我甚至從未見過對我影響最深遠的患者之一。當時我只是一個四年級的醫學生，在神經外科輪轉，很興奮能參與一個酷炫而複雜的病例。以我的水平，我只能被安排洗手並觀看。不過，住院總醫師讓我感覺自己是團隊的一份子，他與我討論病例，並授予我一項可疑的榮譽，即為患者置入導尿管，這是一項卑微但必要的任務。我還主動根據我所知道的這位女士術後需要的，在病歷中寫了一些醫囑。事實證明，這些醫囑是不必要的。
我從住院總醫師那裡瞭解到，眼前這位插著管、昏睡過去的患者很年輕——實際上還是個青少年——她是在痛苦的深思熟慮後才決定接受手術的。多年前，她被診斷出患有腦血管畸形——動靜脈畸形，簡稱 AVM。不幸的是，這種 AVM 屬於極端型別——非常大，而且位置非常危險。神經外科醫生之間非正式地將這種情況稱為“握手 AVM”：當患者在諮詢後走出神經外科醫生的辦公室時，醫生只能握手告別。
患者和她的父母一直生活在恐懼中，不知道這種畸形血管何時會出血，也不知道是否會出血。他們知道出血可能是致命的。他們也知道手術可能是致命的。他們尊重醫生的成熟意見，即手術對她來說不是一個選擇。他們理解醫生不願冒險親手造成她的死亡，或者更糟的是，如果嘗試手術切除，可能會導致她的神經系統崩潰。正如我在日常工作中必須提醒自己的一樣，圍繞腦外科手術的心理有時可能與手術的力學一樣困難。
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現在還是以後
這種心理的一個明顯例子是，一位外科醫生的握手可能成為另一位外科醫生的挑戰。當這位女士最初的神經外科醫生離開小鎮去其他地方執業時，她和她的父母尋求了另一位醫生的建議，這位醫生以其精湛的顯微外科手術技巧和願意接受最困難的病例而聞名。他拒絕病例的情況很少見；有一次，在建議一位患者不要手術時，據傳他對她說：“你不需要我。你需要耶穌基督。”
我懷疑這位年輕的女性和她的父母對這位外科醫生的自信和聲譽印象深刻。他們的印象，加上無所事事帶來的長期不安，一定促使他們決定進行手術。本質上，像這樣的決定歸結為：您是想一次性承擔風險（手術），還是隨著時間的推移慢慢承擔風險（等待和觀察）？個人性格，而不是科學，可能是做出這種選擇的驅動因素。
手術是一場技術上的巡迴演出。這種可能自出生就存在的 AVM 並沒有輕易屈服。它一生都生活在這個女人的頭骨黑暗的範圍內，與她的大腦共享空間，而她的大腦不知不覺地適應了它的存在。雖然這種畸形血管可能威脅到她的生命，但它是她與生俱來的一部分，而不是最近的入侵者。
外科醫生在手術顯微鏡明亮的光線下，一絲不苟地工作了幾個小時。他關閉了一條又一條異常的血管，確保首先中斷流入這“野獸”的複雜血流，因為他知道過早中斷其流出會引發血腥的爆炸。最後，血管被關閉，纏結的腫塊被移除。我驚訝於留下的凹陷有多大。女人的頭部被縫合起來，她被推到恢復室。
親眼目睹這位外科醫生的精湛技藝後，我認同他的聲譽，甚至他的自大是當之無愧的。如果我需要腦外科手術，他將是我的外科醫生。我想像著他走到家屬面前，宣佈手術成功，並證明他們最艱難的決定是正確的，那該是多麼令人滿意。他們將女兒的生命託付給他，而他能夠為她提供一種沒有畸形血管恐懼的生活。其他人曾強烈反對手術，理由是風險不可接受。家屬還是堅持了下來，現在可以慶幸他們做出了正確的決定。
在接下來的半小時裡，患者逐漸醒來，在數小時的麻醉後慢慢恢復。然而，她並沒有清醒多久，護士就注意到了她神經系統檢查中出現的早期問題跡象。幾分鐘後，她失去了反應。頭部掃描顯示了一場災難：大腦大出血，包括脆弱的腦幹。外科醫生做出了所有正確的動作，英勇地衝回手術室，但損害已經造成，他心知肚明。出血是致命的。
儘管一切都是出於好意，手術在技術上也取得了成功，但這位女性的大腦無法承受切除大塊纏結血管所帶來的迴圈擾動。也許她大腦中一條原本正常的動脈，不習慣新的壓力動態，破裂了。或者畸形血管附近的一條重要靜脈可能凝結了，為大腦豐富的血液供應留下的流出選擇太少。無論如何解釋，我猜想這是 AVM 最後一次要求獲得尊重，她的掃描結果代表著對那些試圖向像她這樣的其他患者提供不僅僅是握手的誘惑外科醫生的“請勿觸控”警告。這也是對我將在整個培訓過程中一遍又一遍聽到的格言的悲慘介紹：“承擔風險的是患者，而不是外科醫生。”
多年後，作為一名資深住院醫師，我遇到了另一位患有握手 AVM 的患者。很久以前她就已認命不採取行動。這位女性的 AVM 非常大，以至於延伸到胼胝體——連線大腦兩個半球的結構之一。儘管她是一位 30 多歲的健康活躍的女性，但她一生都充分了解這個將永遠伴隨她的纏結腫塊。
如果這兩個隨機發育情況的受害者有機會相遇，年長者會給年輕者什麼建議？很明顯，大腦可以很好地適應畸形血管的霸道存在，但心靈也能訓練得同樣好嗎？當不作為是最好的行動時，您如何防止恐懼本身成為一種疾病？恐懼會自然消退，還是必須強行驅逐？
直言不諱是最好的
知識就是力量，但它也可能滋生恐懼。外科醫生有義務向患者告知他們的病情和治療方案，但隨後醫生面臨著管理伴隨知識而來的焦慮。我發現，處理患者的焦慮可能比手術本身更復雜，有時甚至更耗時。有些外科醫生討厭這項工作。這讓他們想起他們沒有選擇精神病學的所有原因。他們更喜歡麻醉狀態下的患者，而不是那些絞著雙手、哭泣並從家人那裡讀出一長串問題的患者。其他人則認為這些互動是有益的。我更傾向於後者，但我確實理解前者。
由於焦慮管理並非總是令人愉快，因此一些外科醫生不會花太多時間在這上面。我記得，作為一名住院醫師，我不得不重新調整一位患者的想法。她確信自己患了腦瘤快要死了。她在腦底神經之一上長了一個小的良性腫瘤，稱為聽神經瘤。她沒有任何症狀。腫瘤是在她因其他原因進行頭部掃描時偶然發現的。她年紀大了，另一家機構的一位外科醫生建議對它不採取任何措施。她離開他的辦公室時想，“我患了腦瘤，而且無能為力了。”
幾個月後，當一位親戚敦促她到我們機構尋求意見時，我見到了她和她的大家庭。她環顧房間裡的親人，表示遺憾，這可能是她與他們共度的最後一個聖誕節，因為死期將至。
我查看了她的 MRI 並檢查了她。我解釋了她腦底（而不是在她大腦裡）的小良性腫瘤的真相，並告訴她它可能已經在那裡存在很長時間了。最有可能的是，她會在多年後因完全無關的原因去世，而這個小腫瘤永遠不會引起重大問題。我過了一遍所有選項，我們暫時選擇了每個人都最舒服的選項：觀察。我很高興能提供服務，因為即使不必拿起手術刀也能延長某人的預期壽命，總是令人欣慰的。
在我的培訓期間，我開始觀察不同的神經外科醫生在討論手術風險時如何與患者互動。我知道我必須設計自己的個人風格，但我認為我可以學習哪些方法似乎有效，哪些方法無效。一個極端是熱情的握手者，他在關於可能出錯的事情的諮詢中穿插宗教語言。（“在上帝的恩典下，我們將幫助您度過難關。”）這種風格確實奏效，尤其是對老年婦女而言，但我永遠無法採用它。這位外科醫生在其他更具創意的方式的談話中也很有效。我觀察到他與一位患者及其非常龐大的義大利大家庭討論一個困難的情況。他試圖表達這樣一個事實：由於許多神經都披在上面，因此切除她腦底的腫瘤將非常棘手。在思考了幾秒鐘後，他解釋說：“這就像試圖在有天使頭髮麵條阻礙的情況下拿到一個大肉丸。”
另一個極端是那個人，我有點慚愧地承認，以一種施虐的意味來看，看他表演很有趣。只有一個詞可以形容他的風格：直言不諱。以下是他如何在患者簽署同意書之前描述腦動脈瘤手術風險的方式：“您可能會中風。”（停頓。）“您可能會永久性腦損傷。”（停頓。）“您可能會變成植物人。”（停頓。）“您可能會死。”儘管這些說法在技術上是正確的，但他們說話時單調的聲音以及隨之而來的鯊魚般的舉止，都體現了他讓患者及其家人痛哭流涕的不可思議的能力。
毋庸置疑，我也沒有全盤採用這種風格，但我確實感謝這位外科醫生給我的警告：如果患者在您完成手術同意書的審查時沒有哭泣，那麼您就沒有盡到自己的職責。儘管我不會強迫每一位患者都淚流滿面，但我同意這條建議的精神：手術的風險必須公開、坦誠地擺出來，絕不能掉以輕心。即使有些患者寧願不聽取所有風險，而只想儘快完成簽字（擔心如果聽得太多，他們會改變主意），但我認為讓他們瞭解一切無論如何都符合他們的最佳利益。
此外，從外科醫生的角度來看，您最不希望的是患者在手術後回來，說她不知道自己可能會出現：感染、頭痛、神經損傷、腳麻木、難看的疤痕、不太完美的結果（任您選擇）。外科醫生接下來會收到律師的來信。
不要起訴我
當然，患者的態度使關於風險的討論變得複雜。我最近遇到一位患者，她在幾年前做過脊柱手術。與通常情況一樣，最初手術的原因——隨著年齡增長可能出現的晚期關節炎——持續惡化。她現在面臨著第二次可能的手術，針對她脊柱的鄰近部位。我認識那位做第一次手術的外科醫生，他是一位聲譽卓著的同事，我提出了一些疑問，為什麼她沒有去他的辦公室。
“嗯，他給了我傷口感染，所以您可以肯定我不會再去找他了！” 這種說法，以及隨之而來的強烈情緒，敲響了警鐘。我可能很容易陷入奉承的陷阱（患者特意選擇了我而不是另一位外科醫生），但現實情況是，這類患者認為風險和併發症的概念與另一個概念緊密相連：指責。如果發生不好的事情，那就是某人的錯。根本沒有倒黴這種事。
根據她聲音中驚慌失措的語氣，我猜想在她看來，外科醫生故意將細菌塗抹在手術部位，導致發燒、化膿和切口紅腫。事實是，感染仍然是（並將永遠是）任何外科手術的風險。儘管已採取一切措施將這種可能性降至儘可能接近於零的水平，但它仍然徘徊在 1% 左右（或略高或略低，具體取決於手術部位、情況以及患者的健康狀況）。當患者發生感染時，外科醫生會感到非常難過，但他們通常不會感到內疚。雖然在極少數情況下，粗心的違反無菌技術是罪魁禍首，並且某些個人可能需要承擔責任，但這些都是非常罕見的例外情況。
因此，如果您是不幸的個體，因為自然生活在您皮膚上的細菌（通常是來源）感染了您的傷口而落入這 1% 的行列，您應該責怪您的外科醫生嗎？您應該給您的律師打電話嗎？您應該期望有人賠償嗎？醫生們現在不開心的原因之一是醫療事故的定義已經改變。它不再被定義為真正疏忽或不當的行為。現在，僅僅是不良結果就會引發“醫療事故”索賠。護理質量可能無關緊要。
我從未被起訴過，但我預計會被起訴。新一代外科醫生都預計會被起訴。我們的前輩告訴我們，這只是時間問題。無論我們有多優秀或我們行醫有多謹慎，都無關緊要。因此，我一直在試圖弄清楚我的哪些患者最有可能起訴我。如果真的很明顯（當手術不如他們夢想的那樣完美時，他們會沾沾自喜於他們贏得的針對某某醫生的訴訟），那麼我可能會避開他們，並建議他們在其他地方進行明確的治療。不過，大多數時候，情況並非如此明顯，您必須憑直覺行事。不公平？也許吧。偏執？一點也不。