本文是“創新領域：健康公平解決方案”專題報道的一部分，該報道由編輯獨立製作，並獲得了 武田製藥 的資助。
在大約五年前一個寒冷的冬日夜晚，一位病危的年輕婦女走進了明尼蘇達州農村地區的桑福德貝米吉醫療中心的大門。幾周前，她獨自在狹小的活動房屋裡分娩數小時，將一個新生兒帶到這個世界上。這位婦女沒有接受過產前護理，分娩時也沒有接受過任何醫療護理——這種情況使得農村地區美國原住民婦女的孕產婦死亡率是白人婦女的兩倍。她現在出現的原因僅僅是嬰兒不吃東西。她沒有自來水來衝奶粉。醫院是她唯一的選擇。值班產科醫生約翰娜·尼納斯迅速診斷出她的病人患有產後子癇前期，這是一種罕見的疾病，會影響產後人群，如果未經治療可能會致命。
對於尼納斯懷孕的患者來說，貝米吉的醫院是明尼蘇達州杜魯斯（三小時車程）和北達科他州法戈（2.5 小時車程）之間唯一的選擇。周邊地區是明尼蘇達州最貧困的地區之一。附近的 leech Lake、Red Lake 和 White Earth 印第安保留地的一些居民無法可靠地獲得自來水。由於有如此多迫切的未滿足需求，人們發現很難獲得產前護理。交通（尤其是在冬季）和醫療就診的兒童保育需要數小時的車程，可能還需要在酒店過夜，這些費用通常難以負擔，即使醫療補助涵蓋了醫療保健的費用。尼納斯在明尼蘇達州農村地區出生和長大，她說，當一位準父母來到她的辦公室時，他們可能已經列出了一系列多年未治療的健康問題。她將這種護理的缺乏直接與該地區與妊娠相關的死亡和併發症風險升高聯絡起來。
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尼納斯說：“當我們第一次見到患者時，這可能是他們在相當長一段時間內與醫療保健系統的首次接觸。” 患者子癇前期的緊急情況一直困擾著她，她開始著手消除獲得必要護理的障礙。借用的血壓袖帶和體重秤讓她的許多低風險患者可以透過電話接受檢查。這種溝通使得安排超聲波和血液檢查的面對面就診變得更加容易。
大衛·德里斯科爾是弗吉尼亞大學健康阿巴拉契亞研究所的主任，他對變革的動力始於農村地區並不感到驚訝。面臨驚人健康不平等的地區正在開發創新解決方案，以提高所有人的福祉。農村社群始終需要以更少的資源做更多的事情，並克服在其他地方找不到的障礙，這導致了現代化的護理交付。儘管許多創新以技術為中心，但並非所有創新都需要網際網路接入才能工作。這些轉變正在幫助醫生將世界一流的醫療護理帶給最偏遠的患者。
農村健康專家面臨的一個挑戰是確保解決方案不會加劇現有的差距。例如，透過視訊通話進行的醫生就診對沒有足夠網際網路連線的人沒有幫助。但倡導者表示，周全的行動與基礎設施投資相結合將擴大服務範圍。
傳送給低風險孕婦的簡單裝置幫助尼納斯在明尼蘇達州北部的家庭分娩了健康的嬰兒。尼納斯在家用裝置（如體重秤、血壓袖帶和胎兒心率監測器）方面取得的成功說服她擴大服務範圍。尼納斯與幾個當地社群團體合作，向聯邦政府的農村孕產婦和產科管理策略計劃申請了資助。有了這筆資金，尼納斯不僅能夠擴大患者的虛擬護理範圍，還能夠提供額外的當地資源，例如醫院內的食品儲藏室、交通服務和巡迴護士計劃。她正在印第安人健康服務機構設立一個衛星診所，該機構通常提供的產前服務有限。這種方法將使沒有家庭網際網路或電話的患者能夠上傳他們的資料，並與附近的提供者聯絡，以便與遠端專家協商複雜的妊娠情況。
威斯康星大學歐克萊爾分校臨時教務長邁克爾·卡尼說，像這樣的醫療微型站點充當了大型醫療中心和小社群之間的橋樑，並在農村衛生領域顯示出巨大的潛力，因為它們結合了遠端醫療和麵對面護理的優點。沒有寬頻網際網路的患者可以去當地診所並與線上專家交談。當地診所的護士和其他醫護人員可以進行血液檢查、測量生命體徵並培養醫患關係。卡尼說，這些微型站點是威斯康星大學與梅奧診所正在進行的農村衛生合作伙伴關係的旗艦專案，旨在增強他家鄉的健康水平。卡尼說，世界各地的從業人員都在問：“我們如何以具有成本效益的方式向無法來到傳統診所的人們提供醫療保健？”
在德里斯科爾長大的弗吉尼亞州西南部，兩點之間的距離直線距離並不那麼遠。但是該地區小城鎮和峽谷的居民不是烏鴉。狹窄蜿蜒的道路意味著即使看似很短的車程也可能需要數小時。由於沒有公共交通，該地區許多老年人無法前往醫療預約。德里斯科爾在 20 世紀 90 年代的第一個工作是在一個社群組織工作，該組織開車送當地患者去診所和醫院。
德里斯科爾與乘客聊天，傾聽他們的問題。許多人說，他們要去看的醫生是他們多年來的第一次就診，因為他們身體上無法前往預約。多種未經治療的慢性疾病，如哮喘、糖尿病和高血壓是常態，而不是例外。由於貧困率高，雜貨店寥寥無幾，他的大多數乘客都經歷過糧食不安全，他們的飲食缺乏新鮮水果和蔬菜。少數有家庭網際網路的人依靠撥號上網，因為寬頻尚未普及。
弗吉尼亞州和世界各地的農村社群面臨著許多相同的挑戰——缺乏清潔飲用水、不可靠的交通、基礎設施和技術投資滯後以及醫院和診所關閉。德里斯科爾的談話揭示了這些挑戰是如何準確地導致健康差距的。這激發了他對農村健康的終生興趣，並最終將他帶回家鄉，回到弗吉尼亞州消失在田納西州和肯塔基州崎嶇的山區。
今天，憑藉 510 萬美元的聯邦撥款，德里斯科爾正在解決 COVID 大流行加劇的問題。一項研究表明，所謂的絕望疾病，包括阿片類藥物濫用和過量服用、自殺和酒精相關肝病，在大流行初期在阿巴拉契亞中部地區激增了 40%。結果，阿巴拉契亞地區的過早死亡人數比美國其他地區高出 25%。
與許多農村衛生專案一樣，弗吉尼亞大學的努力在很大程度上依賴於遠端醫療。這主要是因為在 20 世紀 80 年代中期，人們對這類健康差距（及其根源）的認識與新興的技術突破不謀而合。作為弗吉尼亞州衛生部的政策分析師，凱西·威伯利的任務是幫助解決該州農村地區醫療保健服務的不足問題。出現的解決方案之一是遠端醫療的潛力。該地區許多小型農村醫院沒有足夠的患者量來聘請，例如，神經科醫生或新生兒科醫生。病情嚴重的新生兒或可能中風的人必須透過救護車或直升機送到大型醫療中心，通常需要數小時的路程。這種護理延誤可能是致命的。“對於中風，時間至關重要。您是在拯救大腦，”威伯利說。
威伯利沒有轉移患者，而是開始努力透過視訊會議和其他技術將小型醫院與其大型城市醫院連線起來。農村醫生可以與州內偏遠地區的急診專科醫生會診，以穩定或管理脆弱的患者。她說，這種方法“挽救了生命，拯救了大腦，並減少了未來的殘疾”。2019 年，美國超過四分之一的醫院具備基於遠端醫療的中風護理能力。
在取得初步成功後，威伯利開始嘗試擴大遠端醫療服務範圍。然而，她最大的問題與技術無關。而是要讓患者、保險公司，尤其是醫生相信這種方法是可行的。威伯利說，很少有醫生在住院醫師實習期和實習期接受過遠端醫療培訓，無論是當時還是現在。他們學會了親自看病人——這是他們接受培訓和習慣的模式。
“然而，與此同時，情況發生了變化，”威伯利說。醫療不再僅僅是一種辦公室實踐。COVID 加速了遠端醫療的採用和接受，並且它已成為農村醫療保健的主要支柱，尤其是在行為健康護理和精神病學領域。
僅靠遠端醫療無法解決農村地區面臨的所有健康問題。有限的寬頻接入意味著並非每個人都可以與他們的醫生進行影片聊天。而且許多醫療護理需要面對面的就診和隨時可用的提供者——隨著農村醫院繼續萎縮或關閉，這些都無法得到保證。為了解決這些問題，提供者變得富有創造力。
腎功能衰竭的診斷會改變人的一生。對於偏遠澳大利亞內陸地區的居民來說，情況可能會更加糟糕。品圖比人在 20 世紀 80 年代返回了位於愛麗絲泉以西約 500 公里的金托爾，此前他們從 20 世紀 40 年代開始被澳大利亞政府強行驅逐。那些需要透析的人不得不再次離開，前往愛麗絲泉或達爾文的最近診所接受治療。像品圖比人這樣的原住民佔澳大利亞人口的近 4%，佔該國透析人口的 14% 以上。2016 年的研究表明，原住民的腎臟比非原住民澳大利亞人和紐西蘭人的腎臟早幾十年達到終末期衰竭，而早先的一項研究發現，他們在透析中死亡的可能性高出 1.5 倍。對於倖存者來說，生活質量很低。
澳大利亞原住民希望在透析期間“在自己的土地上”——與親人在他們的祖傳家園中生活。當澳大利亞政府拒絕了他們的請求時，原住民藝術家拍賣了他們的作品，籌集了超過 100 萬澳元（AUD），在金托爾建立了一家非營利性透析診所 Purple House。
但是，將透析帶到綿羊數量遠遠超過人口的地區並非易事。更重要的是，透析是一個耗水的程式，單週治療需要數百升水。這種用水密集型療法不適合內陸地區，內陸地區包含世界上最乾燥的生物群落。Purple House 執行長莎拉·布朗在擔任灌木叢護士多年後被任命領導該組織，她需要一種療法，可以帶給她的患者，而這種療法只需從該地區稀缺的水源中少量取水即可。
更糟糕的是，該地區深井中存在的有限的水氟化物和其他汙染物含量過高，無法飲用，更不用說用於透析了。為了解決這個問題，一組工程師開發了一種過濾水的方法，使其可以用於透析。然後，診所沒有丟棄它，而是設計了一種裝置，使其可以重複利用水來為系統提供壓力。布朗知道他們還需要與社群領導人合作，將傳統的原住民信仰和療法融入透析治療中。
在接下來的 20 年裡，Purple House 改變了澳大利亞的透析方式。為了表彰其努力，政府建立了一個特殊的計費程式碼，以允許更多的護士在偏遠社群提供透析。“我們的生存率已經從全國最差變為最好，”布朗說。
布朗的團隊還建造了一輛名為 Purple Truck 的流動透析巴士。該巴士訪問診所未服務的社群，並允許愛麗絲泉和達爾文的居民探望家人。生存率和生活質量都得到了提高。現在，悉尼和墨爾本等人口稠密地區也建造了自己的透析巴士。這種方法不僅帶來了獲得救生療法的機會，而且還允許澳大利亞人在不耽誤關鍵透析療程的情況下旅行。
布朗從頭到尾重塑了透析。“我們是顛覆者，”她說。“您不必認為事情會保持不變。您可以共同努力，並且可以改變系統。”
一項孕產婦心理健康計劃在巴基斯坦農村地區也產生了類似的影響。為了滿足日益增長的全球心理健康需求，英國利物浦大學的研究員阿提夫·拉赫曼開發了短期干預措施，這些措施可以由同伴和其他非專業人士提供。他說，其想法是加強獲得行為健康護理的機會，尤其是在治療幾乎不存在的地方。
拉赫曼的許多努力都集中在巴基斯坦的圍產期健康上，那裡是他的原籍國。他的團隊培訓了當地農村社群成員，為新手媽媽提供輔導課程，以減輕她們的心理健康困境。“這是一個強大的組合，”拉赫曼說。“我們正在解放同伴，讓他們更多地成為人類支援。”
由於全球心理健康工作者短缺，尤其是在全球南方，能夠依靠非專業人士為最需要幫助的人打開了大門。拉赫曼說，他專案中的社群成員“與花費多年時間進行培訓的訓練有素的治療師做得一樣好”。他現在正在將圍產期心理健康計劃擴充套件到其他中低收入國家的地區。
賓夕法尼亞大學心臟病專家勞倫·埃伯利說，並非所有這些農村衛生實驗都會被證明是成功的或可轉移到其他社群，她為居住在納瓦霍族地區的心力衰竭患者開發了一個基於電話的治療計劃。她說，不同的農村社群有不同的需求和障礙，科學家必須獲得當地的意見和見解，以確定人們需要什麼幫助以及他們會接受什麼幫助。埃伯利說，研究人員必須從提問和聽取反饋開始，而不是假設他們知道如何解決長期存在的根深蒂固的問題。
“傳統的醫療保健系統實際上使那些流利且是白人的人受益。它實際上邊緣化了很多其他群體，”埃伯利說。“我們真的需要重新思考如何以一種對我們的社群和我們的患者有意義的方式提供醫療保健。” 她說，關鍵是要使用成功的干預措施作為創造性的靈感，來解決醫療保健和健康公平方面的其他問題。
交通問題不僅限於農村地區；它們也會影響城市地區。寬頻接入不足、糧食不安全和其他差距也是如此。由於農村地區開發的許多創新都針對這些廣泛的問題，城市和郊區也可以從中受益。威伯利說，遠端醫療就是一個典型的例子。遠端醫療的優勢最初在農村地區最為明顯，但這種方法已經成為主流。她相信其他農村衛生計劃將成為標準的醫療實踐。
威伯利認為，農村衛生領域出現如此多創新的原因很簡單。“這是一個較小的社群。人們彼此認識。他們知道哪些實體值得信賴，”她說。“讓他們弄清楚什麼對他們有效，因為解決一個 2 萬人口的城市的醫療保健服務問題比解決一個 2 千萬人口的城市容易得多。”