當我第一次見到茱莉亞時，她是我見過的最焦慮、最沮喪的孩子。她十二歲，已經輟學，也很少離開她的公寓。她的眼睛因恐懼而睜得大大的。當她說話時，聲音非常輕柔、沙啞，而且會口吃，彷彿在努力尋找詞語。
茱莉亞害怕任何可能看到她的人都會立刻知道她出了問題。當她鼓起勇氣冒險外出時，她會開啟門向外窺視；如果她在走廊裡看到鄰居，她就會關上門，等到安全了再出去。她無法舒適地見朋友或去任何地方，而被禁閉讓她感到絕望。
茱莉亞患有社交焦慮症，這是一種源於被他人——以及自己——評價、評判和發現自己不足的恐懼。根據美國疾病控制與預防中心的資料，美國約有180萬兒童患有臨床上嚴重的焦慮症，焦慮的型別與兒童的發育水平有關。例如，分離焦慮症在學齡前或小學早期最為普遍，因為孩子們通常在這個時候學會與依戀物件分離。社交焦慮症往往在青春期左右出現，此時孩子們變得更加關注周圍的人。
支援科學新聞報道
如果您喜歡這篇文章，請考慮支援我們屢獲殊榮的新聞報道，方式是 訂閱。透過購買訂閱，您正在幫助確保有關塑造我們今天世界的發現和想法的具有影響力的故事的未來。
即使是經驗豐富、充滿活力的臨床醫生進行的談話療法，對茱莉亞也無效。她和她的治療師討論了她的生活有多麼艱難，但她並沒有學習為什麼或如何讓生活變得更好。事實上，談話療法對像茱莉亞這樣的孩子可能會適得其反。她的治療師曾告訴她，在她查明焦慮的根源之前，不要去上學，但孩子離開她的社交世界的時間越長，她就越難回去。
在我看來，對茱莉亞來說，最好的道路與她之前的治療師所採取的道路截然不同。我沒有探索焦慮的根源，而是討論焦慮的影響。我不讓恐懼引導行為，而是改變行為來消除恐懼。我對兒童 практику когнитивно-поведенческую терапию (CBT)，資料表明它有效。在強化治療中，我每天或幾乎每天進行兩小時的療程，直到患者病情穩定。我告訴茱莉亞的父母，如果他們堅持我制定的計劃，我相信我們可以向他們的女兒展示如何重新掌控自己的生活。
消除焦慮
傳統的心理治療師認為焦慮症是童年時期未解決問題的表現，例如不成功的如廁訓練或令人不安的性衝動。治療是一個試圖識別和解決那些過去的問題的過程，這些問題通常被埋藏在潛意識中。另一方面，認知行為治療師認為，焦慮部分是由基因引起的，部分是由習得的思維和行為模式引起的。
CBT 旨在消除那些消極習慣。它基於這樣的假設：我們的思維和行為方式都會影響我們的感受。透過改變扭曲或功能失調的思維方式，我們可以積極地影響我們的情緒狀態。此外，如果我們認識到某些行為會產生並強化傷害我們的情緒，我們可以透過改變這些行為來減輕這些情緒。
CBT 的認知部分可以追溯到 20 世紀 50 年代，當時一位名叫阿爾伯特·埃利斯的臨床心理學家對精神分析的無效性感到沮喪，因此發展出一種他稱之為理性情緒行為療法的方法：積極的、目標導向的治療，治療師引導患者識別、挑戰和取代自我挫敗的想法和信念，他稱之為“歪曲的思維”。20 世紀 60 年代，賓夕法尼亞大學的精神病學家亞倫·貝克也對精神分析感到失望。他專注於患者的消極觀點，發展出他稱之為認知療法的方法，以幫助他們重新構建這些觀念。CBT 行為矯正部分的根源出現在 20 世紀初及以後，行為主義先驅如伊萬·巴甫洛夫、約翰·華生和 B. F. 斯金納進行了條件反射——將行為與環境刺激聯絡起來——以及使用正強化和負強化來改變行為的實驗。認知和行為方法在 20 世紀 70 年代末合併。
超過 20 年的研究明確表明，CBT 是減少嚴重焦慮症狀最有效的治療方法。在 2012 年發表的一項針對兒童焦慮症 CBT 的 48 項對照研究的薈萃分析（統計回顧）中，英國東安格利亞大學的臨床心理學家雪莉·雷諾茲和她的同事確定，這種療法對兒童的焦慮症也有效，特別是如果它是針對兒童所經歷的恐懼型別量身定製的。其他研究人員已經展示了 CBT 如何影響大腦。1996 年，加州大學洛杉磯分校的精神病學家傑弗裡·M·施瓦茨和他的同事報告說，為期 8 到 12 周的 CBT 療程，每週約 2 小時，與大腦回路中被認為與焦慮症有關的特定代謝變化有關，這表明該療法透過改變這個迴路的功能來解決症狀。
不幸的是，許多可以從 CBT 中獲益的兒童沒有接受治療。這個問題部分源於缺乏經驗豐富的臨床醫生。此外，許多兒科醫生、學校心理學家和其他人沒有意識到這種療法的好處，因此未能轉診兒童。與此同時，一些醫生和治療師錯誤地認為這種療法對兒童來說太苛刻了，但事實上，這種治療非常溫和。我們按照孩子的節奏工作，提供情感支援，並要求孩子們只做他們準備好做的事情。
恐懼等級
對於患有焦慮症的兒童，治療過程首先要幫助他們及其父母與焦慮保持距離，讓他們將焦慮概念化為大腦中的惡霸。我們鼓勵孩子們給惡霸起個名字，並反駁它。孩子們給他們的剋星取名為女巫、專橫先生、查基、小丑，對於青少年來說，還有一些我無法重複的名字。我們解釋說，我們將教給他們處理惡霸的技巧，讓孩子們明白他們可以控制自己的焦慮，而不是讓焦慮控制他們。
過程的另一部分包括繪製出焦慮是如何影響孩子的生活的。在茱莉亞的案例中，她的焦慮以及避免焦慮的願望，使她與生活中所有讓她快樂的事情隔絕，讓她感到沮喪。我畫了一個流程圖，看起來像這樣
焦慮 > 預期性焦慮 > 迴避 > 抑鬱
作為一名六年級學生，茱莉亞曾與朋友一起出去玩，去餐館，拉小提琴，並在公園散步。現在她什麼都不做了。一年前，她認為有七個孩子是她的好朋友；現在她只剩下一個，而且很少見到。她睡不好覺。茱莉亞的抑鬱症是她的預期性焦慮造成的，這是一種自由漂浮的焦慮形式，當某人預期進入她認為會引起衰弱性恐懼的境地時，就會感到這種焦慮。如果她在公共場合外出，可能會有人看到她，她可能會因焦慮而不知所措，以至於會發生完全的驚恐發作，在這種發作中，人們會經歷他們誤解為心臟病發作的身體症狀，並擔心自己可能會死亡。（然而，實際症狀並不危險。）所以她避免外出。而回避只會加劇和強化她的社交焦慮。一旦我勾勒出這一連串事件，茱莉亞就明白了，我也讓她稍微相信，這種療法將會與眾不同。她的相信很重要，因為下一步——直面她的恐懼——將取決於她對我的信任。
治療焦慮症的核心行為技術是暴露和反應預防。採用詩人羅伯特·弗羅斯特的“唯一的出路是穿過”的說法，這種方法緩慢而系統地幫助孩子面對她的恐懼，這樣她就可以習慣它們，而不是透過不斷尋求安慰或從事儀式性行為（如洗手）來回避或逃避它們。
第一步是識別誘因。我們設計了一個“恐懼等級”，這是一系列遞增的挑戰，每個挑戰都是可以忍受的，加在一起可以取得重大進展。孩子們不再用非黑即白的術語思考——我不能碰狗，或者我不能過橋——而是被勸說考慮難度的程度。例如，我們可能會問一個有汙染恐懼症的孩子，“在 1 到 10 的範圍內，用一根手指觸控門把手有多難？觸控並開啟門呢？” 對於一個害怕嘔吐的孩子，我們可能會問：“寫下‘嘔吐’這個詞有多難？” 如果這個挑戰是 3，那麼說“我今天會嘔吐”可能是 5。看到有人嘔吐的卡通片可能評為 7。觀看某人嘔吐的真實影片可能被認為是 9。最有可能在等級頂端的是吃一些孩子認為會讓她嘔吐的東西。透過對這些不同的恐懼進行評級，孩子們開始看到，有些恐懼並沒有他們想象的那麼極端。
接下來，我們將孩子暴露於最輕微形式的壓力源中，並支援他或她直到焦慮消退。恐懼，與任何感覺一樣，會隨著時間的推移而減弱，孩子們在感受到焦慮消退時會獲得一種掌控感。在茱莉亞的案例中，我們邀請了一位她不認識的同事到我的辦公室進行交談。茱莉亞要問我的同事一系列固定的問題。之後，茱莉亞和我問我們的訪客她做得怎麼樣。“她有眼神交流嗎？她看起來焦慮嗎？” 聽到並處理這些反饋是暴露的第二部分，因為反饋觸及了她焦慮的核心，這與別人如何看待她有關。一旦她適應了在受控環境中採訪陌生人，我們就要求她走到走廊裡，接近某人並進行交談。同樣，她問了一些具體的問題——“我正在進行一項民意調查。你最喜歡的餐館是什麼？”——我們向她調查的人尋求反饋。
為了更強烈地引發她對尷尬的恐懼，我們要求她故意惹人厭煩，反覆問別人同一個問題。然後，為了以不同的方式故意引起負面關注，我們引入了一頂可笑的假髮。首先我戴上假髮，而茱莉亞和我一起向周圍走廊裡的其他人提問。然後她戴上假髮，甚至從家裡帶來了一些更傻的假髮。最終，我們收集了辦公室的咖啡訂單，戴著假髮去了星巴克。
“啦啦啦，我不聽”
社交焦慮並不總是表現為害羞或社交退縮。它也隱藏在許多破壞性行為的背後，這些行為常常被誤解為任性的攻擊性行為。我的一位病人，一個名叫詹姆斯的 10 歲男孩，在一次事件後發現自己在急診室裡，起因是另一個男孩問了他一個令人尷尬的問題。那個男孩說他聽說詹姆斯想看他們班上一個女孩穿比基尼的照片。詹姆斯否認了，變得激動起來，推了那個男孩。隨後發生了一場爭吵；詹姆斯變成了一個塔斯馬尼亞惡魔，撕毀檔案，亂扔東西。他最終進了副校長的辦公室，在那裡他踢了副校長，想逃跑。學校官員撥打了 911，以便讓詹姆斯接受精神病評估。
這已經不是詹姆斯第一次發脾氣了。每個人都認為他是一個惡霸——憤怒、具有攻擊性且失控。他被禁止在自助餐廳用餐，所以他的父母每天都必須帶他回家吃午飯。他的父母嘗試了一個又一個治療師。但都沒有用。
我們發現詹姆斯的社交焦慮症非常嚴重。他無法接受任何——甚至是建設性的——批評。他甚至迴避負面反饋的可能性，他覺得這很丟臉。當他的父母問他今天過得怎麼樣時，他真的捂住耳朵說：“啦啦啦，我不聽。” 所以當那個男孩走到他跟前說：“嘿，我聽說你想看某某穿比基尼的照片”時，即使這個說法是真的，詹姆斯也感到非常尷尬，以至於他崩潰了。
對於像詹姆斯或茱莉亞這樣功能嚴重受損的孩子，治療最初應該每天進行幾個小時，持續一週或幾周，然後才進行典型的每週療程。這種強化治療可以快速啟動積極的變化，並建立孩子們的信心，讓他們相信情況可以好轉，從而激勵他們努力工作。此外，有證據表明，最大的變化發生在療程之間，當患者應用他們學到的技能時。當療程間隔較近時，孩子們會更持續地完成家庭作業，從而更快地掌握技能。強化門診治療也使那些無法輕易獲得合格臨床醫生的家庭能夠前往就診。
我們每天治療詹姆斯兩週，直到他的功能大大改善，然後他每週回來 10 次。除了戴假髮外，詹姆斯還在人行道上牽著寵物香蕉散步。有一次，我們去了中央車站，並安排他問陌生人：“中央車站在哪裡？”或“這裡是坐火車的地方嗎？” 自從接受治療以來，他一天也沒有曠課，也沒有受到留校察看處分。他也回到了自助餐廳吃午飯。
過去六年的多項研究支援了我們的經驗，即每天進行幾周的 CBT 可以將焦慮症至少降低到每週療程幾個月的程度。在 2007 年發表的一項研究中，南佛羅里達大學的心理學家埃裡克·斯托奇和他的同事發現，在 14 次家庭強化（每日）CBT 療程後，20 名兒童和青少年中有四分之三的人擺脫了強迫症（OCD）的症狀——在這種疾病中，患者試圖透過強迫性或儀式性行為來控制恐懼或不想要的念頭。相比之下，在 20 名接受相同次數每週治療的青少年中，只有一半的人病情緩解。在 2010 年發表的第二項試驗中，斯托奇和他的同事發現，14 次強化 CBT 療程顯著減少了 30 名藥物治療效果不佳的青少年中 24 人的強迫症症狀以及相關的抑鬱症和行為問題。其中 16 個孩子病情緩解。
“你的腿有什麼問題嗎？”
父母在暴露療法中也發揮著重要作用。他們不僅敦促孩子們做家庭作業，而且還必須學會停止做那些讓焦慮增長的事情。出於好意，父母常常讓孩子們避免他們害怕的東西，有時甚至會禁止觸發孩子焦慮的詞語、聲音或物體。我建議父母不要做出這樣的遷就，而是鼓勵孩子面對她的恐懼。例如，如果茱莉亞說，“我不能去拿郵件，”她的父母不會說，“沒關係，我去拿，”而是被教導要挑戰她。“你的腿有什麼問題嗎？”他們可能會開玩笑地問。如果茱莉亞真的不能去拿郵件，她的父母學會了找一些她能做的事情，比如只是開啟門或走一部分路。
對於邁克爾，一個 11 歲患有嚴重強迫症和汙染恐懼症的孩子，他的母親為他開門，這樣他就不用觸控門把手了。她把他的髒衣服放進洗衣籃裡，這樣他就可以避免接觸髒衣服。他認為被汙染的東西包括他的哥哥和姐姐。所以，如果邁克爾的媽媽給他端食物，而他的姐姐走在她前面，她就會把食物扔掉。邁克爾已經 15 個月沒有和家人一起在餐桌上吃飯了。
我們向邁克爾的母親解釋說，為了保護邁克爾免受焦慮而做出如此大的努力實際上是在強化焦慮。“在我知道什麼是遷就之前，我以為我是在幫助他，”她告訴我。“當我知道我實際上是在助長強迫症時，我感到非常沮喪。” 一旦我確定了邁克爾的母親正在做出的遷就，我就與她合作，一旦我覺得邁克爾準備好了，就逐漸取消這些遷就。因此，她沒有試圖幫助邁克爾在他對觸控門把手感到焦慮時感到安全，而是鼓勵他與焦慮共處，知道焦慮會過去，他將能夠自己開啟門。
一些證據支援父母在這個過程中的重要性。在 2006 年發表的一項研究中，加州大學洛杉磯分校的兒童心理學家傑弗裡·J·伍德和他的同事將 6 至 13 歲的焦慮症青少年分配到以家庭為中心的 CBT，其中父母被教導更有效的溝通策略，結合兒童的治療，或者父母參與最少的 CBT。接受家庭療法的兒童的焦慮症狀減少了 79%，而接受沒有父母參與的療法的兒童的焦慮症狀改善了 53%。
許多焦慮的兒童也可以從藥物治療中獲益，尤其是抗抑鬱藥，單獨使用或與 CBT 結合使用。除非孩子的情況太差以至於無法進行 CBT，或者家庭不願意付出相關的努力，否則我們建議在最初的幾個月單獨進行治療，以更好地評估其療效，然後在必要時添加藥物。CBT 和藥物的結合已被證明是對中度至重度焦慮症最有效的方法。
站在世界之巔
在最初的三個星期裡，我每週見茱莉亞三到五次，每次兩個小時。我想增強她的信心，讓她重新回到外面的世界。一旦她感覺更有活力，抑鬱症也開始消退，我就給她佈置了家庭作業。我安排她在公園裡散步 10 分鐘；她不必和任何人說話，只要在外面就行。然後我告訴她去餐館拿一份選單。一家餐館變成了三家——後來，五家。接下來，她必須去梅西百貨買東西。最終，我們開始努力見朋友。起初，朋友們來她公寓拜訪她。後來，我安排她和朋友一起去餐館和電影院，作為重新融入城市社交生活的一種方式。我們的方法與她之前的治療師所主張的方法截然相反：在她挖掘出焦慮的根源之前，待在室內。
經過六週的強化治療，茱莉亞感覺——並且表現得——幾乎恢復了以前的自己，我們轉為每週一次的療程。然而，她還沒有回到學校，因為她覺得那裡的環境太苛刻和挑剔。茱莉亞的父母為她找到了一所新學校。
夏天，茱莉亞帶著她的焦慮症行動計劃和與我們的生命線一起去歐洲進行家庭旅行。“你隨時可以發簡訊或給我打電話，”我告訴她。但我沒有收到她的訊息。當她回來時，她比離開前快樂和自信得多。到了秋天，茱莉亞為她的新學校做好了準備。在那裡待了幾個星期後，她開始交朋友——很快她就有很多朋友了。她加入了田徑隊，並加入了音樂清唱團。
有一天，她回到原來的學校觀看她朋友們的才藝表演。她的一位朋友所在樂隊的主唱生病了，其他成員臨時邀請茱莉亞代替她唱歌。在全校師生面前，茱莉亞唱了一首阿黛爾的歌。她從那次表演中走出來，感覺站在世界之巔，這次經歷讓她清楚地認識到，在擺脫了她一直存在的憂慮之後，她的生活變得多麼美好。“當你不再 постоянно 害怕事情時，時間過得真快，”她說。