編者注：閱讀我們的部落格系列，瞭解精神病學的新規則手冊《DSM-5》。
1969年2月，大衛·L·羅森漢出現在賓夕法尼亞州一家精神病院的入院辦公室。他抱怨說，他腦海中出現了陌生的聲音，重複著“空虛”、“砰”和“空洞”等詞語。除此之外，羅森漢沒有什麼不尋常的情況要報告。他立即被診斷為精神分裂症並被送入醫院。
1969年至1972年間，羅森漢（當時在斯沃斯莫爾學院擔任心理學教授）的七位朋友和學生，在聲稱他們也聽到聲音（這是他們唯一的抱怨）後，最終被送往美國其他11家醫院。精神科醫生給他們都貼上了精神分裂症或雙相情感障礙的診斷標籤，並將他們關在精神病房裡，時間從8天到52天不等。醫生強迫他們接受抗精神病藥物治療——總共2100片藥丸，其中絕大多數被他們偷偷藏起來或塞進臉頰裡。儘管一旦羅森漢和其他人進入醫院，聲音就消失了，但沒有人意識到這些人是健康的——而且從一開始就是健康的。這些聲音是騙局。
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這八位假病人成為1973年發表在《科學》雜誌上的里程碑式論文《在精神病院裡保持理智》的主題。結論是：精神科醫生沒有有效的方法來診斷精神疾病。
羅森漢的實驗促使精神科醫生的基本參考指南——美國精神病學協會（APA）出版的《精神疾病診斷與統計手冊（DSM）》——發生了 радикальное 轉變。修訂後的《DSM》，被稱為《DSM-III》，於1980年出版，將每種疾病與一份症狀清單配對，其中幾項症狀是診斷符合該書標準所必需的。早期版本的《DSM》包含描述性段落，精神科醫生可以更寬鬆地解釋。這一根本性的修訂沿用至今。
美國精神病學協會目前正在編寫該部頭著作的第五版，計劃於2013年5月出版。由於《DSM-IV》與其前身基本相似，因此《DSM-5》代表了30多年來精神病學診斷的首次重大改變。它引入了用於評估症狀嚴重程度的指南，預計這將使診斷更加精確，並提供一種追蹤改善的新方法。《DSM》的制定者還完全廢棄了某些疾病，例如阿斯伯格綜合徵，並增加了全新的疾病，包括暴食症和賭博成癮。
過去，美國精神病學協會因修訂過程不夠透明而受到嚴厲批評。2010年，該協會在其網站上首次公開了新手冊的草案，以徵求公眾意見。“這以前從未做過，”《DSM-5》工作組副主席、前美國國家精神衛生研究所精神科醫生達雷爾·雷吉爾說。回應的數量甚至讓制定者感到驚訝：來自約50萬個人的5000萬次點選，以及迄今為止超過10000條評論。
批評人士蜂擁而至草案。一些精神科醫生認為，該手冊仍然包含比實際存在的疾病更多的疾病，鼓勵了不必要的診斷——尤其是在兒童中。其他人則擔心，更嚴格、更精確的診斷標準可能會無意中為保險公司提供新的方法，以拒絕為需要藥物治療的患者提供藥物。
圍繞手冊修訂的爭論不僅僅是後臺閒聊。儘管許多精神科醫生不會拿著《DSM》逐字逐句地理解其內容——而是依靠個人專業知識進行診斷——但《DSM》在很大程度上決定了臨床醫生做出的診斷型別。保險公司通常要求提供官方的《DSM》診斷才能支付藥物和治療費用。許多州立教育和社會服務機構——例如為自閉症兒童提供的課後專案——也需要《DSM》診斷。因此，精神科醫生不能隨意給出他們自己發明的診斷。他們必須遵守《DSM》定義的疾病。
因此，精神科醫生不能忽視新手冊，照常營業。他們必須適應，特別是如果他們想確保他們的患者繼續獲得負擔得起的治療。然而，這本診斷聖經是一項正在進行中的工作。事實上，儘管修訂工作已完成90%，但美國精神病學協會仍可能做出重大修改，甚至推遲該書的正式釋出。即使在出版後，《DSM》仍將是處於變化中的領域的一個快照——捕捉不斷發展、常常含糊不清的科學的雄心勃勃的嘗試。
診斷《DSM》
精神科醫生一直在進行一場科學較量，探討《DSM-5》，這場較量可以追溯到1999年，當時美國精神病學協會和美國國家精神衛生研究所贊助了一次會議，以啟動規劃工作。在之後的13次聯合會議中，精神科醫生和心理學家委員會撰寫了數十份白皮書，概述瞭如何最好地修訂精神病學的聖經。2006年4月，美國精神病學協會任命臨床心理學家大衛·庫普弗和雷吉爾分別擔任由27位科學家組成的團隊的主席和副主席，該團隊的任務是消化研究文獻，並對這部歷史性著作提出修訂建議。
研究人員立即指出了《DSM-IV》的幾個主要缺陷。首先，許多症狀清單非常相似，以至於許多患者離開精神科醫生的辦公室時，會得到幾項正式診斷，而不是僅僅一項。工作組成員史蒂文·海曼說，不太可能有大量患者各自患有多種不同的疾病。他認為，相反，單一的認知或生物過程——例如，適應不良的思維模式或非典型的大腦發育——可能會在不止一種疾病的症狀中表現出來。為了解決這個問題，新書的策展人取消了十幾種不太明顯的疾病，在某些情況下，將它們合併為更大的疾病類別，例如自閉症譜系[參見“精神病再探”]。
患者及其精神科醫生也經常與相反的問題作鬥爭：一個人的症狀可能比《DSM》中列出的症狀更少或更輕，或者根本不符合手冊中的任何疾病。因此，精神科醫生給他們的大部分客戶貼上了“未另作說明的疾病”的標籤。最常被診斷出的飲食失調是“未另作說明的飲食失調”。最主要的自閉症譜系障礙？據大多數估計，它是“未另作說明的廣泛性發育障礙”。第三種最常見的人格障礙是，你猜對了，“未另作說明的人格障礙”。衛生專業人員如此嚴重地依賴於包羅永珍的診斷，是因為目前的《DSM》在其診斷產品中存在一些嚴重的差距，並且有一些多餘的條目。
除了消除疾病外，《DSM-5》還將鼓勵精神科醫生收集關於患者症狀的更詳細資訊。理論認為，有了更多要考慮的資料和手冊中更完整的描述，精神科醫生更有可能在患者和疾病之間找到適當的匹配。
功能障礙程度
為了改進診斷，《DSM-5》要求醫生對客戶症狀的嚴重程度進行分級。例如，重度抑鬱症的診斷將包括對每種症狀（例如，失眠或自殺念頭）的評分。同樣，被診斷患有注意力缺陷多動障礙的兒童也將接受對其注意力能力的評估，範圍從差到優秀。
這種意識形態的轉變標誌著精神疾病是完全不同於健康精神狀態的離散病症的簡單概念的轉變。相反，新手冊反映了每個人都處於一個從典型行為到各種程度的功能障礙的譜系中的觀點。你在這個量表上的位置決定了你的症狀是否需要治療。例如，這種方法可能有助於精神科醫生評估患者的注意力問題，這在年幼的兒童中幾乎無處不在。在他人背景下考慮個體可以更容易地標記出最需要幫助的病例。當然，精神科醫生已經在他們的實踐中使用許多量表和問卷。《DSM-5》將標準化此類評級，以便醫生使用相同的量表來衡量給定的疾病，並增加他們對可比較的患者得出相似結論的可能性。
這些詳細的評估應該使治療變得更加有針對性。例如，有輕微抑鬱症狀的患者更可能從治療和生活方式的改變中獲益，而不是從抗抑鬱藥物中獲益，最近的研究結果表明，抗抑鬱藥物對重度抑鬱症更有效。
對於重度抑鬱症更有效。精神科醫生和患者也將獲得一種追蹤改善的新方法。抑鬱量表從“重度”到“中度”的轉變本身可能會提升患者的精神，激勵他堅持推動他進步的方案。
儘管大多數精神科醫生都支援衡量嚴重程度的想法，但從業人員也表達了各種擔憂。例如，將幾種以前不同的疾病歸入自閉症範疇，引發了人們的擔憂，即症狀較輕的自閉症患者將不再符合診斷或治療的資格。人們還對保險公司將如何回應提出了疑問：這些量表是否會造成治療障礙？簡單的抑鬱症診斷可能不再足以使患者獲得抗抑鬱藥的資格——保險公司可能會要求患者的抑鬱症達到一定的嚴重程度。
新程式將要求患者完成比以往更多的評估和調查，最終導致更多的文書工作和花費在每次診斷上的更多時間。一些精神科醫生擔心，額外的努力會阻止他們的同行正確使用《DSM》——甚至有些人建議完全取消嚴重程度評級。更廣泛地說，精神科醫生也反對新增他們認為可疑的某些疾病。
原始指南？
《DSM》的第二個重大變化是其疾病分類方式。《DSM-IV》圍繞三種疾病類別組織。一組涵蓋了所有主要的臨床疾病，例如抑鬱症、雙相情感障礙和精神分裂症。另一部分涵蓋了所有人格和發育障礙。第三類包含可能在精神疾病中發揮作用的“醫療”問題：例如，糖尿病或甲狀腺功能減退症會加劇抑鬱症。《DSM-5》拋棄了這些相對隨意的劃分。相反，它按時間順序排列疾病，從精神科醫生通常在嬰兒期或兒童期診斷出的疾病（例如神經發育障礙）開始，並轉向成人常見的疾病，例如性功能障礙。例如，在評估幼兒時，精神科醫生可以專注於《DSM-5》的前面部分或章節的開頭，例如抑鬱症章節，在那裡他或她會找到最有可能影響兒童的抑鬱症型別。
隨著遺傳學和神經影像學研究提高了我們對疾病之間關係的理解，《DSM》將能夠迅速適應。美國精神病學協會計劃以印刷版和“活的”電子文件形式釋出新手冊，該文件可以頻繁更新為5.1、5.2等版本。（美國精神病學協會放棄了羅馬數字，以使這種標籤實用。）
最終，研究人員的目標是將《DSM》紮根於大腦生物學。科學家們希望有一天能找到有用的精神疾病“生物標誌物”——基因、蛋白質或大腦中的電活動模式，這些可以作為精神病問題的獨特標誌。基於此類標誌物的實驗室測試將使精神疾病的診斷更容易、更快、更精確。
塔夫茨大學醫學院精神科醫生丹尼爾·卡拉特說：“《DSM》一直是心理壓力世界的一本原始野外指南，因為我們對心理症狀的潛在神經化學知之甚少。”“但在過去的60或70年裡，這些類別變得更加可靠和有意義。”沒有人認為《DSM》完美地反映了人們所經歷的精神疾病，但每一次修訂都使這種反映更加清晰——並隨之加深了人們對自身的理解。
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速覽：你的精神新指南
1. 精神病學聖經的第五版，《精神疾病診斷與統計手冊》，計劃於2013年5月出版，代表了30多年來精神病學診斷的首次重大改變。
2. 2010年，美國精神病學協會在其網站上首次公開了新手冊的草案，迄今為止已收到來自約50萬人的5000萬次點選，其中許多是批評人士。
3. 修訂後的手冊很可能會廢棄精神病學的支柱，例如阿斯伯格綜合徵和偏執型人格障礙。
4. 診斷選單的增加可能包括一種針對兒童的疾病，其特徵是嚴重的暴躁發脾氣，以及針對成人的性成癮型別。
精神病再探
精神分裂症的特徵是對現實的脆弱把握、思維和言語清晰度困難以及異常的情緒反應。在今天的診斷手冊《DSM-IV》中，這種複雜的疾病被分為以下“型別”
偏執型：妄想和幻聽，但言語和情緒反應正常。
紊亂型：言語和行為不穩定，情緒低落。
緊張型：不尋常的姿勢和動作或癱瘓。
殘留型：極少的典型症狀，但有一些奇怪的信念或不尋常的感官體驗。
未分化型：不屬於其他任何型別。
另一種疾病形式是共同性精神病性障礙：當某人與患有精神分裂症的朋友或家人產生相同的妄想時。
很快你就可以忘記所有這些變體。與某些人格障礙一樣，幾乎沒有證據表明存在這些離散的類別。例如，緊張症（肢體的間歇性“僵硬”）也伴隨著雙相情感障礙、創傷後應激障礙和抑鬱症。因此，精神科醫生說，將其稱為精神分裂症的一種形式毫無意義。緊張症對抗精神病藥物（用於治療精神分裂症）的反應也不佳。
即使《DSM-5》放棄了這些亞型，它也接受了新的精神病形式。最具爭議的是衰減性精神病綜合徵，這是一組預警訊號，一些研究人員認為，這些訊號先於表徵完全爆發的疾病的頻繁妄想和幻覺。其目的是抓住有風險的年輕人，並防止這種隱匿性進展。然而，批評人士認為，符合高危標準的兒童中，有三分之二從未發展成真正的精神病，並且可能不必要地接受強效藥物治療[參見Carrie Arnold的文章“有精神病風險？”；《大眾科學思想》，2011年9月/10月]。畢竟，我們中約有11%的人有時會聽到聲音或進行強烈的魔法思維，幾乎沒有或根本沒有痛苦。
另一個有爭議的新增內容是破壞性心境失調障礙，這是一種針對兒童的診斷，與之前的兒童期雙相情感障礙相比，汙名化程度較低。自2000年左右以來，美國兒科雙相情感障礙的診斷增加了至少四倍。然而，許多精神科醫生認為，他們的同行誤診了一種根本不是雙相情感障礙的疾病，並在不瞭解孩子真正患有什麼疾病的情況下，用強效藥物治療孩子。
很少有20歲以下的人會患上真正的雙相情感障礙，在這種障礙中，情緒在抑鬱和躁狂之間搖擺不定。事實上，絕大多數被貼上標籤的孩子並沒有以這種方式搖擺不定。相反，他們一直情緒低落，並且經常爆發憤怒和肢體暴力，即使是對輕微的冒犯也是如此。由於這些差異，破壞性心境失調障礙描述了一個（小於10歲）的孩子，他一直易怒，並且每週大約發作三次極端發脾氣。
美國精神病學協會表示，這種兒科條目將“為這些嚴重受損的青少年提供一個‘家’”，但一些批評人士擔心，醫生會像發棒棒糖一樣，向一大群容易發脾氣的幼兒發放這種診斷。治療方法是相同的，儘管名稱有所更改：情緒穩定劑、抗精神病藥、抗抑鬱藥和興奮劑的混合物。——F.J.
人格問題
在心理學家看來，人格包括持久的思維、情感和行為模式。患有人格障礙的人具有僵化和功能失調的模式，這些模式擾亂了他或她維持健康關係的能力。目前的精神疾病百科全書《DSM-IV》描述了10種此類疾病。其中包括偏執型人格障礙——無法信任他人和非理性地認為人們在陷害你的信念——以及自戀型人格障礙，一種誇大的自我重要感、對持續欽佩的需求以及對他人過度的嫉妒。
可疑的是，所有精神科患者中有40%到60%被診斷患有人格障礙，這暗示至少其中一些“障礙”的症狀與典型行為過於相似。此外，精神科醫生經常診斷出同一患者患有一種以上的疾病，這表明存在明顯的重疊。例如，患有表演型人格障礙和自戀型人格障礙的人都堅持成為關注的中心，利用他們的家人和朋友，並且難以理解他人的情緒。
結果是：《DSM-5》的編輯們取消了表演型人格障礙。偏執型、分裂型和依賴型人格障礙也消失了。然而，你的人格仍然可以是自戀型、反社會型、迴避型、邊緣型、強迫型或“分裂型”。——F.J.
告別阿斯伯格綜合徵？
長期以來，某些行為怪癖被認為可以將阿斯伯格綜合徵與其他自閉症障礙區分開來。“阿斯皮”，患有這種疾病的人有時這樣稱呼自己，他們傾向於對非常具體的物體或事實產生強烈的迷戀——玩具車的輪子或星座的名稱——而對一般的興趣，例如汽車力學或天文學，則缺乏興趣。現在，這種診斷將消失，阿斯皮可能會發現他們身份的重要組成部分被剝奪了。
目前，阿斯伯格綜合徵是五種所謂的廣泛性發育障礙之一，其他四種是自閉症障礙、未另作說明的廣泛性發育障礙（PDD-NOS）以及鮮為人知的雷特綜合徵和兒童崩解性障礙（CDD）。所有這些問題的特徵是溝通和社交技能缺陷以及重複性行為。事實上，美國精神病學協會已決定，這五種障礙中的四種——自閉症障礙、阿斯伯格綜合徵、CDD和PDD-NOS——非常相似，以至於它們都應歸入一個名為自閉症譜系障礙（ASD）的新類別。使用新《DSM》的精神科醫生將給譜系中的任何人診斷為ASD，並給出疾病嚴重程度評級。
精神科醫生以前會診斷為CDD的兒童屬於譜系的更嚴重端。他們通常會在2歲到10歲之間的某個時候經歷社交和溝通技能的幾乎完全退化。阿斯伯格綜合徵患者將屬於較輕的一端。他們通常不表現出語言延遲，事實上，他們通常表現出出色的語言技能。雷特綜合徵（已知的基因突變會阻礙身體發育，以及語言和社交技能）已完全從手冊中刪除。具有諷刺意味的是，美國精神病學協會正在消除它，因為針對該疾病的基因測試使診斷非常精確和直接。目前，《DSM》傾向於將自己限制在更粗略的診斷措施上：行為。
2011年和2012年發表的統計研究證實，《DSM-5》的自閉症標準比《DSM-IV》中編寫的標準更準確。修訂後的指南幾乎保證了任何被告知患有這種疾病的人確實患有這種疾病。要透過新手冊獲得自閉症資格，患者必須符合七個症狀中的五個——比《DSM-IV》中六個症狀中的十二個症狀的臨界值更高。
一些精神科醫生說，新規則過於嚴格：他們擔心一些高功能自閉症患者，例如現在被診斷為阿斯伯格綜合徵的患者，可能不符合標準，並且可能因此錯過教育和醫療服務。另一方面，如果症狀較輕的自閉症樣症狀的人確實進入了譜系，那麼缺乏阿斯伯格綜合徵標籤可能會使他們受益。加利福尼亞州和德克薩斯州等州現在為自閉症患者提供教育和社會服務，但他們拒絕為阿斯伯格綜合徵患者提供。然而，一些家長認為，有限的資源應該首先用於症狀更嚴重的孩子。——F.J.
渴望金錢、食物和性
幾種新型成癮症可能會出現在即將到來的精神病學聖經《DSM-5》中。賭博障礙就是其中之一。在過去的十年裡，研究表明，人們沉迷於賭博的方式與他們對毒品和酒精上癮的方式相同，並且他們從相同的治療方法中獲益——團體治療和逐漸戒斷。神經影像學研究表明，吸毒成癮者和問題賭徒的大腦對毒品和金錢獎勵的提醒做出類似的反應：他們的獎勵迴路被點亮，遠遠超過偶爾賭博者或一次性吸毒者。《DSM-5》可能還會包括對食物和性的痴迷
暴食症
“在類似情況下，在類似時間段內食用的食物量絕對比大多數人吃的食物量更大”，並且無法控制自己吃什麼、吃多少或吃多快。
性慾亢進障礙
至少六個月內有異常強烈的性衝動，或花費過多的時間進行性行為以應對壓力或無聊，而不顧對自己或他人的身體或情感傷害，儘管這會干擾社交生活和工作。
厭性障礙
對遠離性行為或表現得好像在道德上反對性行為感到興奮。正如性教育家貝蒂·多德森告訴加拿大報紙《Xtra！West》的那樣，這些人是“抱怨性行為並試圖審查色情作品的人”。——F.J.
本文以印刷版形式發表，標題為“重新定義精神疾病”。