為抬高的價格購買新合資企業的股份時，他認為正在發生一些不正當的事情。Barbetta 發現的是 DaVita 向腎臟科醫生支付回扣，但將這些付款偽裝成合資企業的利潤。

因此，Barbetta 在 2009 年提起了舉報人訴訟，該訴訟程式最終於 2015 年解封。訴訟稱，當 Barbetta 就他的擔憂與 DaVita 高管接觸時，他們對他不理不睬。他回憶起其中一位告訴他不要“給我任何倫理道德方面的廢話”。對於 Barbetta 的律師 Eric Havian 和 Jessica Moore 來說，此案相對簡單明瞭。

Havian 說：“我們立即對此進行了研究，並說，你知道，這只是一個老式的回扣計劃。” “這只是 DaVita 向醫生口袋裡塞入大量額外資金，以換取醫生將患者轉診到他們的透析診所的一種方式。”

在司法部加入訴訟並對 DaVita 的做法展開調查後，該公司於 2014 年 10 月同意支付 3.5 億美元，以解決有關他們支付非法回扣的指控，外加 3,900 萬美元以解決其他索賠。（在該和解協議宣佈時，該公司表示“我們相信不存在任何故意的錯誤行為。”）

塔夫茨醫療中心的 Meyer 表示，美國的按服務收費醫療系統充斥著此類回扣和衝突的可能性。他說，這就是為什麼“如果股市吸走資源，你就只剩下一團亂麻來照顧患者，即使床邊的基層人員可能都懷有最好的意圖並且非常非常投入。”

Berns 和 McCoy 還想知道這些合資企業如何影響患者護理。

多年來，美國政府收集了大量關於透析診所的資料，其中大部分資料可透過美國腎臟資料系統獲得。但資料庫不包含有關哪些透析診所是合資企業的任何資訊，更不用說擁有它們的各方了。因此，Berns 於 2016 年根據《資訊自由法》向醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 提出了請求。他認為，鑑於他們收集了關於這些設施的詳細資訊，他們肯定能夠告訴他一家透析診所是否是合資企業。Berns 花了一年多的時間才得到回應。當他終於收到回覆時，Berns 認為有關每家透析診所合資企業狀況的資料只需點選滑鼠即可獲得。但當 Berns 和 McCoy 仔細研究 CMS 提供給他們的檔案時，他們沒有發現任何關於合資企業的資訊。

Berns 說：“這就是我們要求的，但我們沒有得到。”

這兩人意識到，如果 CMS 不知道哪些透析診所是合資企業，那麼患者也不知道，這引發了其自身的倫理困境。在過去十年中，通過了各種法律，允許患者檢視他們的醫生是否從製藥公司收受了資金，但沒有關於醫生披露他們在透析診所的經濟利益的此類法律。

Berns、McCoy 和賓夕法尼亞大學生物倫理學家 Aaron Glickman 在 2018 年《新英格蘭醫學雜誌》的一篇文章中正式提出了這些擔憂。他們承認，參與合資企業並不意味著醫生天生就不道德，但他們認為，患者有權知道他們的醫生是否在他們的透析護理中擁有經濟利益。作者寫道：“這種缺乏透明度不僅對循證醫療保健政策構成了重大障礙，而且剝奪了患者的關鍵資訊。”

Berns 指出了他自己是患者的新澤西州內窺鏡檢查診所。他說，牆上有一個標誌，清楚地表明瞭所有者是誰。他說，透析診所應該有類似的東西。

Berns 說，Meyer 和 Moss 以及許多其他回應《新英格蘭醫學雜誌》文章的醫生都認同 Berns 及其同事的擔憂。然而，其他人不太相信。在博文中，腎臟科醫生 Terry Ketchersid（現任 Fresenius 執行副總裁）撰寫了詳細的回應，稱 Berns 及其同事天真且目光短淺。他寫道：“作者們生活在黑暗時代，堅持交易性按服務收費框架的殘餘，並撰寫在我是青少年時可能相關的觀點。” “我懷疑很容易坐在這家特定機構的範圍內，向那些照顧地球上一些最重病患者的、有道德、勤奮的腎臟科醫生投擲石塊。”

Ketchersid 拒絕與 Undark 交談，但 Berns 認為這些反應表明這個問題很重要，值得進一步調查。在今年早些時候發表的一篇後續文章中，Berns、Glickman 和加州大學洛杉磯分校腎臟科醫生 Eugene Lin 認為，腎臟病學合資企業缺乏公開性也妨礙了聯邦政府改變其向透析治療提供商付款方式的能力。由於除了患者之外，每個人都從當前的安排中獲利，因此透析診所幾乎沒有動力進行改變。三人認為，如果 CMS 在嘗試實施透析支付改革時不考慮這些潛在的利益衝突，則可能會使問題變得更糟。

McCoy 說：“很難簡單地透過打響指來消除這些經濟激勵。”

Berns 多次強調，他並不是暗示經濟利益衝突意味著醫生不道德，並且只是為了錢。Berns 說，就他所知，合資企業可能會改善患者護理，但由於政府不收集這些資料，他和研究人員無法知道。他發現這令人沮喪甚至令人惱火。

因此，Berns 已開始艱苦的任務，即聯絡他從《資訊自由法》請求中收到的列表中的每家診所，以確定它是否是合資企業，以便他和他的同事可以確定這種安排是否以及如何影響移植率、感染和死亡等因素。

Berns 說：“沒有人能夠研究醫生所有權問題，因為資訊太難獲取了。” “患者及其家人應該有權知道誰擁有所有權。”

更新：本文的早期版本以及照片說明不準確地將 Jeffrey Berns 醫生描述為曾經是透析合資企業的合夥人。雖然 Berns 曾在弗吉尼亞州的一家診所工作，那裡的其他醫生有合資安排，但他本人並不是合夥人。另外，本文的原始版本宣告 DaVita 拒絕就針對其提起的舉報人訴訟發表評論，但引用了該公司在 2014 年訴訟和解時發表的宣告中的引述。事實上，DaVita 在報道過程中沒有獲得評論機會。在出版後與 DaVita 的後續電話和電子郵件中，一位發言人表示，該公司除了宣告中提供的內容外，沒有其他評論。這篇文章最初還將 Nick Hernandez 描述為註冊理財規劃師。他是一位顧問。