2014年末，當時40歲的凱瑟琳·本森被診斷出患有IV期肺癌，並被告知她的生命不到一年。“她震驚了，”她的父親裡克·諾蘭說，他是明尼蘇達州的前國會代表。本森從不吸菸，是一位年輕、健康的四個孩子的母親。“她是最後一個你期望會得這種病的人，”諾蘭說。
肺癌每年在美國奪去約13萬人的生命——超過乳腺癌和結直腸癌的總和。但早期檢測會帶來顯著差異：如果在區域性階段診斷出肺癌，則五年生存率幾乎達到60%。而晚期檢測的這一數字則降至7%。
“在美國，每天都有一架滿載乘客的巨型噴氣式飛機的人死於肺癌，而他們本可以進行早期檢測，”紐約市西奈山伊坎醫學院放射學教授克勞迪婭·亨施克說。事實上，大多數有患肺癌風險的人從未接受過篩查。加強對高危人群的外展和擴大資格範圍可以改變這種狀況——並挽救生命。
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限制性指南和低篩查率
美國預防服務工作組 (USPSTF)（一個獨立的諮詢小組）最新指南建議每年進行一次低劑量計算機斷層掃描 (LDCT) 肺癌篩查。在兩項大型隨機對照試驗中，這種篩查將肺癌死亡率降低了20%至24%。但要獲得篩查資格，一個人必須年滿 50 至 80 歲，有至少 20 包年吸菸史（每天一包煙 20 年，每天兩包煙 10 年，依此類推），並且目前吸菸或在過去 15 年內戒菸。USPSTF 副主席、馬薩諸塞州總醫院的初級保健醫生邁克爾·巴里表示，這些標準旨在識別風險最高且最有可能從 LDCT 掃描中獲益的患者。這些指南去年也進行了更新，比 2013 年設定的更嚴格的指南有所放寬——將有資格進行肺癌篩查的人數從810 萬增加到 1450 萬。
然而，華盛頓大學外科系主任兼國家綜合癌症網路肺癌篩查小組主席道格拉斯·伍德認為，新指南仍然過於嚴格。他說，例如，年齡上限是武斷的——“沒有證據表明一旦你年滿 80 歲，危害就大於益處”——並且推翻了本應由患者和醫生共同做出的決定。
伍德也不同意 USPSTF 的第三個標準，他認為吸菸帶來的風險並不遵循嚴格的時間限制。“如果有人在 15 年前戒菸，並且他們擔心肺癌，他們唯一可以接受篩查的方法是重新開始吸菸——或者撒謊，”他說。
巴里駁斥了 USPSTF 指南可能會鼓勵吸菸的說法。他說，在修訂這些指南時，“我們在我們的模擬模型中研究了最大年齡和戒菸期的其他 [截止] 點”，“我們得出的結論是堅持 [現有] 建議。”他指出，主要的肺癌篩查試驗不包括戒菸超過 15 年的患者，因此 USPSTF 遵循了他們的領導。“其他指南小組有不同於我們的證據規則，”他說。但總的來說，各種指南“當然比它們的不同之處更相似”。
然而，一些研究表明，USPSTF 的資格標準——這有助於確定醫療保險和私人保險的覆蓋範圍——遺漏了很多人。根據今年發表在《JAMA Oncology》上的一項估計，35%的所有肺癌患者將不符合新指南的篩查資格。對於患有肺癌的黑人女性，這一數字約為60%。* 由於平均吸菸率較低，美國黑人、西班牙裔美國人和女性在肺癌篩查資格方面都經歷了顯著差異。例如，根據 2000 年的一項估計，全球約有一半的女性肺癌患者從未吸菸——因此永遠不會符合篩查標準。
巴里說，更新後的 2021 年 USPSTF 指南“優先增加了符合篩查資格的女性、黑人和西班牙裔人的比例，因此我們向前邁出了非常重要的一步。”他還強調，該組織非常關心篩查的公平性，並補充說，“我們始終渴望獲得更多證據，以便在前進的過程中微調指南。”
篩查面臨的更直接的挑戰是，即使在那些符合條件的人中，實際接受 LDCT 掃描的人數也非常少。事實上，只有約 5%符合舊 USPSTF 指南的人在 2015 年接受了肺癌篩查。相比之下，2019 年結直腸癌、宮頸癌和乳腺癌的篩查率約為65% 至 80%。
科羅拉多大學安舒茨醫學校區醫學院醫學腫瘤學教授傑米·斯圖茨表示，造成這種差距的原因不止一個。部分低比率可能是因為確定肺癌篩查資格對於工作過度的初級保健提供者來說可能很困難，這與其他具有簡單基於年齡的標準的其他癌症篩查不同。差距也可能與圍繞肺癌的恥辱感和宿命論有關，因為患者通常認為他們會因患病而受到責備，而且反正也無法倖存。
然而，關鍵障礙可能是醫生和公眾缺乏意識：近 70% 的人根本不知道肺癌篩查是可用的。其他癌症篩查已經存在25 到 50 年，而 USPSTF 僅在九年前才開始推薦肺癌篩查。將 LDCT 掃描納入醫療保健文化可能需要時間。
提高意識和可及性
患者倡導者和研究人員希望加快這一納入過程，首先是重新開展公眾意識宣傳活動。來自加利福尼亞州的 60 歲退休公設辯護人丹尼斯·李親身瞭解了它們的重要性。在下班回家的路上，她被堵在路上，看到一塊廣告牌告訴她，肺癌篩查可以挽救她的生命。李決定向她的醫生提出這個問題，但被告知她不符合資格。一年後，在使用線上測驗確定她最終符合資格後，李與她的醫生進行了隨訪，進行了 LDCT 掃描，並被診斷出患有 IB 期肺癌。現在作為一名四年肺癌倖存者，她只是簡單地說，“一塊廣告牌救了我的命。”
斯圖茨說，意識宣傳活動不需要花哨，但它們應該更具區域針對性和個性化。自 2014 年以來，他一直領導肯塔基州 LEADS 合作組織，在那裡他與社群合作伙伴網路面對面會見初級保健提供者，向他們宣傳肺癌篩查指南並解決他們的擔憂。斯圖茨還強調了將戒菸和肺癌篩查討論相結合的重要性，因為兩者對於降低死亡率至關重要，並且初級保健提供者已經進行了前者。在肯塔基州以外，也可能有機會在全國性的“戒菸”廣告中利用這種資訊組合。但斯圖茨強調，鑑於反煙草運動在歷史上幫助增加了肺癌恥辱感，因此需要採取以同理心為先的方法。
加州大學洛杉磯分校 (UCLA Health) 心胸影像科主任阿什利·普羅斯珀認為，肺癌篩查與其他篩查專案之間也存在有希望的合作。除了開展外展工作以提高黑人社群的篩查率外，普羅斯珀還參與了乳腺攝影專案，以評估已經接受乳房 X 光檢查的女性是否符合肺癌篩查資格。她稱這種方法為“機會性篩查”，這是一種利用一種測試的高依從性率來為另一種測試服務的方法。
去年，西弗吉尼亞大學 (WVU) 癌症研究所的乳腺癌外科醫生兼主任漢娜·哈澤德-詹金斯也啟動了LUCAS——一個在拖拉機拖車上執行的肺癌篩查單元。這輛 18 輪卡車沿著阿巴拉契亞山脈的鄉間小路行駛，追隨 WVU 的流動乳腺攝影車邦妮巴士的腳步，為該州最偏遠地區的居民提供肺癌篩查，無論其保險狀況如何。在當地醫生評估患者的篩查資格後，LUCAS 到達現場進行 LDCT 掃描。掃描結果在 WVU 讀取，患者被轉診到離家較近的地方進行後續護理。“我們必須在將醫療保健帶給人們方面更具創造性，而不是總是強迫他們來找我們，”哈澤德-詹金斯說。
擴大資格範圍
亨施克說，促進篩查的另一種方法可能是簡單地擴大檢測標準。自 2001 年以來，她領導了一項倡議，作為研究方案的一部分，向任何40 歲或以上的人開放肺癌篩查，無論其吸菸史如何。“顯然，你會在有更多吸菸史的人中發現更多肺癌，”她說，“但每年被診斷出患有肺癌的人中，有四分之一的人從未吸菸。”亨施克不想剝奪這些患者的救命工具。前國會議員諾蘭也同意她的觀點，並且同樣希望為 40 歲或以上的每個人提供肺癌篩查。他幫助起草了《2020 年凱瑟琳肺癌早期檢測和生存法案》（以他的女兒命名），以使其成為法律。儘管該法案的修訂版於去年在國會提出，但尚未進行投票。
如果獲得透過，該法案將代表與 USPSTF 指南的重大轉變。諾蘭說，這將為不符合年齡標準但仍因家族史、接觸放射性氣體氡或其他與吸菸無關的風險因素而處於肺癌高風險中的個人開放通道。“我認為擴大篩查標準，就像西奈山那樣，如果作為臨床試驗的一部分進行，是合適的，”伍德說。然而，他對將這種擴大範圍制定為法律持更加謹慎的態度。“不幸的是，儘管我每週都會看到從未吸菸且患有肺癌的患者，但這仍然不常見，”伍德補充道。“並且在收益和危害方面存在權衡。”
權衡風險和收益
巴里說，潛在的危害包括導致焦慮和額外檢查的假陽性結果——以及對永遠不會危及生命的小肺結節的過度診斷和治療。掃描本身的輻射暴露也可能增加患癌症的風險。普羅斯珀承認這些考慮因素以及與患者討論這些因素的必要性。然而，她指出，LDCT 掃描的輻射風險是最小的——相當於六個月的自然背景輻射——並且假陽性率正在下降。在 2011 年國家肺癌篩查試驗中，這些比率對於基線掃描為 22%，對於隨訪掃描為 27%，但透過肺 CT 篩查報告和資料系統 (Lung-RADS)（一種標準化放射科醫生報告和隨訪建議的分類工具）降至5% 至 13%。
哈澤德-詹金斯承認，過度診斷在乳腺癌病例中確實是一個重要問題。但對於肺癌，她說，“目前，我不確定你是否會過度篩查，因為我們目前的篩查嚴重不足。”
最終，肺癌篩查以及正確進行篩查所涉及的風險是巨大的。“政策制定者必須明白，肺癌篩查目前是改變癌症結局最重大的錯失機會，沒有之一，”斯圖茨說。儘管專家們對部署 LDCT 掃描的最佳方式存在分歧，但幾乎所有人都認為 5% 的篩查率是不可接受的。
在本森去世前幾個小時，諾蘭告訴她，“我期待儘快與你在一起。”她回答說，“不，爸爸，除非你讓我的法案透過。”諾蘭說，他正在努力實現女兒的遺願，以幫助拯救美國每年仍死於肺癌的數十萬人。
*編者注 (2023 年 10 月 31 日)：此句在釋出後進行了更新，以更正更新後的指南中不符合資格的黑人女性肺癌患者的百分比。研究作者於 2023 年 8 月 31 日釋出了針對該統計資料的更正。研究的結論保持不變。