在哥倫比亞麥德林植物園內一座兩層磚樓裡，離蘭花和鬣蜥不遠的地方，野生動物技術員豪爾赫·阿斯普里拉演示瞭如何從蛇身上提取毒液。首先，他用一個帶有加長手柄的金屬鉤子鉤住一條五英尺長的蝮蛇。然後他必須抓住它的頭部，同時避免被咬——這是一項他在與數十種毒蛇物種打交道超過 25 年後才掌握的技能。
很快，阿斯普里拉就牢牢抓住了蛇的鏟形頭部，它肌肉發達的身體被夾在他的雙腿之間。他手中的蛇在當地被稱為菱斑蝰蛇，這種蛇是哥倫比亞大多數蛇咬傷事件的罪魁禍首。自從阿斯普里拉開始在安蒂奧基亞大學的蛇園工作以來，他已經被咬過兩次，但他並不想詳細描述這種經歷。“Duele mucho，”他說。（“非常疼。”）
在哥倫比亞，每年約有 5,000 人被毒蛇咬傷；其中 20 至 40 名被咬傷者死於傷勢。儘管哥倫比亞有能力生產和分發抗蛇毒血清——毒蛇咬傷的解藥——但約有 20% 需要抗蛇毒血清的受害者沒有得到救治。在全球範圍內，每年有多達 270 萬人遭受蛇毒侵害。其中，多達 40 萬人永久殘疾，估計有 81,000 至 138,000 人死亡。與傳染性病毒和細菌感染相比，毒蛇咬傷可能較少受到衛生組織的關注，但其毒性作用使其成為最致命的被忽視的熱帶病之一。
阿斯普里拉將鉤子伸進菱斑蝰蛇的嘴裡，就在其蒼白的彎曲毒牙後面。當他用手按摩蛇的頭部時，一滴金色的毒液從一顆牙齒中滲出。這種液體既能帶來生命，也能奪走生命：它可以在幾天內殺死一個人，也可以用於生產抗蛇毒血清，從而透過抵消毒咬來拯救某人。然而，儘管存在這種抗蛇毒血清，人們仍在不斷死亡。阿斯普里拉的工作是一個旨在改變這種狀況的專案的一部分。
蛇咬傷不僅限於低收入國家。例如，澳大利亞的毒蛇比無毒蛇更多。但由於生活方式因素和獲得醫療保健的機會，該國每年因蛇咬傷造成的死亡人數相對較少。在許多低收入國家，危險的咬傷是一種普遍存在的威脅。大多數被蛇咬傷的人生活貧困，他們中的許多人居住在遠離良好醫療條件的農村地區。他們是赤腳在田裡勞作的稻農，是在灌木叢中放牧牲畜的牧民，是睡在地板上、房屋有大量入口供蛇及其捕食的齧齒動物進入的家庭。
“這些人，這些農民，是沉默的。他們沒有任何良好的代表，”奈及利亞卡諾貝耶羅大學傳染病和熱帶病醫生阿卜杜勒拉扎克·哈比卜說。對於許多受害者來說，抗蛇毒血清來得太晚，甚至根本沒有。
究竟有多少人被咬傷，以及其中有多少人死亡，很難確定。官方記錄往往低估了發病率。受害者可能在到達診所之前就已死亡，或者他們可能向傳統治療師尋求治療。即使那些去看醫生的人也可能未被統計在內。在許多國家，醫生沒有義務向政府報告蛇咬傷事件。基於家庭調查的估計也並不總是準確的。但很清楚的是，印度和巴基斯坦首當其衝地受到了影響。據估計，2019 年，全球超過 75% 的蛇咬傷死亡人口是這些國家的居民。在印度，毒蛇每年殺死約 5 萬人。在美國，儘管每年有 7,000 或 8,000 人被毒蛇咬傷，但其中約有 5 人死亡。
世界衛生組織在一些成員國的壓力下，於 2017 年將蛇咬傷中毒列入其被忽視的熱帶病清單，並在兩年後制定了預防和控制戰略。該組織的目標是到 2030 年將死亡人數和殘疾病例數減半。但世界在這方面進展甚微，許多專家認為這個目標是不現實的。
毒理學家大衛·威廉姆斯說，從表面上看，減少蛇咬傷死亡人數似乎很容易，他為世衛組織評估抗蛇毒血清。然而，深入挖掘一下，問題的真正複雜性就顯現出來了。並非每個國家都有相同種類的毒蛇。具有不同毒素的物種需要不同的抗蛇毒血清。世界生產的抗蛇毒血清少於需求量，而且生產質量參差不齊。製造這種藥物的成本高於大多數患者的承受能力。而且那些被咬傷的人往往居住在偏遠地區，無法迅速獲得抗蛇毒血清。
然而，最棘手的障礙是冷漠。蛇咬傷中毒是“被忽視的熱帶病中最被忽視的”，蛇咬傷專家穆罕默德·阿布·法伊茲說，他是一位退休醫生，也是孟加拉國毒理學學會現任主席。似乎很少有政治家關心解決這個問題。
要結束蛇咬傷危機，就需要教育、合作、研究，最重要的是資金。威廉姆斯說，各國需要將這個問題列為優先事項：“如果他們選擇不投資[這個問題]，那麼，坦率地說，我們其他人做什麼都無關緊要。我們將永遠無法改變任何事情。”
生產困境
今天的抗蛇毒血清生產是 120 年前首次使用的技術的一種現代化版本。技術人員在幾周內將微量的毒液注射到馬或綿羊體內，然後收集它們的血液並提取抗體——所有的抗體。威廉姆斯說，在大多數情況下，“你在小瓶中得到的不僅僅是針對蛇毒液的特異性抗體，還有馬曾經接觸過的所有其他抗原的抗體。”
一旦抗蛇毒血清被注射到患者體內，其中一些抗體將與蛇毒液的各種成分結合並中和它。由於不同種類的蛇攜帶不同的毒素，因此抗蛇毒血清通常必須與物種相匹配。這種方法可以防止毒液造成損害，但無法逆轉已經造成的損害，因此在咬傷後的最初幾個小時內效果最佳。這意味著一個人必須迅速到達治療機構，該機構必須備有合適的抗蛇毒血清，並且醫生必須對其進行管理。該系統勞動密集、效率低下且障礙重重。
近年來，哥倫比亞的抗蛇毒血清生產已從三個來源減少到一個來源。哥倫比亞國家衛生研究院每年生產約 10,000 至 20,000 瓶。安蒂奧基亞大學毒理學家塞巴斯蒂安·埃斯特拉達-戈麥斯計算，這還不夠，他幫助建立了抗蛇毒血清公司 Tech Life Saving，該公司是該大學的衍生公司，也是一家名為 Tech Innovation Group 的生物技術開發公司的一部分。在一位天使投資人的幫助下，埃斯特拉達-戈麥斯已經開始在麥德林郊外與他的“工作人員”一起生產抗蛇毒血清：“Diabla”、“Elisa”、“Margara”以及十幾匹其他光滑的棕色和白色馬匹，這些馬匹是他抗蛇毒血清生產的一部分。政府提供液體制劑抗蛇毒血清，但埃斯特拉達-戈麥斯正在努力製造一種無需冷藏且保質期更長的凍乾產品。
立足本地
斯里蘭卡是一個略大於西弗吉尼亞州的島國，擁有約 100 種蛇類，其中約四分之一是毒蛇。專家估計，那裡每年有多達 6 萬人被毒蛇咬傷，其中 200 人死亡。該國幾乎所有的抗蛇毒血清都來自印度，印度是世界上最大的抗蛇毒血清生產國和出口國。
印度抗蛇毒血清的目標是該地區“四大”毒蛇物種：印度眼鏡蛇、銀環蛇、羅素蝰蛇和鋸鱗蝰蛇。這四個物種佔印度大多數毒蛇咬傷事件。斯里蘭卡也是所有這些蛇的家園，但其最常見的蛇毒侵害來自駝鼻蝮蛇，目前尚無市售抗蛇毒血清可用於治療。儘管它的咬傷很少致命，但會引起劇烈的疼痛和腫脹。在某些情況下，它們會導致腎臟損傷。咬傷部位周圍的組織死亡可能需要植皮或截肢。兒童的咬傷最為嚴重。
埃爾內·阿博萊達站在咖啡樹旁，他在那裡被一種俗稱睫毛蝮蛇的蛇咬傷。他殺死了這條蝮蛇，以便向一小時車程外的城市醫院的醫生展示咬傷他的是什麼物種。在當地尋找解藥後，他在三個小時後接受了治療，然後在醫院觀察了四天才被送回家休息。圖片來源：胡安·阿雷東多
更復雜的是，針對同一物種的抗蛇毒血清在不同的地區可能效果不佳。一些證據表明，例如，使用印度羅素蝰蛇毒液開發的抗蛇毒血清對斯里蘭卡羅素蝰蛇毒液的效果較差。
在理想的世界中，斯里蘭卡將自行生產抗蛇毒血清。大約十年前，來自美國、哥斯大黎加和斯里蘭卡的合作者組成了合作伙伴關係，以實現這一目標。一家總部位於美國的名為國際動物毒液研究的非營利組織幫助建立了斯里蘭卡的第一個蛇園，並培訓工作人員提取毒液。斯里蘭卡技術人員收集了毒液，並將其運往哥斯大黎加的克洛多米羅·皮卡多研究所，該研究所是世界上首屈一指的抗蛇毒血清生產機構之一。該研究所生產了 3,000 多瓶針對五種物種的抗蛇毒血清，包括駝鼻蝮蛇。斯里蘭卡佩拉德尼亞大學的研究人員隨後使用這些小瓶啟動了一項臨床試驗。試驗正在進行中，尚未公佈結果。
但參與該專案的醫生和抗蛇毒血清研究員卡拉納·馬杜瓦格說，資料顯示，僅一瓶抗蛇毒血清就可以中和駝鼻蝮蛇咬傷。對於羅素蝰蛇咬傷，抗蛇毒血清似乎比其他可用選擇產生更少的過敏反應。
最終目標是將技術從哥斯大黎加轉移到斯里蘭卡。馬杜瓦格甚至在哥斯大黎加接受了培訓，學習如何生產抗蛇毒血清。但當他回到斯里蘭卡後，他和他的同事們無法獲得資金來推進該專案。蛇園仍然存在，現在在澳大利亞阿米代爾新英格蘭大學工作的馬杜瓦格說，如果斯里蘭卡能夠生產抗蛇毒血清，斯里蘭卡政府願意購買。但該團隊至少需要 1000 萬美元來建造生產設施。他理解為什麼投資者可能會猶豫。馬杜瓦格說，抗蛇毒血清生產成本高昂，斯里蘭卡的需求有限，因此可能需要數年才能盈利。“這不是一個容易賺錢的專案。”
毒理學家和克洛多米羅·皮卡多研究所前所長何塞·瑪麗亞·古鐵雷斯·古鐵雷斯說，缺乏盈利能力不僅是斯里蘭卡的問題，也是世界各地的問題。這個問題可能是僅靠市場無法解決的問題。相反，他說，需要公共部門更多地參與，這種方法在哥斯大黎加運作良好。克洛多米羅·皮卡多研究所由公共資金資助，不僅提供足夠的抗蛇毒血清來滿足哥斯大黎加的需求，而且還向整個中美洲以及南美洲和撒哈拉以南非洲的國家運送抗蛇毒血清。該國有大量毒蛇，但已設法將蛇咬傷死亡人數保持在較低水平，每年死亡人數為三人或更少。
昂貴的治療
加強抗蛇毒血清生產只能解決部分問題。這種藥物不僅必須容易獲得，而且價格也必須合理。但通常兩者都不是。例如，在奈及利亞，一種小型且脾氣暴躁的蛇，稱為西非地毯蝰蛇，是該國大多數咬傷事件的罪魁禍首。政府免費提供抗蛇毒血清，但數量不足以幫助所有需要幫助的人。2017 年，奈及利亞政府在其抗蛇毒血清計劃上僅花費了 192,000 美元，這筆錢僅夠治療該國約 4% 的蛇咬傷事件。為了像世衛組織希望的那樣將死亡人數減半，奈及利亞將不得不花費大約 50 倍的金額。
當沒有免費抗蛇毒血清時，個人的費用可能會高得令人望而卻步。治療費用從每瓶 60 美元到 150 美元不等，一位患者可能需要不止一瓶。然而，40% 的奈及利亞人口每天的收入不足 2 美元。哈比卜說，抗蛇毒血清“是一項災難性的醫療支出”。最重要的是，患者還必須承擔與咬傷相關的傷害的高昂費用，這些傷害必須在醫院接受治療。由於地毯蝰蛇咬傷會導致出血和組織腐爛，因此一些受害者可能需要輸血。更不幸的人可能需要將壞死組織從傷口中切除或截肢。
這些由 Tech Life Saving 公司開發的粉末狀抗蛇毒血清樣品可穩定儲存長達兩年。圖片來源：胡安·阿雷東多
由於住院費用如此之高，許多人試圖完全避開醫院。“受害者首先會去看傳統治療師，”哈比卜說。“它更便宜，也可能更容易獲得。”但它也是無效的。這些治療師提供的療法——從傷口中吸出毒液、使用止血帶和提供稱為“黑石”的燒焦的動物骨骼——不僅延誤了獲得護理的時間，而且還會導致其他醫療併發症。
即使可以獲得抗蛇毒血清，障礙仍然存在。由於抗蛇毒血清中含有馬蛋白或生產過程中受到汙染，這種療法可能會引起危及生命的過敏性休克或其他過敏反應。發生反應的風險可能高達 40% 或更高，具體取決於患者的易感性、給藥的小瓶數量以及抗蛇毒血清的純度。在嚴重的情況下，醫生可能不得不提供腎上腺素來對抗反應，甚至為患者插管。當醫院沒有適當的裝置來處理這些併發症時，抗蛇毒血清可能會致命。
對這些結果的擔憂使得一些醫生和護士過於緊張，不敢使用抗蛇毒血清療法。印度韋洛爾基督教醫學院的醫生拉維卡爾·拉爾夫說，蛇咬傷患者通常從偏遠地區前往最近的醫療中心接受治療。但是，考慮到所有潛在的併發症，這些小型診所的醫生常常會懷疑自己是否有能力治療蛇咬傷，並將患者送到更大的醫院。一項調查發現，只有三分之一的印度醫療保健專業人員知道如何正確處理對抗蛇毒血清的不良反應。“通常發生的情況是，這些患者隨後被送往更大的醫院，”拉爾夫說。由此造成的治療延誤可能是生死攸關的問題。
醫療保健工作者對抗蛇毒血清缺乏信任也蔓延到了普通大眾。“如果你邀請社群成員來醫院，但你無法提供服務，那麼他們為什麼要來呢？”法伊茲說。
可以透過教育宣傳活動來消除這種恐懼和不信任。當 2018 年肯亞巴林戈縣的蛇咬傷病例激增時，無國界醫生組織介入。該組織幫助培訓了 200 名醫療保健工作者來處理蛇咬傷，並教會社群成員如何避免咬傷以及為受害者提供急救。無國界醫生組織在巴黎的被忽視的熱帶病政策顧問朱利安·波特說，培訓加上更好的抗蛇毒血清獲取途徑，在巴林戈縣產生了重大影響。波特說，這只是一個例子，但它表明了什麼是可能的。
新進展
蛇咬傷中毒可能是最被忽視的熱帶病之一，但越來越多的人開始關注並從各個角度努力改善患者的預後。各種工具正在向前發展，從檢測血液中毒液的測試，到更易於生產的抗蛇毒血清，再到甚至在受害者到達醫院之前就可以提供幫助的口服藥物。
在斯里蘭卡，延誤護理並非交通困難或醫生迴避的結果——被咬傷的人通常會在一小時內到達醫院。然而，一旦到達醫院，該國的蛇咬傷管理指南建議醫生等待患者出現全身性中毒跡象，如出血或腎功能衰竭，以避免在蛇無毒或未釋放任何毒液的情況下引起不必要的副作用。（對於某些種類的毒蛇，大約一半的咬傷是“幹咬”，沒有毒液。）“當患者出現臨床特徵時，器官損傷已經開始了，”馬杜瓦格說。這就是他開始研究快速床旁血液毒蛇毒液檢測的原因。“我知道如何開發這種即時檢驗裝置。我擁有這項技術，”他說。“它受到了資金和資助的阻礙。”
研究人員還在研究更好的解藥。蛇毒液由多種毒素組成，由數十種不同的蛋白質和肽製成。單克隆抗體是在人體細胞中產生的實驗室製造的抗體，其生產速度可能比抗蛇毒血清更快——幾天而不是幾個月——並且可以避免它們引起的一些過敏反應。但單克隆抗體治療也很昂貴，並且每種蛇類仍然需要不同的抗體組合。
毒理學家塞巴斯蒂安·埃斯特拉達-戈麥斯迎接他用來孵育和生產抗蛇毒血清的馬匹之一。圖片來源：胡安·阿雷東多
一家總部位於加利福尼亞州的生物技術公司 Ophirex 旨在消除這個問題，並正在尋求一種近乎通用的療法。由於蛇毒液是如此複雜的分子混合物，Ophirex 正在瞄準似乎是常見成分的一種成分：一種稱為分泌型磷脂酶 A2 (sPLA2) 的酶，它存在於 95% 的蛇毒液中。2021 年，該公司啟動了一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究——臨床試驗的黃金標準——以評估其藥物 varespladib 對被毒蛇咬傷的人的安全性和有效性。波特說，如果它有效，這種療法不會是萬能藥，但它可能會為人們爭取時間到達醫院。
如果這些療法被證明是安全有效的，它們將是非常有價值的工具，但獲得批准可能還需要數年時間。“幾十年來，我一直聽到人們談論通用抗蛇毒血清，”世衛組織的威廉姆斯說，他補充說，這個過程需要很長的時間。“我們仍在等待它的實現。”理想情況下，他希望看到更多資金和精力用於改進現有的抗蛇毒血清生產，以提高效力和安全性。蛇咬傷專家、法國國家可持續發展研究所前研究主任讓-菲利普·奇波同意這一觀點。奇波說，即使存在新藥，醫院也必須儲備它們，醫生必須接受培訓才能使用它們，患者也必須能夠負擔得起它們。“我不介意研究人員嘗試使用新的、閃亮的工具，只要他們不會吸走該領域的所有資金，”他補充說。
從理論上講，即使按照世衛組織建議的數量減少蛇咬傷死亡人數也並非不可能。更好的抗蛇毒血清，加上社群教育、對醫療保健工作者的額外培訓以及可及的醫療保健，現在就可以挽救生命。“在孟加拉國，在一些醫院，死亡率為零。所以這是可能的，”法伊茲說。
然而，即使是最好的治療方法也無法開始觸及根本問題：貧困。“顧名思義，被忽視的熱帶病在農村地區或弱勢群體中蔓延，”波特說。“蛇咬傷也不例外。”
預防蛇咬傷需要改善用水條件、建造室內廁所、使用帶蚊帳的床鋪、安裝照明和改變耕作方式。預防死亡和慢性損傷需要全面加強醫療保健系統。“在你做到這一點並提高這些弱勢社群的社會和經濟地位之前，你真的無法解決蛇咬傷問題，”拉爾夫說。
回到麥德林那棟小磚樓裡，阿斯普里拉將蛇放回它的家——一個從地板延伸到天花板的玻璃飼養箱。他說玻璃後面有五條蛇，儘管只有三條顯眼。
“事故就是這樣發生的——你看不到蛇，”埃斯特拉達-戈麥斯說。他和阿斯普里拉在蛇園工作了近二十年，但他仍然不願意從蛇身上提取毒液。離門口最近的那條蛇將身體彎曲成一系列 S 形彎曲。“它正在積蓄能量準備攻擊。”
埃斯特拉達-戈麥斯發現與馬匹合作更有價值。蛇園的大部分毒液都用於在麥德林機場附近的農場生產抗蛇毒血清，他在那裡工作。他的目標是確保哥倫比亞有足夠的抗蛇毒血清供應。他無法解決所有問題，但他可以盡力解決這個問題。
“如果你有一種你知道有效的療法，它可以挽救生命，而且你可以生產它，為什麼人們還在死亡？”他說。“令人難以置信的是，仍然有人在死亡。”