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在偵探小說和像《犯罪現場調查》（CSI）這樣的電視劇中，國家的太平間配備了訓練有素的醫學專業人員，他們配備了21世紀最先進的科學工具。這些死亡偵探在醫學和刑事司法的交匯處運作，徹底調查每一例可疑的死亡事件。
然而，現實卻大相徑庭。在ProPublica、PBS“前線”和NPR聯合報道中，他們花了一年時間調查了全國2300個驗屍官和法醫辦公室，發現了一個深度功能失調的系統，這個系統實際上掩蓋了自身的錯誤。
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美國太平間醫生的失誤使無辜的人鋃鐺入獄，讓有罪的人逍遙法外，並使一些案件變得如此混亂，以至於檢察官束手無策。
在密西西比州，一名醫生在兩次屍檢中的錯誤導致兩名無辜男子被定罪，並將他們送進監獄十多年。
馬薩諸塞州法醫辦公室在警方能夠確定該人是否被謀殺之前，就火化了一具屍體；放錯了骨頭；並且至少丟失了五具屍體。
去年年底，底特律郊區的一名醫生對一名從湖中撈出的銀行高管的屍體進行了屍檢——但竟然沒有注意到他脖子上的彈孔和卡在下巴里的子彈。
“我認為這是一次膚淺的屍檢，”法醫顧問、前密歇根州警官大衛·巴拉什博士說，馬科姆縣警長部門聘請他評估此案。“不幸的是，你經常看到這類事情。”
我們調查發現，在全國最繁忙的太平間工作的醫生中，超過五分之一的人——包括華盛頓特區首席法醫——沒有獲得法醫病理學委員會認證，法醫病理學是專注於死亡機制的醫學分支。專家表示，這種認證確保醫生至少對這門科學有基本的瞭解，並且驗屍官和法醫辦公室僱用的從業人員應該被要求獲得認證。
然而，由於法醫病理學家極度短缺——全國的專家數量不足需求量的一半，國家科學院2009年的一份報告得出結論——即使是委員會考試不及格的醫生也能在該領域找到工作。佛羅里達州、密歇根州、賓夕法尼亞州和加利福尼亞州的官員承認，在這些州的縣級辦公室裡，僱用了未獲得認證且考試不及格的醫生。阿肯色州法醫辦公室的六名醫生中有兩名考試不及格，該機構的最高醫生表示。
在許多地方，負責對人們的死亡方式做出官方裁決的人根本不是醫生。在全國近1600個縣，由選舉或任命產生的驗屍官可能除了高中學歷之外沒有任何資格，他們對死亡事件是兇殺、自殺、意外還是自然或原因不明的死亡擁有最終決定權。
蒂姆·布朗是一名建築經理，他擔任南卡羅來納州農村馬爾伯勒縣的驗屍官已有26年，這是一個年薪14,000美元的兼職職位。“這有點像在職培訓，由警長協助，”他說。
早在當前的經濟危機開始縮減州和縣政府預算之前，許多驗屍官和法醫辦公室就飽受資金不足和忽視之苦。由於財政限制，馬薩諸塞州自2006年以來已將屍檢數量削減了近四分之一。俄克拉荷馬州走得更遠，拒絕為明顯的自殺事件和大多數40歲及以上非明顯原因死亡的人進行屍檢。
一些死亡調查部門的工作值得稱讚。雖然許多驗屍官和法醫甚至沒有X光機，但新墨西哥州有一個新設施，配備了全身CT掃描器，以幫助檢測隱藏的損傷。弗吉尼亞州擁有高效、徹底的系統，配備了十幾名訓練有素的醫生。其里士滿總部的屍檢套房與頂級醫院一樣先進和衛生。
儘管如此，國家科學院的研究發現，問題範圍廣泛且嚴重。該學院表示，在全國範圍內，驗屍官和法醫辦公室都在為資源不足、科學培訓薄弱以及設施和技術不達標而苦苦掙扎。
他們的侷限性可能會造成毀滅性的後果。
“如果你將死亡稱為意外，或者完全忽略兇殺案，兇手就會逍遙法外，”弗吉尼亞州前首席法醫、該報告的作者之一馬塞拉·菲耶羅博士說。“如果死亡調查不能勝任地進行，就會發生很多非常糟糕的事情。”
一系列錯誤和疏忽
2009年1月，凱恩·米切利去世後，她的屍體被送到新奧爾良太平間，這是一個簡陋的臨時設施，由殯儀館改造而成，供保羅·麥加里醫生進行屍檢。
屍檢，即對屍體進行解剖和評估，通常從醫生仔細檢查屍體開始，記錄可見的損傷。然後，醫生用手術刀在軀幹上切開一個長長的Y形切口，研究內臟，取出並稱量每個器官，並使用小型旋轉鋸移除顱骨頂部。屍檢可以追蹤子彈穿過身體的路徑，或揭示大腦血管的微觀損傷，或識別動脈中的致命堵塞。
當米切利的屍體被放在不鏽鋼檢查臺上時，麥加里已經在路易斯安那州和密西西比州從事這項工作三十年了。在新奧爾良，他是教區驗屍官弗蘭克·米尼亞德監督的幾位法醫病理學家之一，米尼亞德是一位演奏小號的當地傳奇人物，他擔任民選職位已超過35年。
43歲的米切利死於被關押在教區監獄的牢房裡，她被五點式皮革約束帶綁在金屬床上。在屍檢過程中，麥加里觀察到米切利的前臂上有“多處新鮮和最近的注射部位”。根據他的報告，他確定是毒品——他沒有具體說明是哪種——殺死了她。
但是，在米切利去世當天治療她的醫生鼓勵她的父親邁克·米切利更仔細地調查他女兒的死因。他將女兒的屍體空運到阿拉巴馬州蒙哥馬利，由阿拉巴馬州法醫科學部門退休首席法醫詹姆斯·勞裡德森博士進行第二次屍檢。
勞裡德森的結論是，麥加里誤解了米切利手臂上的針孔。“事實上，所有的針刺孔都是治療性的——抽血、靜脈注射等等，”勞裡德森說。
麥加里的發現也與一個核心證據相矛盾：藥物和酒精篩查沒有在米切利的血液中檢測到任何一種。記錄顯示，麥加里在拿到檢測結果的幾天前就得出了結論。
勞裡德森很快就查明瞭米切利死亡的真正原因。在她去世當天，米切利因哮喘發作到醫院接受治療。在與醫院工作人員發生爭執後，她被逮捕；法庭記錄顯示，米切利認為他們試圖過早讓她出院。勞裡德森在顯微鏡下觀察米切利的肺組織，他確信嚴重的哮喘，加上她在監獄被約束的方式，導致了她的死亡。
“當我檢查她的肺部時，我很快就清楚地看到她的肺部和所有氣道都完全充滿了粘液，”他說。“讓哮喘病人平躺，然後在急性哮喘發作期間將他們綁起來，幾乎等同於判處他們死刑。”
麥加里錯了，而且不是第一次。事實上，對醫療記錄、法庭檔案和法律記錄的審查表明，麥加里在一次又一次的屍檢中犯了錯誤和疏忽。
自2005年以來，在三起警察拘留期間死亡的案件中，他的調查結果受到了其他醫生進行的第二次屍檢的質疑。在每起案件中，麥加里的調查結果都排除了警官的過失。其他專家得出的結論是死亡事件是兇殺案。
透過電話、郵件和當面聯絡，麥加里多次拒絕就本文或相關的廣播和電視報道發表評論。
該領域的一些人擁護麥加里，讚揚他的業績。“我對麥加里博士非常尊重，當我在法醫研究專案中時，他教了我很多東西，”詹姆斯·特雷勒博士在一封電子郵件中說。特雷勒曾接受過麥加里的培訓，並在新奧爾良太平間與他共事。“我不知道他可能犯了任何‘錯誤’。”
第二次屍檢在大多數司法管轄區都很罕見，但新奧爾良民權律師瑪麗·豪厄爾表示，當她知道麥加里處理過案件時，她經常聘請法醫病理學家進行後續調查。他們的調查結果與麥加里的調查結果差異之大“令人震驚”，豪厄爾說。在某些情況下，他們發現麥加里的工作非常不完整，以至於屍體被“半屍檢”。
傑拉爾德·亞瑟是一名45歲的建築工人，有吸毒逮捕史，2006年在新奧爾良街頭與警察發生衝突後死亡。根據麥加里的調查結果，驗屍官米尼亞德裁定死亡為意外事故，但亞瑟的家人聘請佐治亞州調查局的一位法醫病理學家進行第二次屍檢，發現麥加里沒有記錄的四根肋骨骨折。在他的報告中，GBI病理學家還指出，麥加里“未能解剖”關鍵的頸部肌肉，導致他錯過了出血點，在他看來，這表明亞瑟是被勒死的。
在一次宣誓作證中，麥加里反駁了這種說法，稱他已經解剖了頸部肌肉，但得出了不同的結論。“我沒有任何證據表明這個人死於頸部絞殺，”他說。
沒有人因亞瑟的死被提起刑事訴訟。他的家人去年與警察局達成和解，賠償金額為5萬美元。
同樣在2006年，麥加里對21歲的李·戴蒙德·史密斯進行了屍檢，史密斯在密西西比州海灣港的監獄中死亡。麥加里認定史密斯死於肺栓塞，即肺部血栓，依據是內部出血的證據。再一次，另一位專家受聘進行了第二次屍檢，發現了麥加里沒有發現的損傷：史密斯的前額和胸部擦傷，以及腿部和手部的六處瘀傷。這位醫生得出結論，史密斯和亞瑟一樣，是被勒死的。
史密斯的死亡也沒有提起刑事訴訟。
雷蒙德·羅貝爾是一位48歲的雜工，在與警察發生衝突後不久死亡，2005年麥加里對他進行了屍檢。根據麥加里的檢查，驗屍官米尼亞德宣佈羅貝爾的死亡為意外事故。
但麥加里並沒有記錄羅貝爾腿部和手臂上的傷口。羅貝爾的家人聘請的第二位法醫病理學家記錄了23處獨立的瘀傷，其中包括一條超過一英尺長的大腿挫傷。根據由另一位GBI醫生克里斯·斯佩裡進行的第二次屍檢，致命的傷勢是羅貝爾脾臟的嚴重撕裂傷，導致大面積內出血。羅貝爾“是一起毆打事件的受害者”，他的屍檢報告指出。
羅貝爾的妹妹珀爾·勒弗洛爾說，她哥哥傷痕累累的屍體傳達了一個資訊：“這就是發生在我身上的事……我死得很慘。我被毆打了。”麥加里的屍檢“完全是謊言”，她說。
記錄顯示，根據麥加里的屍檢，地方檢察官辦公室決定不對與羅貝爾死亡有關的任何警官提起訴訟。“警官實際上被奧爾良教區驗屍官辦公室進行的初步屍檢免除了責任，”一位助理地方檢察官在2008年傳送給警察局的一封信中寫道。
最終，在2010年，在進行了廣泛的調查之後，美國司法部起訴了新奧爾良警察梅爾文·威廉姆斯，罪名是涉嫌毆打羅貝爾致死，並指控另一名警官涉嫌幫助掩蓋真相。這兩名警官均表示不認罪。
凱恩·米切利的父親仍在尋求正義。邁克·米切利在奧爾良教區法院起訴了麥加里，稱他的行為“極端且令人髮指”，並對奧爾良教區警長部門提起了非正常死亡訴訟。這兩起案件都在審理中。
“一個家庭沒有理由經歷這些，”邁克·米切利說。在訴訟提起後，米尼亞德修改了屍檢報告，將米切利的死因從吸毒過量改為哮喘，並將其標記為自然死亡。
米尼亞德拒絕討論米切利的屍檢或其他麥加里的調查結果受到質疑的案件。他更廣泛地為麥加里的工作辯護。“我不知道有任何不當行為，”驗屍官說。“我不知道有任何錯誤。”
去年，麥加里停止為奧爾良教區進行屍檢，但他仍在為密西西比州的三個縣工作。“他住在密西西比州，他在那裡幫助他們，”米尼亞德說。“來回奔波太辛苦了。”
關於驗屍官的辯論
一些專家認為像米尼亞德這樣的驗屍官是早期、科學性較差的時代的遺留物。
負責監督死亡調查的人員的資格因州而異——在某些地區，甚至因縣而異。但主要的分歧在於法醫系統（由受過法醫病理學專門訓練的醫生管理）和驗屍官系統（由選舉或任命產生的官員管理，他們通常不必是醫生）。
雖然米尼亞德碰巧是一位醫生——他在成為驗屍官之前曾擔任婦產科醫生——但他不是法醫病理學家，也從未真正動過手術刀。但最終，米尼亞德才是決定在死亡證明上填寫什麼字詞的人。
國家科學院2009年的報告是對國家死亡調查系統缺陷的全面概述，由該領域50多位傑出人士撰寫，建議逐步淘汰驗屍官，代之以法醫。（有關詳細的州際細分，請參閱我們的應用程式。）
對於弗吉尼亞州法醫菲耶羅來說，驗屍官與法醫的辯論從根本上來說是關於能力的問題。她認為，只有訓練有素的專家才能監督死亡調查。“我並不反對驗屍官，”學院報告的作者之一菲耶羅說。“我支援能力。”
但學院提出的另一個擔憂是，驗屍官經常與執法機構密切合作。在加利福尼亞州的48個縣，當地警長擔任驗屍官。在內布拉斯加州，縣檢察官履行驗屍官的職責。“敏感案件，如警察槍擊事件和警察衝突死亡事件……需要公正的死亡調查，該調查應明顯獨立於執法部門，”NAS報告指出。
米尼亞德與執法部門的密切聯絡在他的漫長職業生涯中引發了爭議，他在某些案件中的決定，尤其是阿道夫·阿奇的案件，說明了驗屍官可以 wield 多大的權力。
阿奇於1990年去世，此前不久，他從一名超級穹頂保安手中搶走了一把左輪手槍，並槍殺了一名警官。
當警官抓住阿奇時，警察無線電中的談話變得不祥。“有人殺了他，”一位警察要求，根據無線電記錄的副本。“把他那雜種的蛋蛋吊起來，”另一位警察催促道。
當阿奇到達慈善醫院時，他已經遭受了一系列傷病，包括面部骨骼骨折和顱骨骨折，醫療記錄顯示，醫院工作人員因此斷定他曾被反覆踢打。
麥加里做了屍檢，記錄了阿奇的許多傷勢。米尼亞德最初告訴媒體，他感到困惑，不知道是否應該將死亡裁定為兇殺。他推測，阿奇可能在與警官搏鬥時向後摔倒，頭部撞到地板上，或者警官可能是出於自衛而擊打了他。
“當肇事者拿起槍時，警察有權自衛，”米尼亞德告訴當地報紙。
媒體報道後來透露，逮捕阿奇的警官之一是米尼亞德的朋友，他從驗屍官那裡租了一套公寓。
佐治亞州醫生斯佩裡進行的第二次屍檢發現了麥加里忽略的其他傷勢，包括更多的顱骨骨折、阿奇喉部的壓碎性損傷以及睪丸瘀傷。在公眾抗議要求驗屍官辭職後，米尼亞德改變了他的裁決，稱阿奇的死亡為兇殺案。
然後他又改變了立場，認定阿奇死於對他在醫院接受的藥物的過敏反應。直到今天，米尼亞德仍然堅持認為阿奇不是被警察毆打致死的。“他的外傷從未導致他的死亡，”驗屍官說，並補充說“我的立場是，阿道夫·阿奇死於對他在X光臺上接受的碘的過敏反應。”
檢察官從未起訴與阿奇死亡有關的任何人。
“我認為鎮上沒有人不相信他是被警察毆打致死的，”瑪麗·豪厄爾說，她是代表阿奇的孩子們提起非正常死亡訴訟的民權律師。新奧爾良市支付了33萬美元以和解此案。在豪厄爾看來，阿奇的故事——以及米尼亞德在其中的角色——發出了一個“極具破壞性的資訊”。
“那是這座城市的一個分水嶺事件，”她說。
米尼亞德認為對驗屍官的批評是“胡說八道”——事實上，他不認為驗屍官甚至需要高中學歷才能勝任這項工作。
“成為一名優秀的驗屍官不僅僅是找出死因，”他說，並補充說，關鍵技能是與悲痛的家庭和媒體交談的能力。“這與教育無關。這與你作為一個人以及你對同胞的愛有關。因此，這就是為什麼我說，有時擁有一位沒有學歷的驗屍官比擁有一位擁有世界上所有教育的法醫更好。”
該國幾個最受尊敬的死亡調查部門由驗屍官監督，包括內華達州克拉克縣的驗屍官辦公室，該辦公室是電視劇《犯罪現場調查》的原型。
P·邁克爾·墨菲，一位前警察局長，是那裡的驗屍官。他認為國家科學院的報告對他的職業採取了“斬首”的態度，即使驗屍官通常“在他們擁有的條件下做得非常好”。
墨菲還明確表示，驗屍官系統有很多不同的形式，包括那些使驗屍官免受政治壓力和執法部門影響的系統。例如，在克拉克縣，驗屍官由七人組成的縣委員會任命，這一過程類似於許多縣選擇首席法醫的方式。
他認為，外行完全有能力管理醫療機構，並指出許多醫院的負責人是首席行政管理人員，他們比解剖學更瞭解金融。“這種模式在美國各地的醫院都執行良好，”他說。
馬薩諸塞州：一個動盪的辦公室
由於管理不善和長期資金不足，州首席法醫辦公室在過去十年中的大部分時間裡都陷入了混亂，其困境在審計和報告中詳細描述。
有時，馬薩諸塞州的法醫病理學家不得不在令人不安的破舊條件下工作。國家法醫協會是一個檢查和認證太平間的非營利機構，在2000年釋出了一份措辭嚴厲的檢查報告，指出了該機構設施中存在的50多個重大問題。在一個後來關閉的太平間，醫生們用5加侖的桶收集血液、膽汁和其他體液，並將它們泵回屍體，因為化糞池系統崩潰，導致無法將體液衝入下水道。
“那是一個糟糕的設施——我見過的最糟糕的，”檢查員、印第安納州法醫病理學家約翰·E·普萊斯博士回憶說，他說這種做法構成了“明顯的健康風險”。
普萊斯還得出結論，該辦公室每年需要額外增加1000萬美元的資金才能正常工作。
預算在過去十年中幾乎增加了兩倍，但即使在今天，它也比普萊斯10年前設定的門檻低300萬美元。該機構從未重新獲得NAME認證。
該辦公室一直在努力完成最基本的任務。2003年，它混淆了格洛斯特房屋火災中兩名嚴重燒傷的婦女的屍體。大火導致安·戈耶特死亡，並導致她的朋友蘇珊·安德森受傷。但是，當戈耶特的屍體被送到太平間時，一位醫生錯誤地在死亡證明上寫了蘇珊·安德森的名字。事實上，安德森當時昏迷不醒，渾身纏著繃帶，周圍環繞著氧氣帳篷，正躺在馬薩諸塞州綜合醫院的病床上。
當錯誤被發現時，該機構已經火化了戈耶特的屍體，這進一步打擊了她已經悲痛欲絕的家人。“球怎麼會掉了這麼多次？”戈耶特的兄弟斯科特·阿諾德問道，他曾就這一失誤起訴州政府，但最終敗訴。
對全國17個州級法醫系統資料的比較顯示，近年來馬薩諸塞州的屍檢率波動劇烈。2004年，它的屍檢率在州級系統中排名第二低，每100例死亡病例僅進行3例屍檢。猶他州是屍檢率最高的州，當年每100例死亡病例進行15例屍檢。
到2006年，在新任雄心勃勃的負責人的領導下，法醫辦公室承擔了更多的案件，並將其屍檢率提高到州級系統的平均水平——大約每100例死亡病例6例。但該機構沒有足夠的人員或設施來應對這一增長。未冷藏的屍體開始在走廊裡堆積，失誤也隨之增加。
約翰·格羅斯曼負責監督法醫的運作，擔任州法醫科學和技術副部長，他說該機構自那以後已經取得了進步。它聘請了新的醫療人員，並制定了防範錯誤的措施。
“我知道我們在過去三年中取得了長足的進步，建立了各種系統，使辦公室不會處於崩潰的邊緣，營造了一種醫生感到被支援的文化，”格羅斯曼說。
但自2007年以來，該州也縮減了業務規模，將其醫生進行的屍檢數量削減了近25%，降至每年約2700例。
“在一個資源無限的世界裡，我們希望進行更多的屍檢，但我們並不生活在一個資源無限的世界裡，”格羅斯曼說。
缺乏資質
儘管法醫病理學家在流行文化中無處不在，但該領域對大多數醫學院畢業生幾乎沒有吸引力。
為了獲得美國病理學委員會的認證，醫生必須在驗屍官或法醫辦公室接受額外一年的屍檢培訓，並透過為期一天的考試。此外，法醫病理學家的薪酬通常低於其他專業的醫生。
據大多數估計，美國只有400到500名全職法醫病理學家。對於一個每年約有250萬人死亡的國家來說，這是一個非常小的專業人員隊伍。
部分原因是合格從業人員的短缺，全國許多最繁忙的驗屍官和法醫辦公室僱用了未獲得認證的醫生。
ProPublica、PBS“前線”和NPR對全國60多個最大的法醫和驗屍官辦公室進行的一項調查發現，有105名醫生未透過考試——或超過其全職和兼職員工總數的五分之一。
有些人最近完成了培訓，還沒有機會參加每年舉行一次的考試。另一些人是長期從業人員，他們沒有獲得認證的計劃。
但在許多情況下，醫生未獲得認證是因為他們考試不及格。
阿肯色州法醫辦公室僱用了兩名多次考試不及格的法醫病理學家，首席法醫查爾斯·科克斯博士說。他將認證描述為“個人目標”，並表示這些醫生沒有再次參加考試的計劃。
在肯塔基州，首席法醫特蕾西·科裡博士承認，該州僱用了一位甚至沒有資格參加法醫病理學考試的醫生，因為她沒有透過解剖病理學考試，而解剖病理學考試是先決條件。“我很放心地讓她工作，因為我知道她的能力，”科裡說。
加利福尼亞州奧蘭治縣的警長兼驗屍官與朱吉隆醫療公司簽訂合同以提供屍檢服務。該公司的一位醫生至少五次未透過認證考試，該公司執行長安東尼·朱吉隆博士在一封電子郵件中承認。
一些專家不太重視委員會認證，但該領域的許多領導者表示，這是一個關鍵要素——除非從事屍檢工作的人員受到一致的專業標準約束，否則你無法提高死亡調查的整體質量。
“這意味著什麼？這意味著他們沒有證明他們擁有該領域的最基本知識，”德克薩斯州貝克薩爾縣前首席法醫文森特·迪馬約博士說。“而這些人卻被僱用了。”
“我認為我們漏掉了謀殺案” 資源匱乏迫使俄克拉荷馬州採取了冒險的分類法。
該州首席法醫辦公室已經將近一年沒有最高負責人了。其九個法醫病理學家職位中有三個空缺。
剩下的六名醫生處理著壓倒性的案件量。州首席調查員蒂莫西·德懷爾說，去年他們大多數人進行了300到400例屍檢。其中一人做了500多例——是國家法醫協會建議的最大數量的兩倍。
由於工作節奏緊張，該州不得不限制其調查的案件型別：俄克拉荷馬州通常不對可能的自殺或所謂的謀殺-自殺事件進行屍檢。在大多數情況下，它不對40歲或以上原因不明死亡的人進行屍檢。
“如果我們對每一起自殺事件都進行屍檢，那將是耗時費力的，就像藥物過量一樣，”該辦公室的首席行政官切諾基·巴拉德說。“對於自殺，我們不對大多數人進行屍檢，因為這是一種明顯的死因。”
但專家稱俄克拉荷馬州的做法令人震驚。科羅拉多州埃爾帕索縣的法醫病理學家兼驗屍官羅伯特·布克斯博士說，精明的罪犯可以將謀殺偽裝成自殺。
“從我的角度來看，唯一能夠理清它的方法是進行完整的屍檢，”布克斯說。
“我處理過很多他們沒有進行屍檢的自殺案件，”俄克拉荷馬城警察局和俄克拉荷馬州警察局的前兇殺案偵探凱爾·伊斯特里奇補充說。“我不認為每一起自殺案都是謀殺案，但我認為我們漏掉了謀殺案。”
在缺乏法醫調查結果的情況下，家庭有時不得不痴迷地尋找關於他們所愛之人遭遇的線索。
當一顆子彈擊碎了17歲的卡麗莎·霍利迪的臉，讓她死在塔爾薩郊外的一輛拖車裡時，沒有醫生對她的屍體進行屍檢。
相反，一位法醫病理學家查看了她的傷口，並用小瓶裝滿了她眼球中的血液和液體，篩查它們是否含有毒品和酒精。記錄顯示，在她去世兩天後，在實驗室測試結果甚至還沒有出來之前，這位醫生就裁定她的死因為自殺。
霍莉迪的母親安德里亞不相信這個裁決——卡瑞莎沒有留下遺書，病理學家的報告也沒有提及潛在的線索，例如她的手上是否有槍擊殘留物。
“一年半以來，我挖掘、調查，並找到了線索和證人，以證明她不是自殺，”安德里亞·霍莉迪說，她寫了一本自費出版的關於她女兒最後時刻的書，書名為《永不遺忘》。
醫療檢驗官尚未重啟卡瑞莎·霍莉迪的案件，關於她死因的官方裁決仍然沒有改變。
2009年，NAME 撤銷了俄克拉荷馬州的認證，部分原因是其未能對疑似自殺和兇殺案件進行屍檢。
弗耶羅，弗吉尼亞州的法醫病理學家，稱俄克拉荷馬州不仔細調查40歲以上居民不明原因死亡的決定是一個錯誤。法醫病理學家在一系列超出刑事司法範疇的調查中發揮了關鍵作用，從識別有缺陷的嬰兒床到追蹤傳染病的傳播。她說，他們在繪製公共健康趨勢圖方面發揮著至關重要的作用。
“如果你想提高人們的生活質量，那麼我們需要知道是什麼導致他們生病、患病或受傷，這樣他們才能延長壽命，”弗耶羅說。
即使在一些全國最強大的死亡調查部門，工作人員也擔心他們做的屍檢太少，無法履行其監督職責。
洛杉磯縣驗屍官辦公室調查的死亡人數相對較多，每年約佔三分之一，首席死亡調查員克雷格·哈維說。然而，他希望做得更多。
“我希望有足夠的工作人員來處理每一起養老院的死亡事件。這些事件充滿了潛在的疏漏，”哈維說。“但是，如果這些機構的任何地方出了問題，除非有人說出來，否則案件很有可能會在沒有被驗屍官看到的情況下透過系統。”
改革的代價
國家科學院已經制定了一項計劃，以改進陷入困境的驗屍官和法醫檢驗官的工作。
在其 2009 年的報告中，該學院呼籲為死亡調查制定統一的聯邦標準，並建議強制要求法醫病理學領域的醫生獲得認證。
然而，到目前為止，這些建議在華盛頓幾乎沒有取得進展。
佛蒙特州民主黨參議員帕特里克·萊希最近提出了一項旨在提高法醫證據質量的立法，但他的法案沒有對死亡調查中心的醫生施加新的要求。相反，它將成立一個委員會，審查如何確保合格的從業人員從事屍檢工作。
科學院的許多提議都需要資金——用於教育醫生、僱用更多醫生以及建造最新的設施的資金。
這並不是一個天文數字。前貝克薩爾縣法醫檢驗官迪梅奧估計，一個好的法醫檢驗官辦公室的費用大約是每人每年 2.50 美元，“這可能比你在電影院買一罐可口可樂花的錢還少。”
然而，到目前為止，即使是這個價格，許多社群也不願意支付。例如，俄克拉荷馬州每年在法醫檢驗官方面的支出比迪梅奧的公式建議的要少三分之一左右。
馬里蘭州助理法醫檢驗官維克多·韋登博士說，對死亡調查意義的基本誤解使其難以推銷。
“人們很難在法醫檢驗官系統上花錢，”韋登說。“他們經常認為這是在浪費死人的錢，而沒有意識到在法醫檢驗官辦公室或驗屍官辦公室所做的一切，實際上都是為了活著的人。我們試圖保護社會。我們尋找過早死亡或本不應該發生的死亡，以便我們可以前進並糾正社會中的這些錯誤。”
ProPublica 新聞應用副主編克里斯塔·謝爾曼-施密特、計算機輔助報道主管詹妮弗·拉弗勒、研究主管麗莎·施瓦茨和加州大學伯克利分校調查性報道專案的記者瑞安·加布裡埃爾森為本報告做出了貢獻。
ProPublica 的利茲·戴、悉尼·盧普金、基蒂·貝內特、希拉格·麥克尼爾和瑞安·克努森、PBS “前線” 的傑基·本尼恩以及 NPR 的芭芭拉·範·沃克姆提供了額外的研究。