世界從未擁有過更好的藥物、更博學的醫生或更強大的疾病資料。但這些益處並未得到平等分享。舉一個明顯的例子：美國疾病控制與預防中心兩年來的資料顯示，與美國白人相比，黑人、西班牙裔和美洲原住民更有可能因新冠住院和死亡。
醫療保健不公平包括缺乏獲得適當護理的機會、未能解決影響健康的社會因素以及某些社群的人們所忍受的危險條件。實現公平需要在所有這些方面開展運動。這四位醫療保健倡導者——一位資料探勘流行病學家、一位積極的助產士、一位放棄診所工作投身社群行動的醫生和一位汙染追蹤企業家——體現了這種努力。——J.H.
健康的社會規則
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邁克爾·馬爾莫特
圖片來源：喬爾·金梅爾
邁克爾·馬爾莫特一生都在與資料打交道——尋找、分析和應用資料。當他 12 歲時，他的重點是板球統計資料。當他還是學生時，他的重點是醫學分支；他精通生物化學、生理學和流行病學。當他在 20 世紀 60 年代在悉尼當醫生時，他的重點是他的病人。馬爾莫特對是什麼將他們團結或區分開來感到著迷，彷彿他們也是一個數據集。
馬爾莫特的思維方式最終將透過啟發識別健康社會決定因素的工具來影響數百萬其他醫生。那時還沒有這樣的框架。“當時有一種觀點認為，如此明顯地影響患者健康的社會條件是醫生無法觸及的，”他說。當他想到一位遭受丈夫虐待並患有慢性疼痛的移民母親，或者想到一位童年不幸、現在患有抑鬱症的年輕女性時，他想：為什麼要治療人們，然後又把他們送回讓他們生病的環境中呢？
1971 年，馬爾莫特轉向研究，在加州大學伯克利分校攻讀博士學位，研究冠心病 (CHD)。當時的教科書將其歸咎於飲食和吸菸等行為因素，但馬爾莫特懷疑壓力和社會因素也有影響。他對日裔美國男性醫療記錄的 1976 年分析證實了這一點——生活方式最西化的男性患冠心病的機率是生活方式更傳統的日本男性的三到五倍，這種差異無法用食物或菸草來解釋。
他在 20 世紀 70 年代末和 80 年代的 Whitehall 研究也同樣表明，英國公務員的健康與收入和工作滿意度等因素有關。馬爾莫特發現，員工在工作場所等級中職位越低，死於心臟病的風險就越高。
在接下來的 30 年裡，馬爾莫特積累了更多的見解和資料。例如，在 2012 年，他發現青少年健康的最強預測因素是國家財富、收入不平等和受教育機會。他的工作在健康政策和醫學界確立了“健康的社會決定因素”這一短語的合法性。
馬爾莫特的方法改變了醫生、公共衛生專家和政府對醫療保健不公平的看法。2008 年，英國衛生大臣要求他調查健康差距。由此產生的“馬爾莫特評論”揭示，不公正損害了幾乎所有英國公民的健康，並且是可以預防的。
由於馬爾莫特的影響，今天的醫生既有辦法談論社會條件，也有辦法透過社群夥伴關係來解決這些問題——這種做法稱為社會處方。“瞭解健康的社會決定因素可確保您關注對患者重要的事情，而不僅僅是他們的問題是什麼，”倫敦 Bromley by Bow 中心的一般從業醫生山姆·埃弗頓說，他是社會處方的先驅，並認為馬爾莫特的工作對於培訓醫生至關重要。
如今，馬爾莫特擔任倫敦大學學院健康公平研究所所長。他的著作已被引用超過 25 萬次。他的評論已從 2019 年的地中海東部地區傳播到 2021 年的曼徹斯特。他的重點仍然是資料：“健康公平源於社會更大的公平，”他說。
在分娩時實現公平
莎菲婭·夢露
圖片來源：喬爾·金梅爾
20 世紀 70 年代，十幾歲的莎菲婭·夢露在波士頓得知一個令人震驚的事實：黑人嬰兒比任何其他種族的嬰兒都更容易死亡。科學界似乎並沒有迫切想要解決這種差距。“我們有哈佛大學[和]塔夫茨大學，但沒有人採取任何行動，”她回憶起當時的想法。
這種早期的認識引發了她一生的工作，即擴大黑人母親獲得導樂和助產士的機會——導樂和助產士是在分娩和生產期間為母親提供實際和情感支援的護理人員。由於這項工作，夢露被公認為黑人助產士運動之母。
由於黑人婦女在醫療保健中經常被誤診、虐待和種族歧視，她們和她們的嬰兒更有可能在分娩時死亡。受被稱為“奶奶”助產士的黑人婦女的啟發，她們曾在解放後的南方幫助像她們這樣的母親，夢露本人也接受了助產士培訓，並意識到一件重要的事情：如果更多的黑人母親能夠從其他黑人婦女那裡獲得一對一的分娩支援，她們和她們的嬰兒可能會更健康。
她當時還沒有經驗證據，但她知道黑人婦女希望得到其他有色人種婦女的支援——無論是助產士（用於家庭分娩）還是導樂（用於醫院分娩）。1978 年，夢露成立了非營利組織傳統生育小組，她很快開始與來自迦納、烏干達、巴基斯坦和阿拉巴馬州的類似專業人士合作。他們一起培訓助產士、教授 5 美元的分娩課程、提供母乳餵養資訊並支援家庭分娩。1988 年，馬薩諸塞州公共衛生部開始資助他們的工作。“醫生們給我們打電話，因為人們的分娩結果更好了，”夢露回憶道。
從那時起，研究證實了她的觀察結果。2007 年，一項對 11,000 多名婦女的分娩結果進行的比較分析發現，有導樂支援的第二次生育母親的剖腹產率較低。2017 年的一項較小規模的研究發現，有導樂支援的婦女早產和低出生體重嬰兒的發生率較低。
1991 年，夢露成立了國際傳統生育中心 (ICTC)，該中心已培訓了 2,000 多名導樂。2011 年，她幫助俄勒岡州通過了一項立法，允許透過醫療補助報銷導樂費用。其他州也在紛紛效仿。
密歇根大學人口研究中心的研究教授阿琳·傑羅尼姆斯說：“具有社群能力、文化能力和結構能力的導樂可以幫助使產房對分娩婦女更安全。”她的研究表明了種族歧視對黑人母親的健康負擔。她讚揚 ICTC 培訓的導樂更有可能受到有色人種婦女的信任，以及其允許低收入人群獲得導樂服務的政策工作。
然而，不公平現象依然存在；與白人嬰兒相比，黑人嬰兒的死亡率高出 2.3 倍，黑人婦女死於妊娠相關原因的可能性高出 3.5 倍。因此，夢露的工作仍在繼續，例如倡導阿拉巴馬州一項擴大傳統助產士護理服務的法案，以及指導其他為生育公正而奮鬥的人。“我孤身奮鬥了很多年，但這場運動已經在下一代中誕生了，”她說。
將不公平視為疾病來治療
薇拉·科代羅
圖片來源：喬爾·金梅爾
薇拉·科代羅創立了世界上最有影響力的健康專案之一，但小時候她從不想接近醫學。她熱愛藝術和文學，每天都在她樹屋裡寫詩，並思考她這個出生在里約熱內盧郊外富裕家庭的人，與她的鄰居——他們中的許多人生病且貧窮——的生活經歷有何不同。
在家庭壓力下，科代羅去了醫學院，在那裡她遇到了一位同樣對人感興趣的教授。如果有人死於心臟病發作，那位教授會鼓勵他的學生考慮患者的婚姻或工作等情況如何影響他們的疾病。1988 年，在里約熱內盧拉戈阿醫院的兒科病房工作時，科代羅親眼目睹了生活與醫學是如何交織在一起的。
“我們會治療一個孩子的肺炎，但隨後我們會把她送回一個她吃不好飯或她父親失業的家裡，然後她又會因為不同的感染而回來，”科代羅說。其他醫生也面臨著同樣的挫敗感，因此她開始向她的病人詢問非醫學問題，例如他們是否有食物或乾淨的水或工作，她還呼籲其他醫療專業人員和朋友幫助他們。
1991 年，她透過在醫院成立 Associação Saúde Criança Renascer，將這種非正式的做法轉變為正式的組織。透過該協會，醫生可以篩查貧困、失業、住房問題和其他疾病的根本原因，志願者可以幫助滿足這些需求，提供資金、食物和其他資源。這些團隊還幫助父母制定家庭行動計劃，圍繞獲得營養食品和穩定工作培訓等長期目標制定計劃。
喬治城大學公共政策教授詹姆斯·哈比亞里馬納說：“Saúde Criança 是設計和交付全面的反貧困計劃的先驅。”他稱讚該組織認識到貧困的一個維度（例如收入）如何影響其他維度（例如住房），而這些維度共同決定了兒童的健康。他說，除了世界上最貧困的地區外，它可以在所有地區複製。
哈比亞里馬納 2013 年的研究表明，參加該專案的兒童需要手術或臨床治療的可能性顯著降低。如果他們住院，他們的住院時間比其他兒童縮短了 86%。在該專案開始時，56% 的家庭認為他們的福祉不好或非常糟糕，但在專案結束時，51% 的家庭報告說他們的福祉良好或非常好。
這種成功或許可以解釋為什麼該組織（現在稱為 Dara 研究所）發展如此迅速。它已為巴西各地 75,000 人提供了服務，並啟發了非洲、亞洲和拉丁美洲約 20 個專案。它甚至已擴充套件到巴爾的摩，自 2017 年以來，馬里蘭大學一直在將其方法調整到當地情況。
現年 71 歲的科代羅是 Dara 研究所的總裁，並且仍在為疾病背後的人而奮鬥。她展示了患者房屋的改造前後照片——曾經破舊的浴室和曾經破裂的門現在都已翻新，讓家庭可以更有尊嚴地住在自己的家中——並說他們的故事讓她堅持下去：“人們感動了我的心。”
我們呼吸的空氣
達維達·赫茲爾
圖片來源：喬爾·金梅爾
達維達·赫茲爾在南加州長大，過去常常和經營供應鏈業務的父母一起眺望長灘港，觀看集裝箱船進港。她想知道這些船隻的排放物如何影響附近居民。“你看到了我們為了方便地生活所付出的代價的陰暗面，”她現在說道。
成年後，赫茲爾建立了一個強大的基於感測器的汙染測量系統，以證明許多人的懷疑：貧困社群的空氣質量很差。
她說，她的工作的社會正義組成部分很久以前就紮根了，當時她還是一個混血猶太女孩，堅信每個人都有權呼吸清潔的空氣。但直到 2008 年，她才找到行動的方法。當年發表的一項具有里程碑意義的研究將空氣汙染與過早死亡以及一系列疾病聯絡起來，包括哮喘、呼吸道感染、肺癌和心臟病。隨後的研究發現，這些後果對有色人種社群的影響尤為嚴重。
赫茲爾的企業家精神在那之後不久就顯現出來了。儘管面臨減少排放的壓力，但大多數利益相關者都不知道如何解決這個問題。“我們完全沒有資料和測量基礎設施來了解兩個非常關鍵的事情：排放來自哪裡，以及它們正在影響誰？”她說。2010 年，赫茲爾創立了 Aclima，這是一家技術公司，使用感測器在超本地級別測量空氣汙染和溫室氣體。Aclima 透過隨時間推移聚合資料點來建立高解析度的空氣質量地圖，顯示例如二氧化碳或一氧化碳的集中位置。
Aclima 已與政府和地方組織合作，利用生成的資料地圖來促進行動。2015 年，一個與 NASA、美國環境保護署和谷歌合作的專案在谷歌街景汽車上使用了 Aclima 感測器，對丹佛進行了全面的空氣質量分析。2019 年，聖地亞哥的一項類似努力揭示了 Otay Mesa 和聖伊西德羅（邊境港口繁忙的社群）細顆粒物和黑碳的高度集中。這兩種汙染物與肺和心臟功能障礙以及認知功能低下有關。同年，對西奧克蘭的逐個街區分析測量了馬庫斯·加維公地和曼德拉公園大道附近特別高的二氧化氮水平，而這兩個地方是舊金山灣區貧困率最高的地方。
憂思科學家聯盟高階工程師大衛·賴希穆特說：“赫茲爾與地方組織合作完成的工作非常重要，因為它有助於確定在制定減少汙染暴露的政策時應優先考慮哪些社群。”他 2019 年的報告表明，在加利福尼亞州，拉丁裔、非裔美國人和亞裔美國人比白人接觸到更多的車輛汙染。
賴希穆特指出了西奧克蘭，西奧克蘭環境指標專案等社群團體利用 Aclima 的空氣質量分析制定了一項旨在減少排放的計劃。
赫茲爾說，透過這些和其他舉措，資料引領著對話：“這與其說是互相指責，不如說是說，‘這是科學依據。我們大家要共同做些什麼？’”