兩年前，即2005年6月23日，美國食品和藥物管理局批准了第一種“種族”藥物。它被稱為 BiDil（發音為“拜-代爾”），旨在治療充血性心力衰竭——心臟肌肉逐漸衰弱到無法有效泵血的地步——僅適用於非裔美國人。此次批准被廣泛宣佈為邁向個性化醫療新時代的重要一步，在這個時代，藥物將被專門設計用於與個人的特定基因構成相匹配。這種藥物開發方法被稱為藥物基因組學，有望降低成本，提高新療法的安全性和有效性。BiDil 也被譽為改善非裔美國人健康的一種手段，非裔美國人群體在美國醫療機構的服務方面嚴重不足。非裔美國心臟病學會和國會黑人議員團等組織強烈支援該藥物的批准。
然而，仔細審視 BiDil 的歷史就會發現，這種藥物只是名義上的種族藥物。首先，BiDil 不是一種新藥——它只是將兩種非專利藥物，肼屈嗪和硝酸異山梨酯，合成為一片藥丸，這兩種藥物都已使用了十多年，用於治療所有種族人群的心力衰竭。其次，BiDil 不是一種藥物基因組學藥物。儘管研究表明，肼屈嗪/硝酸異山梨酯 (H/I) 組合可以延緩心力衰竭患者的住院和死亡，但該藥物療效的潛在機制尚未完全瞭解，也未直接與任何特定基因相關聯。第三，也是最重要的一點，沒有確鑿的證據表明 BiDil 在非裔美國人身上比在其他人身上效果更好或作用方式不同。FDA 批准 BiDil 主要基於一項臨床試驗，該試驗僅招募了自我認同為非裔美國人的人，並且沒有將其健康結果與其他種族或民族群體進行比較。
那麼，BiDil 是如何被貼上種族藥物的標籤，併成為醫學新時代的先驅的呢？該藥物的開發故事是一個錯綜複雜的故事，其中包含不確定的研究、監管障礙和商業動機。BiDil 對市場的影響相對較小——在過去的兩年裡，僅售出了價值數百萬美元的處方藥——但該藥物已經證明了使用種族類別來贏得新藥批准的危險性。儘管非裔美國人死於心臟病和其他疾病的年齡比白人早，但大多數研究人員認為，過早死亡是由複雜的社會和經濟力量造成的[參見羅伯特·薩波爾斯基的《貧困之苦》；《大眾科學》，2005年12月]。然而，一些醫療專業人士和政策專家將 BiDil 視為基因差異可以解釋健康差異的證據。更糟糕的是，一些製藥公司現在正在利用這種毫無根據的論點來尋求針對不同種族群體的其他療法，這種趨勢可能會隔離醫學，並使製藥商的利潤膨脹，而沒有解決導致如此多非裔美國人過早死亡的根本原因。
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BiDil 的誕生
BiDil 的傳奇始於 20 多年前，當時進行了兩項研究，旨在評估血管擴張藥物（擴張血管的藥物）對心力衰竭的影響，心力衰竭是一種使人衰弱並最終致命的疾病，困擾著數百萬美國人。在此之前，醫生使用利尿劑（減少因泵血不足導致液體積聚）和地高辛（增加心肌收縮）治療心力衰竭，但幾乎沒有其他方法可用。在 20 世紀 80 年代早期，明尼蘇達大學的心臟病專家傑伊·科恩假設，同時使用兩種血管擴張劑，肼屈嗪和硝酸異山梨酯，可以透過放鬆動脈和靜脈來減輕衰弱心臟的壓力。科恩與美國退伍軍人管理局共同設計並進行了兩項試驗來評估這一理論。
第一個血管擴張劑治療心力衰竭試驗 (V-HeFT I) 測試了 H/I 組合與安慰劑和一種名為哌唑嗪的藥物（用於治療高血壓）的對比。結果似乎顯示該組合具有巨大的前景。第二個試驗 V-HeFT II 測試了 H/I 與依那普利（第一代血管緊張素轉換酶 (ACE) 抑制劑）的對比。（ACE 抑制劑透過抑制血管收縮肽的產生來降低血壓。）結果證明，依那普利在治療心力衰竭方面比 H/I 更有效。從那時起，ACE 抑制劑成為心力衰竭患者新的首選療法。醫生開始為那些對 ACE 抑制劑反應不佳的人推薦肼屈嗪和硝酸異山梨酯——這兩種藥物均以廉價的非專利藥丸形式提供。
然而，科恩仍然致力於開發一種結合肼屈嗪和硝酸異山梨酯的療法，因為他相信其療效。1987 年，他申請了將這兩種藥物組合用於治療所有人的心力衰竭的方法的專利，無論種族如何。（他無法獲得該藥物組合本身的專利，因為這兩種藥物都已經以非專利形式上市。）然後，他將專利權許可給北卡羅來納州的一家小型製藥公司 Medco，該公司在 20 世紀 90 年代早期採取措施將 H/I 組合製成一片藥丸——BiDil 由此誕生。
1996 年，Medco 和科恩向 FDA 提交了 BiDil 的批准申請。1997 年初，該機構拒絕批准該藥物。具有諷刺意味的是，FDA 審查小組的大多數醫生都認為 BiDil 確實有效，並表示他們會考慮開具該藥。問題不在於藥物本身，而在於 V-HeFT 試驗的統計資料，這些試驗的設計目的不是為了滿足 FDA 批准的監管標準，而是為了驗證血管擴張劑可以治療心力衰竭的假設。在被拒絕後，Medco 的股票暴跌超過 20%，該公司讓專利權歸還給科恩。到 1997 年，最初 BiDil 專利 20 年的有效期已經過半，這可能解釋了 Medco 不願在該藥物上投入更多資金的原因。
BiDil 的種族重生
直到此時，種族才進入故事。在 FDA 拒絕批准 BiDil 後，科恩回顧了 20 世紀 80 年代 V-HeFT 的結果，並按種族分解了資料，檢查了非裔美國人對競爭療法的反應情況。這種回顧性的“資料探勘”可以為進一步調查提供有用的見解，但也充滿了統計風險；如果每個類別中的研究物件數量太少，則亞組的結果可能毫無意義。科恩認為，H/I 在 V-HeFT 研究中招募的非裔美國人身上效果特別好。對這一說法的最明確支援來自 V-HeFT I，該試驗僅將 49 名非裔美國人置於 H/I 之下——考慮到新藥試驗通常招募數千名受試者，這是一個微小的數字。1999 年，科恩在《心力衰竭雜誌》上發表了一篇關於這種假設的種族差異的論文，並提交了一項新的專利申請。第二項專利與第一項專利幾乎相同，只是指定了使用 H/I 治療黑人患者的心力衰竭。新專利於 2000 年頒發，有效期至 2020 年，比原專利到期時間晚 13 年。BiDil 由此被改造為一種種族藥物。
科恩手持針對種族的專利，將智慧財產權重新許可給馬薩諸塞州的一家小型公司 NitroMed。然後，FDA 批准 NitroMed 進行非裔美國人心力衰竭試驗 (A-HeFT)，這是一項相對較小的研究，涉及 1,050 名自我認同為非裔美國人的人。在 A-HeFT 中，一半的心力衰竭患者服用 BiDil，另一半服用安慰劑；與此同時，兩組患者都繼續服用他們已經處方的心力衰竭治療藥物（例如，兩組中約 70% 的受試者正在服用 ACE 抑制劑）。結果非常積極：BiDil 受試者的死亡率比安慰劑組低 43%。事實上，BiDil 似乎非常有效，以至於 A-HeFT 的資料安全監測委員會於 2004 年 7 月提前中止了試驗，以便可以將該藥物也提供給安慰劑組的受試者。NitroMed 的股票在訊息公佈後飆升，在隨後的幾天裡價值翻了三倍多。第二年 6 月，FDA 正式批准了 BiDil，並帶有針對種族的標籤，表明該藥物適用於黑人患者。
但是研究人員有充分的理由相信 BiDil 也對非黑人患者有效。事實上，科恩本人曾表示，他認為該藥物應該對所有種族的人都有效。那麼，為什麼該藥物的開發者只在一個種族群體中進行測試呢？答案似乎更多地是出於商業而非科學驅動。如果 FDA 批准 BiDil 用於普通人群，該藥物製造商的專利保護將於 2007 年到期。將臨床試驗限制在非裔美國人身上，最大限度地提高了 FDA 批准 BiDil 針對種族使用的可能性，從而使 NitroMed 在沒有競爭的情況下額外銷售 H/I 組合 13 年。
種族隔離的醫學
科學和商業始終攜手並進，推動醫學發展，但在 BiDil 的案例中，平衡似乎已經失衡。毫無疑問，科恩和該藥物開發背後的其他醫療專業人士真誠地希望改善許多心力衰竭患者的生活。在這方面，BiDil 的批准當然是一件好事。但科恩和 NitroMed 也利用種族來獲得商業優勢。獲得專利的藥物價格約為現成的非專利同等藥物的六倍。高昂的成本已經使許多保險公司不願承保 BiDil，並且可能使其超出數百萬沒有醫療保險的美國人的承受能力。此外，媒體對該藥物的種族特異性特徵前所未有的關注，可能會導致許多醫生和患者都認為非裔美國人不應該服用該藥物，而事實上，該藥物可能有助於延長他們的生命。
也許最成問題的是，BiDil 的專利授予和 FDA 批准為聯邦政府使用種族作為基因類別提供了官方認可。自從人類基因組計劃啟動以來，科學家們一直努力確保從基因研究進展中獲得的生物學知識不會被不恰當地用於使社會構建的種族類別看起來具有生物學上的既定性或自然性。《自然遺傳學》雜誌 2001 年的一篇社論指出，“科學家們長期以來一直在說，在基因層面，同一種群中兩個個體之間的變異比不同種群之間的變異更大，而且‘種族’沒有生物學基礎。”最近，《自然生物技術》雜誌的一篇社論斷言，“種族僅僅是疾病或藥物反應的環境和基因原因的糟糕替代品……根據浣熊、老虎和霍加狓都是條紋的這一理由將它們歸為一組，就類似於將人們按種族隔離。”
FDA 批准 BiDil 是基於接受 NitroMed 的論點，即該藥物應僅適用於非裔美國人，因為試驗人群是非裔美國人。這種標籤傳遞了一種未經科學證實的訊息，即受試人群的種族在評估 BiDil 的安全性和有效性方面在某種程度上是一個相關的生物學變數。今天市場上的大多數藥物都是在以白人為主的人群中進行測試的，但我們不會將這些藥物稱為“白人”藥物，我們也不應該這樣做。FDA 未言明的假設是，一種對白人有效力的藥物就足以適用於所有人；當試驗人群恰好是黑人時，也應該適用同樣的假設。否則，FDA 就暗示非裔美國人在某種程度上比白人更不完全代表人類。
2004 年 11 月，《自然遺傳學》雜誌發表了倫敦大學學院的莎拉·K·泰特和大衛·B·戈爾茨坦撰寫的一篇文章，題為《明天的藥物會對所有人有效嗎？》。該論文指出，“在同行評審的科學或醫學期刊中，有 29 種藥物（或藥物組合）被聲稱在不同種族或民族群體中在安全性或更常見的情況下在療效方面存在差異。”記者立即引用該研究作為種族之間存在生物學差異的進一步證據；例如，《洛杉磯時報》的一篇文章在討論 BiDil 後，提到了“上個月《自然遺傳學》雜誌上的一份報告[該報告]列出了 29 種已知在兩個種族中具有不同療效的藥物。”（斜體字是我加的。）同樣，《倫敦時報》的一篇報道斷言，“就在上週，《自然遺傳學》雜誌公佈了倫敦大學學院的研究，表明 29 種藥物的安全或療效特徵在不同種族或民族群體之間存在差異。”（再次，斜體字是我加的。）而《紐約時報》一篇題為《邁向第一種種族醫學》的社論以對 BiDil 的討論開頭，並接著指出，“據一項統計，大約有 29 種藥物顯示出在某個種族群體中更安全或更有效的證據，這表明可能出現更多有針對性的藥物。”
一個小問題是：這些報紙報道完全歪曲了《自然遺傳學》的文章。泰特和戈爾茨坦斷言，藥物安全或療效方面的種族差異只是被聲稱，而不是被證明，並且在下一句話中，他們接著說，“但這些說法普遍存在爭議，對於種族或民族在決定藥物反應方面的重要性，尚未達成共識。”（我的斜體字再次。）
在確定的 29 種藥物中，泰特和戈爾茨坦僅在 4 種藥物中發現了種族之間的基因變異可能與藥物的不同反應相關的證據。（所有四種藥物都是用於治療高血壓和其他心血管疾病的β受體阻滯劑；一些研究表明，這些藥物在攜帶一種基因變異的個體中效果更好，這種基因變異在歐洲血統的人中比在非裔美國人中更常見。）對於 9 種藥物，作者發現了“合理的潛在生理基礎”來解釋為什麼黑人和白人可能對藥物的反應不同；例如，一些科學家推測，ACE 抑制劑可能在歐洲血統的人中比在非裔美國人中更有效，因為酶活性存在差異。（其他研究人員對這一假設提出了質疑。）對於 5 種藥物，泰特和戈爾茨坦沒有發現生理原因來解釋不同的反應；對於剩下的 11 種藥物，他們得出結論，關於不同反應的報告可能無效。
種族不公正
儘管如此，種族特異性藥物的吸引力正在增長。2003 年，加利福尼亞州生物製藥公司 VaxGen 試圖透過回顧性分析種族亞組來挽救一種名為 AIDSVAX 的擬議艾滋病疫苗，但以失敗告終。儘管 AIDSVAX 的臨床試驗顯示，在整個研究人群中，HIV 感染率沒有下降，但 VaxGen 聲稱，在黑人和亞洲參與者中，感染率顯著降低。但研究中只涉及了數百名黑人和亞洲人，這意味著少數感染就可能使結果產生偏差。當年晚些時候，在泰國進行的另一項試驗表明 AIDSVAX 在那裡也無效，這削弱了種族特異性反應的說法。在一個類似的案例中，英國製藥公司阿斯利康辯稱，其肺癌藥物易瑞沙在 2004 年臨床試驗中招募的亞洲人身上效果更好，該試驗表明，該藥物總體上並未提高生存率。（FDA 對此表示懷疑，更改了易瑞沙的標籤，禁止將其用於任何新患者。）最近，阿斯利康在非裔美國人、南亞人和西班牙裔人中進行了 Crestor（該公司價值數十億美元的降膽固醇藥物）的試驗。消費者團體聲稱 Crestor 的安全性不如其他降膽固醇藥物，但阿斯利康表示，針對種族的研究證明了該藥物的安全性和有效性。
研究人員使用種族來開發藥物可能是出於善意，但此類努力也受到競爭日益激烈的醫療市場的支配。BiDil 的例子表明，研究人員和監管機構都沒有充分認識到種族是一個強大且不穩定的類別。當用於提高藥物的商業價值時，它可能導致草率的監管、不合格的醫療以及其他不幸的意外後果。FDA 不應在沒有明確且令人信服的證據表明在安全性和有效性方面觀察到的種族差異存在基因或生物學基礎的情況下，批准針對種族的藥物。批准更多像 BiDil 這樣的藥物不會減輕美國各種族之間非常嚴重的健康差距。我們需要社會和政治意願，而不是貼錯標籤的藥物，來糾正這種不公正現象。
更多探索
新基因組學中“種族”的含義：對健康差距研究的影響。桑德拉·蘇金·李等人。《耶魯大學健康政策、法律與倫理雜誌》，第 1 卷，第 33–75 頁；2001 年。
硝酸異山梨酯和肼屈嗪聯合用於黑人充血性心力衰竭患者。安·L·泰勒等人。《新英格蘭醫學雜誌》，第 351 卷，第 2049–2057 頁；2004 年 11 月 11 日。
藥物如何變成“種族”藥物：法律、商業以及醫學中種族類別的產生。喬納森·卡恩。《耶魯大學健康政策、法律與倫理雜誌》，第 4 卷，第 1–46 頁；2004 年。
從差異到不同：種族特異性藥物如何可能破壞解決以下問題的政策
醫療保健中的不平等。喬納森·卡恩。《南加州大學跨學科法律雜誌》，第 15 卷，第 105–129 頁；2005 年。
增強版：科學中的種族和物化。特洛伊·杜斯特。《科學》，第 307 卷，第 1050–1051 頁；2005 年 2 月 18 日。
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