對於絕大多數超重或肥胖的人來說，超重本身可能並不是嚴重的健康風險——在美國，超重或肥胖人群約佔成年人的十分之六？敦促超重或輕度肥胖者減少卡路里攝入並減輕體重實際上可能弊大於利，這有可能嗎？
這些觀點挑戰了傳統觀念，即過度肥胖每年導致超過30萬美國人死亡，並且自20世紀80年代以來各國逐漸變胖預示著即將到來的糖尿病、心血管疾病、癌症和一系列其他醫學後果的流行。事實上，就在今年3月，《新英格蘭醫學雜誌》發表了一篇由S. Jay Olshansky、David B. Allison等人撰寫的特別報告，似乎證實了這些擔憂。作者斷言，由於肥胖症的流行，過去兩個世紀以來預期壽命的穩步上升可能很快就會結束。《紐約時報》、《華盛頓郵報》和許多其他新聞媒體對這份特別報告的報道都強調了其預測，即肥胖症可能會在未來幾十年內使平均壽命縮短多達五年。
然而，越來越多的學者開始指責肥胖症專家、公共衛生官員和媒體誇大超重和肥胖流行的健康影響。這些指責出現在最近大量湧現的學術著作中，包括Paul F. Campos的《肥胖神話》（Gotham Books，2004年）；Michael Gard和Jan Wright的《肥胖流行病：科學、道德和意識形態》（Routledge，2005年）；J. Eric Oliver的《肥胖症：美國流行病的形成》（牛津大學出版社，2005年8月）；以及Barry Glassner撰寫的一本關於大眾對飲食和體重增加的誤解的書（將於2006年由HarperCollins出版）。
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這些批評者都是醫學界以外的學術研究人員，他們並不否認調查發現，自1980年以來，美國和歐洲許多地區肥胖人口的比例大約翻了一番。他們也承認，肥胖，特別是其極端形式，似乎確實是某些疾病和過早死亡的一個因素。
然而，他們聲稱，當專家警告說超重和肥胖正在造成一場大規模且日益惡化的健康危機時，他們是在誇大其詞。例如，他們嘲笑疾病控制與預防中心主任朱莉·L·格伯丁在2003年提出的斷言，即如果你看看任何流行病——無論是流感還是中世紀的瘟疫——就對我們國家和社會的健康影響而言，它們都不如肥胖症流行病那麼嚴重。（1918年至1919年間，一場流感大流行在全球範圍內造成4000萬人死亡，其中包括美國的67.5萬人。）
芝加哥大學政治學教授奧利弗斷言，真正發生的事情是，一小群科學家和醫生，其中許多人直接由減肥行業資助，創造了一個武斷且不科學的超重和肥胖定義。他們誇大了關於體重增加後果的說法並歪曲了統計資料，並且他們在很大程度上忽視了與肥胖相關的複雜健康現實。
科羅拉多大學博爾德分校法學教授坎波斯也同意，其中一個複雜的現實是，廣為接受的證據表明，遺傳差異占人口體重差異的50%到80%。坎波斯說，由於尚未發現安全且廣泛實用的方法可以誘導長期減重超過體重的5%左右，因此衛生部門正在給人們提供建議——將身體質量指數維持在“健康體重”範圍內——這對他們中的許多人來說實際上是不可能遵循的。身體質量指數，或BMI，是體重與身高的比率[有關體重類別定義的方框請參見對頁]。
坎波斯和奧利弗聲稱，透過誇大肥胖的風險和減肥的可行性，疾病預防控制中心、美國衛生與公眾服務部和世界衛生組織無意中延續了汙名化，鼓勵了不均衡的飲食，甚至可能加劇體重增加。坎波斯指出，最反常的諷刺是，我們可能僅僅透過將其標記為疾病而創造了一種疾病。
一個值得為之獻身的身體
乍一聽，這些不同的論點可能聽起來像胡說八道。科羅拉多大學健康科學中心的肥胖症研究員詹姆斯·O·希爾說，如果你真的看看醫學文獻，並認為肥胖症沒什麼壞處，我不知道你住在哪個星球上。美國衛生與公眾服務部和美國農業部於1月釋出的新膳食指南自信地指出，超重和肥胖的高患病率是一個重大的公共衛生問題，因為過多的體脂會導致過早死亡、2型糖尿病、高血壓、血脂異常[高膽固醇]、心血管疾病、中風、膽囊疾病、呼吸功能障礙、痛風、骨關節炎和某些型別的癌症的風險更高。這清楚地表明，任何程度的超重都是危險的，並且高BMI不僅僅是高風險的標誌，而是一個原因。
坎波斯聲稱，“這些所謂的‘超重’的不良健康後果不僅被誇大了，而且在很大程度上是純粹捏造的。”令人驚訝的是，仔細研究最近的流行病學研究和臨床試驗表明，儘管批評者可能誇大了一些指控，但他們可能確實抓住了一些要點。
例如，奧利弗指出，一項新的、異常徹底的對三項具有全國代表性的大型調查的分析發現，在減去年齡、種族、性別、吸菸和飲酒的影響後，與“健康體重”類別的人相比，輕度肥胖人群的死亡率僅略有增加——且在統計學上不顯著。這三項調查——20世紀70年代早期、70年代末期和90年代早期收集的醫學測量資料，受試者與9至19年後的死亡登記資料進行匹配——表明，與所謂的健康體重的人相比，屬於超重類別的美國成年人過早死亡的風險更低。“超重和肥胖流行病”的超重部分更有可能降低死亡率，而不是提高死亡率。坎波斯指出，“大多數體重超標的美國人都屬於這一類別。”
疾病預防控制中心的高階研究科學家凱瑟琳·M·弗萊格爾說，與直覺相反，“體重過輕，即使它只發生在人口中的一小部分，實際上也與比I級肥胖更多的超額死亡有關。”弗萊格爾領導了這項研究，該研究於4月20日發表在《美國醫學會雜誌》上，此前該研究經歷了疾病預防控制中心和國家癌症研究所內部審查員的四個月審查，以及該雜誌的額外同行評審。
這些新結果與之前的兩項估計相矛盾，這兩項估計是經常重複的說法的基礎，即肥胖症每年在美國導致30萬或更多人喪生。然而，我們有充分的理由懷疑，這兩項早期估計都因可疑的假設、統計錯誤和過時的測量方法而受到影響。
當弗萊格爾和她的同事僅分析了最新的調查（測量了1988年至1994年的身高和體重以及截至2000年的死亡人數）時，即使是重度肥胖也沒有顯示出具有統計學意義的死亡風險。弗萊格爾推測，近幾十年來，醫療保健的進步可能降低了與肥胖相關的死亡水平。她觀察到，這與預期壽命的持續上升以及整個美國肥胖症激增的25年期間，心臟病和中風導致的死亡率持續下降相符。
但是，奧爾尚斯基和艾利森警告說，肥胖症的代價尚未付出，以失去兩到五年的壽命的形式？艾利森在被追問時含糊其辭地說，“這些只是粗略的、貌似合理的設想。”“我們從來沒有想過將它們描繪成精確的。”儘管大多數媒體報道都抓住了“兩到五年”的說法，但很少有媒體提到該論文沒有提供統計分析來支援這一說法。奧爾尚斯基及其同事實際計算出的肥胖症對預期壽命的影響是基於少數幾個方便但錯誤的預設。首先，他們假設目前每個肥胖的美國成年人的BMI均為30，或者分別為35——“輕度肥胖”範圍的上限和下限。然後，他們將美國這種簡化的圖景與一個想象中的國家進行了比較，在這個國家中，沒有成年人的BMI超過24——“健康體重”的上限——並且體重過輕不會導致超額死亡。
為了預測肥胖症導致的死亡率，該研究使用了十多年前的風險資料，而不是弗萊格爾納入的更新的比率，後者更好地反映了心血管疾病和糖尿病治療的顯著改善。作者進一步假設，不僅舊的死亡風險保持不變，而且未來的醫學進步將對肥胖症的健康風險沒有任何影響。
如果所有這些簡化都是合理的，那麼3月份的論文得出結論，美國人口因其世界領先的肥胖水平而導致的平均預期壽命的估計損失為四到九個月。（“兩到五年”只是對“未來幾十年”可能發生的事情的悲觀猜測，如果超重兒童的增加進一步加劇成人肥胖症的話。）該研究並未試圖確定，考慮到其諸多不確定性，損失的月份數是否與零存在可靠的差異。然而，在多次關於該研究的電視和報紙採訪中，合著者大衛·S·路德維希表現出充分的信心，他將肥胖率上升的影響比作“一場朝著美國襲來的巨大海嘯”。
批評者譴責此類事件，認為這是肥胖症研究界普遍存在的偏見的典型例子。奧利弗寫道，醫學研究人員傾向於將腰圍的擴大視為一場迫在眉睫的災難，“因為它提高了他們的地位，並使他們能夠獲得更多的研究經費。政府衛生機構將其作為其預算分配的理由。”（美國國立衛生研究院在2005年將其肥胖症研究的資金增加了10%，達到4.4億美元。）他繼續說，“減肥公司和外科醫生利用它來使其服務獲得保險報銷。製藥行業利用它來證明新藥的合理性。”
坎波斯贊同道，“與脂肪的戰爭”實際上是為了讓我們中的一些人變得富有。他指出，許多有影響力的肥胖症研究人員都獲得了來自制藥和飲食行業的經濟支援。阿拉巴馬大學伯明翰分校的教授艾利森披露了來自148家此類公司的付款，希爾說他也曾諮詢過其中一些公司。（聯邦政策禁止弗萊格爾和其他疾病預防控制中心科學家接受非政府工資。）然而，沒有一位持不同意見的作者引用任何證據表明存在超出潛在利益衝突之外的情況。
那些令人困惑的疾病
即使是最好的死亡率研究也只能提供肥胖症流行病健康後果的不完整且有缺陷的圖景，原因有三。首先，迄今為止的研究透過計算所有因肥胖症而喪生的人數，忽略了一個事實，即人類體型的多樣性是正常的，因此每個營養充足的人群都包含一些肥胖者。流行病指的是肥胖症的突然增加，而不是僅僅存在。對流行病致命代價的正確核算應僅估計因超過正常水平的肥胖症而縮短的生命數量。
其次，分析使用身體質量指數作為體脂的便捷替代指標。但BMI並不是一個特別可靠的替代指標。第三，雖然每個人都關心死亡率，但這並不是我們唯一關心的。疾病和生活質量也很重要。
所有人都可以同意，重度肥胖會大大增加許多疾病的風險，但這種BMI超過40的肥胖形式僅影響大約1.3億美國成年人中約十二分之一，這些成年人的體重秤指標超過了健康範圍。問題在於，超重或輕度至中度肥胖水平的上升是否正在加重國家心臟病、癌症和糖尿病的負擔。
就心臟病而言，答案似乎是否定的——或者至少目前還沒有。美國衛生機構不收集心血管疾病發病率的年度資料，因此研究人員轉而尋找死亡率和危險因素的趨勢，這些資料在定期調查中進行測量。兩者都在下降。
與弗萊格爾4月份發表在《JAMA》上的論文同時發表的還有疾病預防控制中心的愛德華·W·格雷格及其同事的另一篇論文，該論文發現，在美國，1960年至2000年間，高血壓的患病率下降了一半。高膽固醇也遵循了同樣的趨勢——並且在超重和肥胖人群中的下降幅度大於健康體重人群。因此，儘管高血壓在肥胖人群中仍然是瘦弱人群的兩倍，但該論文指出，現在肥胖人群比20至30年前的瘦弱人群具有更好的[心血管疾病]風險特徵。
新的發現強化了世界衛生組織2001年釋出的一項為期10年的研究的結果，該研究調查了四大洲38個城市的14萬人。由貝爾法斯特女王大學的阿倫·埃文斯領導的調查人員觀察到BMI普遍增加，而高血壓和高膽固醇普遍下降。他們寫道，這些事實難以調和。
格雷格認為，可能是對高膽固醇和血壓的更好診斷和治療已經彌補了肥胖症上升造成的任何增加。他還補充說，也可能是肥胖人群比以前運動更多了；人們認為經常進行體育鍛煉是預防心臟病的有效方法。
奧利弗和坎波斯探討了另一種可能性：肥胖症部分地——甚至僅僅——是其他更重要但更難以察覺的因素的可見標誌。飲食組成、身體健康狀況、壓力水平、收入、家族史以及體內脂肪的位置只是醫學文獻中確定的100多種心血管疾病獨立危險因素中的一小部分。將肥胖症與心臟病聯絡起來的觀察性研究幾乎忽略了所有這些因素，並在這樣做時有效地將它們的因果作用歸因於肥胖症。奧利弗寫道，按照同樣的標準，我們指責肥胖症導致心臟病，我們可以指責臭衣服、黃牙或口臭導致肺癌，而不是香菸。
至於癌症，2003年一份關於90萬美國成年人進行的為期16年的研究報告發現，超重或輕度肥胖人群中幾種腫瘤的死亡率顯著增加。然而，這些顯然與肥胖症相關的癌症大多數非常罕見，每10萬名研究參與者每年最多導致幾十人死亡。在BMI較高的女性中，結腸癌和絕經後乳腺癌的風險略有升高；對於超重和肥胖男性，結腸癌和前列腺癌是最常見的風險增加。然而，對於女性和男性來說，超重或肥胖似乎對肺癌具有顯著的保護作用，肺癌是迄今為止最常見的致命惡性腫瘤。即使在減去吸菸的影響後，這種關係仍然成立[請參見左側方框]。
肥胖症的第22條軍規
肥胖症似乎對公眾健康構成最大威脅的是2型糖尿病。醫生們發現，脂肪、胰島素和定義該疾病的高血糖水平之間存在生物學聯絡。疾病預防控制中心估計，55%的成年糖尿病患者是肥胖者，明顯高於普通人群中31%的肥胖症患病率。隨著肥胖症變得越來越普遍，糖尿病也變得越來越普遍，這表明兩者可能存在因果關係。
然而，批評者對糖尿病正在飆升（即使在兒童中也是如此）、肥胖症是原因以及減肥是解決方案的說法提出質疑。疾病預防控制中心2003年的一項分析發現，儘管肥胖症急劇上升，但在20世紀90年代，確診或未確診的糖尿病以及糖耐量受損的患病率似乎並沒有顯著增加。
未確診的糖尿病指的是在疾病預防控制中心調查中單次高血糖檢測呈陽性的人。（確診糖尿病需要兩次或更多次陽性結果。）格雷格4月份發表的論文重申了一個經常重複的事實，即每五名確診糖尿病的成年人中，還有三名糖尿病患者未確診。然而，疑似糖尿病可能是一個更好的術語，因為疾病預防控制中心使用的單次檢測可能非常不可靠。
2001年，一項針對5400名法國男性的研究報告稱，在使用疾病預防控制中心方法檢測呈糖尿病陽性的男性中，有42%在30個月後透過金標準檢測被證明為非糖尿病患者。假陰性率——單次血液檢測漏診的真糖尿病患者——僅為2%。
但是，希爾敦促道，請考慮兒童體重不斷增加的情況。你看到10到12歲的孩子患上2型糖尿病。在兩代人之前，你從未見過孩子患上這種病。
坎波斯回應說，軼事證據常常會誤導人。他指出，當疾病預防控制中心的研究人員在1988年至1994年的NHANES調查中檢查了2867名青少年時，他們只發現了4名患有2型糖尿病的青少年。2003年一項更集中的研究調查了義大利710名年齡在6至18歲之間的嚴重肥胖的男孩和女孩。這些孩子是最胖的孩子，超過一半的人有糖尿病家族史（因此具有遺傳風險）。然而，在710人中只有1人患有2型糖尿病。
儘管如此，如果脂肪實際上是該疾病的最重要原因，那麼多達4%的美國成年人可能因肥胖症而患上糖尿病。但坎波斯認為，可能是2型糖尿病導致了肥胖。（體重增加是許多糖尿病藥物的常見副作用。）第三個因素可能同時導致2型糖尿病和肥胖。或者，他推測，可能是所有這些因素的複雜組合。
大型、長期實驗是檢驗因果關係的最佳方法，因為它們可以在保持可能混淆結果的其他因素不變的情況下，僅改變一個變數（例如體重）。肥胖症研究人員進行的此類所謂的隨機對照試驗很少。坎波斯說，我們不知道當你把胖人變成瘦人時會發生什麼。這不是疏忽；沒有已知的方法可以做到這一點——除了那些帶有嚴重風險和副作用的手術。
疾病預防控制中心行為監測部門負責人阿里·H·莫克達德報告說，大約75%的美國成年人隨時都在試圖減肥或保持體重。Marketdata Enterprises在2月份釋出的一份報告估計，2004年，有7100萬美國人積極節食，全國在減肥產品和服務上的花費約為460億美元。
多年來，節食一直很普遍，減肥手術的數量也從2000年的36,700例飆升至2004年的約140,000例，據Marketdata稱。然而，當弗萊格爾和其他人檢查疾病預防控制中心最新的隨訪調查，以尋找體重下降到較低體重類別的肥胖老年人時，他們發現只有6%的非肥胖老年人十年前是肥胖的。
坎波斯認為，對於許多人來說，節食不僅無效，而且完全適得其反。哈佛醫學院醫生去年對護士進行的一項大型研究報告稱，39%的女性體重下降後又反彈；這些女性後來的平均體重比沒有減肥的女性重10磅。
減肥倡導者指出，2001年的兩項試驗表明，透過改善飲食和增加運動量，高危人群中2型糖尿病的發病率降低了58%。參與者體重減輕很少：一項試驗兩年後平均減輕2.7公斤，另一項試驗三年後平均減輕5.6公斤。
人們經常說，這些試驗證明減肥可以預防糖尿病。達拉斯庫珀研究所負責人、肥胖症研究員史蒂文·N·布萊爾評論說，它們並沒有證明這一點。由於這些試驗沒有一個僅採用均衡飲食和鍛鍊而不減肥的比較組，因此它們無法排除受試者體重的小幅下降僅僅是一種副作用的可能性。事實上，其中一個試驗組在1月份發表了一項後續研究，該研究得出結論，在隨訪期間，每週至少步行鍛鍊2.5小時似乎可以將糖尿病風險降低63%至69%，這在很大程度上獨立於飲食因素和BMI。
H. L. 門肯曾經說過，對於每一個複雜的問題，都有一個簡單的解決方案——而且它是錯誤的，布萊爾沉思道。我們必須停止在屋頂上大喊肥胖症對你有害，胖人是邪惡和意志薄弱的，如果我們都減肥，世界將會變得美好。我們需要採取更全面的觀點。但我沒有看到太多證據表明這種情況正在發生。
體育鍛煉在預防2型糖尿病中的作用，載於Diabetes，第54卷，第158-165頁；2005年1月。
與超重、體重過輕和肥胖相關的超額死亡。Katherine M. Flegal等人，載於Journal of the American Medical Association，第293卷，第1861-1867頁；2005年4月20日。
美國成年人心血管疾病危險因素隨身體質量指數變化的長期趨勢。Edward W. Gregg等人，載於Journal of the American Medical Association，第293卷，第1868-1874頁；2005年4月20日。