世界衛生組織估計，到 2020 年，全球將有 1500 萬人患有癌症，其中 900 萬人將生活在發展中國家。哈佛大學醫師兼醫學人類學家保羅· Farmer 決心確保這一預測不會成為現實。Farmer 是全球健康領域的先驅，在解決重大問題方面有著悠久的歷史。他在海地研究艾滋病毒的博士論文長達 1000 頁，導致哈佛大學對其論文篇幅設定了上限。此後，作為非營利組織“健康夥伴”的聯合創始人，他為數百萬世界貧困人口帶來了從基本初級保健到艾滋病抗逆轉錄病毒療法的醫療服務。
Farmer 的工作——在特雷西·基德暢銷書《山那邊是山》和他自己的書中都有記載——激勵了各國政府和全球機構也這樣做。最近，他將注意力集中在發展中國家的癌症上，在這些國家，癌症日益普遍，而且往往難以獲得昂貴的治療。在去年 10 月的醫學雜誌《柳葉刀》上，他和來自發展中國家擴大癌症護理和控制全球工作組的其他領導人宣佈了一項雄心勃勃、多管齊下的計劃，旨在增加這些國家獲得癌症醫療資源的機會——透過籌集資金、降低藥品成本以及找出將這些藥品送到有需要的患者手中的新方法。科學作家瑪麗·卡邁克爾在波士頓的辦公室採訪了 Farmer。以下是節選內容。
大眾科學：說癌症在發展中國家呈上升趨勢是什麼意思？這是全球模式的一部分嗎？ Farmer：發病率很難衡量，“癌症”流行病學在約旦和蒲隆地並不相同，原因之一是約旦的醫療資源更多。但也有一些普遍趨勢。1970 年，15% 的癌症診斷髮生在發展中國家。到 2008 年，這個數字達到了 56%。低收入國家的死亡率幾乎比高收入國家高 50%。我不喜歡“生活方式”這個詞，但一些癌症的風險因素，例如接觸病毒和汙染物或有毒化學物質，更為普遍，這增加了發病率。此外，在許多國家，預期壽命正在延長。這意味著，如果你正在治療耐藥性肺結核或艾滋病毒，現在你可以讓人們存活數十年，但這給了他們更多時間死於惡性腫瘤。
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癌症發病率上升的原因之一是其他死亡原因正在下降？
是的。我們在最近的《柳葉刀》文章中提出的觀點之一是，我們確實需要透過整合各種預防、診斷和治療方法來整合癌症預防和護理。與其讓不同的專案被視為完全獨立，不如將它們儘可能地整合在一起，這樣你就能事半功倍。這對於加強衛生系統的所有努力都是如此。但對於癌症而言，整合的必要性尤其明顯，因為沒有一種方法可以解決這種疾病。有些型別可以透過疫苗預防，例如某些肝癌和宮頸癌、某些頭頸癌等。其他型別可以透過化療、放療或手術治癒。還有一些型別，你可以減輕不適。因此，你需要讓醫學領域不同的機構參與進來。你還需要確保癌症護理成為貧困人口國家醫療保險計劃的一部分，墨西哥和哥倫比亞已經這樣做了。
您認為發展中國家的癌症被忽視了嗎？ 似乎傳染病——艾滋病毒、肺結核、瘧疾——更受關注。
如果你回到 2003 年，實際上也沒有任何診斷和治療艾滋病的計劃，肺結核和瘧疾的計劃也很少。“美國總統防治艾滋病緊急救援計劃”已被提出，但尚未實際推出。至於全球防治艾滋病、結核病和瘧疾基金，首批撥款之一給了海地，但這直到 2003 年才到位。所以這是非常近期的歷史——艾滋病、肺結核和瘧疾也沒有受到重視。一般來說，窮人的問題根本沒有受到重視。
為什麼沒有受到重視？是什麼讓它們受到重視了？
在我看來，20 世紀 90 年代是全球健康領域期望值極低的十年。我認為人們開始認為，一個國家可能進行的公共衛生干預的數量與該國的 GDP 直接相關。這意味著你會聽到這樣的話：“海地太窮了，我們真的負擔不起在任何不廉價的事情上浪費資源。”
但是，艾滋病出現了，它是一種跨國現象。因此，當疾病來回傳播時，制定僅關注一個國家可用資源的策略——這太瘋狂了，對吧？到千禧年之交，艾滋病、肺結核和瘧疾每年奪走六百萬人的生命，幾乎完全發生在資源不足的地區。然後，新媒體真的讓每個人都覺得自己身處同一個星球，所以突然之間，你會看到人們從海地透過 Skype 與哈佛大學聯絡。這時，比爾及梅琳達·蓋茨基金會、全球基金和總統緊急救援計劃（有史以來任何國家為抗擊單一疾病所做的最大財政承諾）開始發揮作用，這從根本上改變了局面，但同樣，這只是在過去幾年才發生的。
癌症在當時也是一個問題。為什麼它在 2000 年代初期沒有被納入全球健康議程？
它本應如此。但我確實認為，關注其他一些疾病負擔和治療差距是好事，畢竟，艾滋病、肺結核和瘧疾都被忽視了。如果你說，“讓我們設立一個全球基金來抗擊疾病和貧困”——嗯，我們以前嘗試過，但效果不太好。我認為，美國總統防治艾滋病緊急救援計劃專注於一種疾病，這一點真的很引人注目。儘管如此，當人們感到資源稀缺時，你確實會聽到有人說，“所有的注意力都集中在艾滋病上。沒有注意力集中在‘填空’上。” 但這種對資源的競爭並不好。我們不要一遍又一遍地犯同樣的錯誤。我們不應該假設在資源匱乏的環境中，你只有足夠的錢來做好幾件事。
你能否利用疾病之間的競爭來做好事？
我認為你可以。全球癌症工作組正在努力做到這一點，從某種意義上說，就是要說，“好吧，我們將關注癌症，” 因為我們知道我們也必須努力加強整體衛生系統，以及疫苗、診斷、化療和姑息治療。癌症的複雜性意味著人們正在共同努力，我們正在努力使用這種綜合方法來改造整個衛生系統。
哪些公共衛生干預措施最能有效地預防癌症？
宮頸癌是一種惡性腫瘤，我們可能幾乎可以將其消滅，因為有了新的預防措施、更好的早期檢測和治療方法，而 10 年前我不會這麼說。
是因為 10 年前我們沒有 Gardasil 疫苗嗎？
我們沒有。當然，HPV [人乳頭瘤病毒] 是性傳播的，所以你可以想象所有這些其他的初級預防措施：所謂的安全性行為或延遲性行為的開始。但人是人，這意味著疫苗更好。現在，也許疫苗未覆蓋的病毒變種可能會成為主導：我們不知道。當然，疫苗不能預防其他性傳播疾病。但總算是有所作為。我們從這裡開始。這是一種真正影響貧困婦女的惡性腫瘤，現在我們有辦法預防大部分病例。
接下來是什麼？
篩查。你可以用醋酸來觀察宮頸，如果你看到原位病變，可以用冷凍療法將其去除。可以燒掉。那是可以治癒的。在那之後，當然，你有可以進行更徹底的手術以達到治癒目的的患者，最後你有無法治癒並且需要其他型別治療的患者，例如放療以減輕他們的症狀。
這些治療在發展中國家的普及程度如何？
不太普及。12 年前，我有一位患有轉移性宮頸癌的患者，她不得不去多明尼加共和國接受放療，因為海地沒有放療。但她確實接受了治療，我幾周前才見過她。問題是，如果治療不可用，我們是將其作為討論的開始還是結束？
那麼我現在工作的地方有什麼可用的？你從一無所有開始。如果你去非洲任何地方的首都，即使是最貧窮的首都，你總能找到一位腫瘤學家或血液學家。但我們去農村地區。往往發生的情況是，如果你在這些農村地區建立起像樣的醫療保健基礎設施，人們實際上會從城市來到那裡尋求護理，因為他們很窮。他們被私人血液學家和腫瘤學家轉診，他們會說，“我幫不了你，但我聽說那些在偏遠地區的人正在提供癌症診斷和護理。” 當我們開始在非洲農村地區工作時，我們就知道會發生這種情況，因為我們在海地經歷過這種情況。我們成為了最後的提供者。在盧安達北部，有 50 萬人沒有地區醫院。因此，我們與衛生部合作，建造了一家醫院。我們還嘗試在哈佛大學教學醫院布萊根婦女醫院的幫助下進行診斷。他們正在為我們免費進行所有病理分析。
你們來回傳送樣本？
是的，所以對於實體腫瘤，你只需進行活檢——我們可以在任何這些地點輕鬆做到這一點——將其寄回，在布萊根獲得診斷，然後達納-法伯癌症研究所為我們提供化療藥物，我們在盧安達在兒科醫生、全科醫生和護士的幫助下提供這些藥物。我們一直在馬拉維、海地和盧安達使用這種模式。
想到盧安達農村地區的人正在接受世界上最好的癌症中心之一的治療，真是太了不起了。
我認為是的。我們希望該領域的其他提供者看到這一點，並停止說，“哦，我們做不到。這裡是非洲。你無法在那裡治療癌症。”
其他醫院可以發展這種夥伴關係嗎？
美國的每家醫院都有病理科和化療專案。你不需要他們都這樣做，但學術醫療中心應該這樣做。
你還需要培訓當地人員，對吧？
我們在海地嘗試治療肺結核時吸取的一個教訓是，如果你想讓人們堅持治療，你必須與社群衛生工作者合作。我記得最初我們認為，“我們有醫生，我們有護士，我們有實驗室，我們有顯微鏡，” 但患者仍然在死亡。因此，我們不得不弄清楚，這裡的交付問題是什麼？我們發現，即使你能負擔得起醫生和護士，你仍然需要社群衛生工作者，因為他們在村莊裡與鄰居在一起。當然，問題在於這是一種慢性病，患者必須堅持服藥。社群衛生工作者可以鼓勵他們服藥，還可以幫助患者完成日常任務。
對於生命盡頭的姑息治療，你也需要社群衛生工作者，這也是你的癌症工作的重點。顯然，如果這裡的人可以獲得姑息治療，那麼非洲的人也應該獲得，這是理所當然的。你是否對這個想法感到牴觸？
從某種意義上說，鑑於所有人類都難逃一死的悲哀事實，所有護理都是姑息性的。但作為一名醫學人類學家，讓我感興趣的是，其中一些術語是如何被歪曲的。在沒有有效療法的地方，“姑息治療”一詞被濫用了一點，因為其含義是：我們無法治療癌症或艾滋病，所以我們只提供姑息治療。我認為那是一個錯誤。人們應該說，我們應該盡最大努力進行治療和姑息治療。
但是患有疼痛性惡性腫瘤的人，哦，是的，他們需要在海地接受姑息治療，就像他們在哈佛大學一樣。疼痛管理並不是一個真正昂貴的主張。管理麻醉品確實非常困難。你必須確保藥物在起作用，並且副作用不會太多，而且你還必須確保它們不會被盜並被拿到街上出售。
並非總是藥物本身如此昂貴。再說一遍，是的，癌症護理很昂貴，但這是否是對話的結束還是開始？ 因為如果是開始，我們就可以說，“我們如何降低成本？” 這也是工作組的重點之一。
你花這麼多時間研究政策。你還看病人嗎？
實際上我明天要去海地看一位病人，一個 25 歲的孩子。他有肺部病灶，每個人都理所當然地認為那是肺結核，但後來發現他也患有淋巴瘤。大約半年前我開始看他，我們在布萊根進行了診斷，然後達納-法伯提供了化療，他實際上剛剛出院。信不信由你，他的名字叫維克多利（Victory）。
他痊癒了嗎？
我想是的。他做了六個週期的化療，而且他肯定治癒了肺結核。我希望明天能見到他。他回家了，但離醫院不太遠。所以我可能會把他找出來。不是從地裡挖出來，感謝上帝。