在 2021 年初，急診室醫生託莉·麥高恩希望疫情最糟糕的時期已經過去。她和她的同事已經適應了導致 COVID 的病毒，在接診每位患者之前都穿戴了多層防護，但他們設法保持了事情的順利運轉。麥高恩居住的俄勒岡州中部地區——一個被白雪皚皚的山脈環繞的高沙漠高原——在很大程度上躲過了第一波襲擊紐約市等地區的 COVID 浪潮。
然後，病毒的 Delta 變異株以驚人的速度襲擊了俄勒岡州中部，麥高恩一直維持的脆弱平衡崩潰了。突然，COVID 患者湧入她工作的醫院的急診室，她不得不告訴許多患者，她無能為力幫助他們，因為她擁有的少量藥物在疾病後期不起作用。“這感覺真的很糟糕，”麥高恩說。“這不是我們任何人想要加入的。”
麥高恩無法幫助的不僅僅是 COVID 患者。還有其他人。人們仍然帶著他們會立即得到照顧的期望來處理醫療緊急情況。但在疫情高峰期，沒有床位。“我沒有直升機可以把你從我的醫院送到下一家醫院，”她說，“因為他們都滿了。”一位疑似結腸癌的患者在急診室出血，麥高恩內心的衝動尖叫著她需要立即讓這位女士住院進行檢查。但由於沒有床位，她不得不讓病人回家。
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對於麥高恩來說，放棄自己的標準，眼睜睜地看著人們受苦和死去已經夠難受了。然而，同樣令人困惑的是，越來越多的患者不再關心她或任何其他人會發生什麼。她曾以為她和她的病人都遵守相同的基本規則——她會盡最大努力幫助他們好轉，他們會支援她，或者至少人道地對待她。
但隨著病毒的蔓延，這些關係破裂了。未接種疫苗的 COVID 患者不顧醫院的規定，不戴口罩走進診室。他們因為她告訴他們感染了病毒而咒罵她。“我聽過很多人說，‘我不在乎我是否會傳染給別人並殺死他們，’”麥高恩說。他們的冷酷無情讓她感到既恐懼又憤怒——尤其因為她家裡有一個免疫功能低下的丈夫。“每個月我都要花好幾個小時進行繼續教育，”麥高恩說。“我犯過錯誤的每個病人，我都可以告訴你關於他們的每一件事。想到人們對生命如此冷酷無情，而我卻如此重視別人的生命——這讓人難以承受。”
道德傷害是一種特定的創傷，當人們面對嚴重違反他們的良知或威脅他們的核心價值觀的情況時，就會產生這種創傷。那些與之抗爭的人，例如麥高恩，可能會與內疚、憤怒以及一種他們無法原諒自己或他人的強烈感覺作鬥爭。
這種情況影響著數百萬人的許多角色。在醫療資源配給的氣氛中，醫生必須接收少數患者，而拒絕許多患者。士兵為了完成分配的任務而殺害平民。獸醫必須在沒有人站出來收養動物時將其安樂死。
這種創傷比大多數人意識到的要廣泛和更具破壞性。“我們非常清楚，它無處不在，”賓夕法尼亞州卡萊爾市非營利組織 醫療保健道德傷害 的總裁兼聯合創始人溫迪·迪恩精神病學家說。“它是社工、教育工作者、律師。” 美國的調查研究報告稱，超過一半 的 K-12 專業人士，包括教師，中度或強烈同意他們曾面臨涉及他人的道德傷害情況。歐洲的類似研究表明，大約 一半的醫生 在高水平上接觸過可能造成道德傷害的事件。
鑑於公眾對道德傷害的認識不足，這些數字甚至可能被人為地壓低：許多人還沒有詞彙來描述他們身上正在發生的事情。無論確切的數字是多少，對心理健康的影響都是巨大的。在倫敦國王學院對 13 項研究進行的 薈萃分析 中，道德傷害預示著更高的抑鬱症和自殺衝動發生率。
當 COVID 席捲全球時，道德傷害危機變得更加緊迫，因為對倫理造成困境的局面成為新常態——不僅對醫療保健工作者而言，對其他一線崗位的工作人員也是如此。商店員工不得不冒著自己和弱勢家庭成員的安全風險來謀生。律師常常無法與客戶親自會面，這使得充分代表這些客戶幾乎不可能。加州公設辯護律師珍妮·安德魯斯說，在這種情況下，“無論你多麼努力工作，你總是會達不到要求。”
儘管道德傷害尚未在診斷手冊中列出，但人們越來越一致認為，它是一種不同於抑鬱症或創傷後應激障礙 (PTSD) 的疾病。這種共識催生了旨在幫助人們解決長期存在的倫理創傷的治療方法。這些治療方法——對廣泛的創傷療法的至關重要的補充——鼓勵人們正面面對道德衝突，而不是抹殺或解釋它們，並且它們強調社群支援在長期康復中的重要性。在某些情況下，治療客戶甚至制定計劃來彌補造成的傷害。
即使道德傷害研究是一個年輕且不斷發展的領域，科學家和臨床醫生已經一致認為，對於遭受道德傷害的人來說，無論是接受治療與否，走向康復的關鍵一步都與掌握他們所面臨情況的真實性質有關。他們不是絕望的、“壞種子”或無可救藥的。他們可能不符合 PTSD 或其他精神疾病的標準。相反，他們正在遭受他們所信奉的道德原則與正在發生或已經發生的事情的現實之間的嚴重脫節。迪恩說，在道德傷害中，“你作為一個人是誰的感覺受到了質疑”。“我們有很多人說，‘這是我過去 20 年一直在尋找的語言。’”
古老的起源
儘管弗吉尼亞州的精神病學家喬納森·謝伊在 1990 年代創造了“道德傷害”一詞，但這種現象的出現早於其命名數千年。《伊利亞特》這部古希臘史詩中，英雄阿喀琉斯在戰鬥中失去了他最好的朋友帕特羅克洛斯，然後內心折磨自己，因為他未能保護帕特羅克洛斯免受傷害。當 20 世紀爆發世界大戰時，人們將那些帶著精神創傷回來計程車兵稱為“戰鬥疲勞”。實際上，他們中的許多人並非因炮彈休克而痛苦，而是因他們感到太羞於講述的戰時行為而痛苦。1980 年代，內布拉斯加大學醫學中心倫理學家安德魯·賈梅頓 觀察到，這種道德困境並不侷限於軍事領域。他寫道，它通常“發生在一個人知道什麼是正確的事情時，但約束使他幾乎不可能採取正確的行動方針”。
然而，促使人們首次對道德傷害進行嚴格研究的是，在越南、伊拉克和阿富汗戰爭中服役後苦苦掙扎的大量美國士兵。退伍軍人事務部波士頓醫療保健系統的心理學家佈雷特·利茨看到相當多的退伍軍人在部署結束後對諮詢反應不佳。他們似乎停滯在對他們所犯下的行為（例如在戰區殺害平民）的長期悲痛之中。他們讓利茨想起他過去的一位治療師，這位治療師看起來異常冷漠，在房間裡從不精神集中。事後利茨弄清了原因。“可能在我去看他之前的幾個月，他開啟車門，殺死了一個正在路上騎腳踏車的孩子，”利茨說。“他非常崩潰。我親眼目睹了那是什麼樣子。”
在與退伍軍人的長時間對話中，利茨越來越相信他所目睹的情況與 PTSD 和抑鬱症不同。當某人的生命或安全受到威脅時，PTSD 通常會生根發芽。但利茨在退伍軍人身上看到的許多揮之不去的創傷與直接的人身威脅無關。它與日益增長的內疚和絕望有關，“不人道的全部、缺乏意義以及參與令人作嘔的戰爭事件，”他說。“他們是被社會遺棄的人——或者至少感覺如此。”
在謝伊早期工作的基礎上，利茨決心制定一個關於道德傷害的工作概念，以便研究人員可以深入研究它，並弄清楚如何最好地治療它。“我當時想，‘這將會影響我們的文化，並且會產生廣泛的影響，’”他說。“我們需要將科學應用於此。我們需要定義術語。”
為此，利茨和他的同事在 2009 年發表了一篇關於道德傷害的綜合論文，概述了退伍軍人面臨的常見道德困境，並 提出了一種治療方法，其中包括為造成的傷害做出具有個人意義的補償。他還指出，並非所有“可能造成道德傷害的事件”都會導致道德傷害。如果你殺了一個人，並且你覺得自己這樣做完全是正當的，你可能根本不會經歷道德傷害。當你的世界觀從根本上是公平和美好的，而你所做或所目睹的事情摧毀了這種世界觀時，道德傷害往往會出現。
利茨的論文很快引起了麗塔·中島·布洛克的注意，當時她是加州斯塔爾國王神學院的訪問學者。作為一名神學家和反戰活動家，布洛克正準備召開 戰爭良知真相委員會，退伍士兵將在會上作證，講述參與戰鬥的道德影響。
布洛克的反戰活動具有個人根源。她的父親是一名美國陸軍軍醫，從越南迴來後，就與家人疏遠了。當他和親人說話時，他會以越來越大的憤怒爆發。“我的父親變得如此不同，以至於我甚至不想再待在家裡了，”她說。布洛克的父親去世後，她在一位表弟的幫助下，拼湊出了他更多的故事。他在部署期間曾與一名嚮導合作，那是一名年輕的越南婦女，後來遭到酷刑並被殺害。他對發生的事情感到震驚——並且可能也因內疚而痛苦，因為他知道他與嚮導的關係可能會使她處於危險之中。
布洛克一看到利茨的道德傷害論文，就立刻明白了。“當我的同事和我讀到它時，我們說，‘哦，我的上帝，這就是整件事的意義所在，’”她回憶道。“我們把它傳送給每個作證的人，並說，‘讀讀這個。’”
俄勒岡州中部急診醫生託莉·麥高恩不得不應對違反她的核心道德原則的護理挑戰。圖片來源：Richard Darbonne
記錄難以言說的
在布洛克 2010 年的真相委員會之後，她的委員會提出了一個關鍵目標：制定計劃，向公眾宣傳道德傷害。在私人 禮來捐贈基金 的資助下，布洛克在德克薩斯州的布里特神學院建立了一個道德傷害研究和教育專案。後來，當時的布里特發展官員湯米·波特向他的兒時好友、國家非營利組織 美國志願者 (VOA) 的執行長邁克·金提到了布洛克的工作，布洛克和金安排時間會面。
VOA 長期以來一直專注於幫助邊緣化群體，當布洛克向金描述道德傷害概念時，“它立即與我們工作的每個領域產生了共鳴，”金說。“它深刻地存在於退伍軍人身上。但我可以在我們幫助出獄人員和醫療保健方面的工作中看到它。” 因此，在 2017 年，VOA 投入了約 130 萬美元的資金，在弗吉尼亞州亞歷山大市成立了謝伊道德傷害中心，以喬納森·謝伊的名字命名。布洛克成為該中心的首任主任，負責旨在理解和治療道德傷害的研究和培訓專案。
與此同時，利茨實驗室和其他地方的道德傷害研究開始蓬勃發展。2013 年，利茨與他的醫療保健同事一起 首次推出並進行了道路測試 他稱之為道德傷害事件量表的東西，該量表衡量了人們接觸可能導致道德傷害的事件的程度。該量表評估了諸如人們在多大程度上感覺自己違反了道德，他們在多大程度上感覺其他人背叛了重要的價值觀，以及他們因此經歷的痛苦程度。其他研究人員已經證實，道德傷害會帶來重大的精神健康負擔：在 2019 年對美國各地五家退伍軍人事務診所進行的一項研究中，經歷過道德傷害的人的 自殺風險 始終高於對照組參與者。
其他研究也支援了利茨最初的直覺，即道德傷害與 PTSD 不同，儘管這兩種情況有時會重疊。北卡羅來納州索爾茲伯裡退伍軍人事務醫療保健系統的研究人員在 2019 年的一項研究報告稱，道德傷害具有與單獨的 PTSD 不同的腦部特徵：與僅患有 PTSD 的人相比，患有道德傷害的人在有助於控制道德判斷的大腦楔前葉區域的活動更多。德克薩斯大學健康科學中心聖安東尼奧分校的研究人員及其同事在 2016 年的一項研究表明，在人們遭受道德創傷後，他們表現出與遭受直接人身威脅的人 不同的腦部葡萄糖代謝模式。結果支援了道德傷害是一種獨特的生物實體的發展理論。
在布洛克的謝伊道德傷害中心成立之際，她與有影響力的人士建立了聯絡，這些人可以宣傳道德傷害——包括美國眾議院現任牧師瑪格麗特·基本。基本定期為眾議院議員舉辦活動，她最近的一次談話是關於道德傷害。布洛克報告說，參加這次活動的議員人數比平時多了大約三倍，“他們都想談談自己的經歷。” 布洛克和基本的合作關係反映了道德傷害研究領域的一個日益增長的趨勢：學者和神職人員之間的合作，他們的目標是記錄難以言說的內容並幫助人們度過難關。耶路撒冷以色列精神創傷中心 Metiv 的心理學家安娜·哈伍德-格羅斯說，道德傷害“確實將許多學科結合在一起”。“很少見到牧師和心理學家共同撰寫的文章。”
隨著 COVID 從 2020 年開始肆虐全球，道德傷害研究和調查出現了一個明顯的新轉折。醫療保健工作者公開談論醫療資源配給如何對他們產生心理影響，迪恩和她的同事布里安娜·雅各布斯和麗塔·曼弗雷迪（均來自喬治華盛頓大學醫學與健康科學學院）發表了一篇 期刊文章，敦促僱主監測道德傷害的影響。“我們需要時間、精力和智力來與那些幽靈和平相處，”他們寫道。
迪恩在醫療保健領域看到的道德傷害通常並非源於一次性的災難性事件。許多提供者正在遭受她所謂的“千刀萬剮”——他們必須給人們提供不合格的護理或根本不提供護理的持續、令人窒息的認知。新澤西州羅格斯羅伯特伍德約翰遜醫學院的創傷外科醫生格雷戈裡·佩克說：“他們認為自己很糟糕。他們認為自己能力不足。” “沒有人指出‘你並不糟糕。你正在遭受道德傷害。’” 精神病醫生莫娜·馬蘇德於 2020 年創立了 醫生支援熱線，她聽到無數醫生為日常的道德妥協而苦惱。“我們會聽到，‘我真的是個失敗者嗎？我辜負了我的使命嗎？我不再是人類了嗎？’”
偏離軸心
這些話肯定會引起麥高恩的共鳴。在 COVID 病例增加期間，當我們接近她定期輪班工作的醫院時，一輛救護車在陰雲密佈的天空下，閃著燈光駛出停車場。“這可能是另一次轉運，”麥高恩說。換句話說，有人佔用了該地區為數不多的 COVID 床位之一，這意味著另一個人——一個同樣病重的人——可能不得不放棄。在急診室內部，一個簡陋的套間房間和走廊，手套箱和黑色電線從牆壁上垂下來。當我們走動時，我們發現了未來其他道德妥協的警告訊號。走廊白板上潦草的筆記寫著：“綠色頂部試管嚴重短缺。藍色頂部試管 0 天供應。” 麥高恩解釋說，當這些試管用完時，她可能無法訂購患者需要的血液檢查——因此，可能很難弄清楚他們出了什麼問題。
在大流行的許多日子裡，麥高恩一直在努力應對在急診室——COVID 否認者、憤怒的家人和垂死的病人組成的個人地獄——與外部世界之間的穿梭，外部世界感覺令人不安地正常。她想知道，當她幾分鐘前把一個幾乎無法呼吸的人送回家時，人們怎麼能若無其事地聊天和喝咖啡呢？當更大的世界幾乎沒有晃動地繼續運轉時，她自己的道德世界怎麼會被如此深刻地偏離軸心呢？
麥高恩去看治療師來幫助她處理她所面臨的情況，她說這很有幫助。然而，她繼續與道德困境的後果作鬥爭，這反映了一個日益增長的共識，即傳統的治療可能並不總是足以幫助遭受道德傷害的人擺脫揮之不去的陰影。那些尋求幫助的人有時會在基本的認知行為療法 (CBT) 中取得進展，認知行為療法是目前保險公司中的黃金標準。一些研究人員認為，CBT 方法足以治療道德傷害。
但是 CBT 的一個癥結在於它側重於糾正客戶扭曲的思維模式。哈伍德-格羅斯說，對於那些經歷過痛苦事件並顛覆了他們整個價值體系的道德傷害患者來說，倫理困境是真實的，而不是扭曲思維的產物。如果道德傷害患者只是試圖重新訓練他們的思想，他們可能會感到不滿意和未得到治癒。
哈伍德-格羅斯的經驗表明，針對 PTSD 的療法同樣無法滿足道德傷害患者的需求。以 PTSD 為中心的方法教導客戶適應創傷觸發因素，例如聽起來像槍聲的煙花，但這種暴露方法並沒有真正幫助他們解決深層次的倫理衝突。哈伍德-格羅斯說，有效的道德傷害諮詢“更多的是關於處理過程”。“必須要有那種轉變：‘我如何看待它的本來面目，並從那裡發展出更有意義的東西？’ 這是一種更精神層面的方法。”
認識到道德傷害的獨特挑戰，利茨等心理學家一直在建立更直接地滿足客戶需求的療法。利茨和其他提供者開創了一種稱為 適應性披露 的道德傷害治療方法。澳大利亞拉籌伯大學和昆士蘭大學的研究人員開發了一種類似的方法，稱為 牧師敘事披露。後者涉及與牧師或其他精神顧問而不是醫生討論道德問題。
這些療法強調道德清算的重要性。它們鼓勵客戶接受令人不安的真相：“我領導了對伊拉克平民的襲擊”；“我讓那個痛苦的病人回家而沒有治療。” 然後，在客戶的參與下，諮詢師可以幫助他們制定彌補或尋求了結的策略——例如，向一個孩子被他們傷害的家庭道歉。
早期證據表明，這些方法在其他方法無法奏效的地方取得了進展。在利茨對 44 名海軍陸戰隊員進行的適應性披露的初步試驗中，參與者 對自己和世界的負面信念有所減少。大多數人還表示，這種療法有助於解決他們的道德困境。
今年早些時候，利茨完成了在波士頓、明尼阿波利斯、聖地亞哥、舊金山和德克薩斯州中部退伍軍人事務部站點進行的 173 人 適應性披露臨床試驗。該試驗的結果尚未公佈，但利茨發現，總的來說，適應性披露隨著時間的推移提高了參與者的功能水平。利茨說，他的目標不是抹去人們的道德汙點，而是恢復他們茁壯成長的能力。“當你想到發生的事情時，你永遠不會感到不糟糕，”利茨補充道。“那將成為新的常態。問題是‘你如何康復並過上足夠好的生活？’”
對於布洛克的 VOA 團隊來說，道德傷害康復還包括一系列同伴支援計劃。謝伊道德傷害中心的核心小組服務“韌性力量訓練”(RST) 是一項 60 小時的面對面計劃，道德傷害患者在其中分享關於導致道德傷害的事件的故事，參與關於寬恕（對自己或他人）的討論，並進行練習以幫助他們定義自己的價值體系和未來的目標。在對兩個 VOA 專案地點的調查研究中，參與者在 創傷後成長量表上的平均得分比他們開始該專案之前高出 46%，在感知生活意義量表上的得分高出 19%。儘管面對面計劃在大流行期間暫停，但目前正在制定重啟計劃。
2020 年，VOA 為醫療工作者和其他人員建立了 RST 的線上版本，稱為韌性力量時間 (ReST)。免費的 ReST 課程每週執行幾次，與會者可以根據自己的意願註冊儘可能多的課程。
在最近的一次 ReST 視訊會議上，有幾個人出現，花了一個小時談論他們在醫療保健前線的道德挑戰。一位女士談到，當她看到一位病人口頭辱罵一位接種疫苗的護士時，她感到無助。同伴會議領導人布魯斯·貢塞斯和吉姆·黃都是退伍老兵，他們仔細傾聽了每位與會者的困境並表示同情，經常分享他們曾面臨的類似情況的回憶。“對我來說，我們在戰爭中經歷的與一線工作人員正在經歷的完全相同：無形的敵人，”黃告訴小組。“你可能會覺得你讓其他人失望了。你可能會觀察到其他人從事有害行為。你並不孤單。我們在這裡支援你。”
在大多數治療關係中，治療師和客戶之間存在權力差異。VOA 的小組中，成員和輔導員輪流變得脆弱，使參與者處於更加平等的地位。這種開放性建立了支援人們康復的紐帶，確保他們的道德鬥爭不會使他們孤立。“這些人非常瞭解他們，而且至關重要，”布洛克說。“道德傷害是一種關係破裂——你會經歷身份危機。你必須建立新的關係來維持你。”
解決道德傷害的療法可以增強客戶的目標感，這與奧地利心理學家維克多·弗蘭克爾開發的療法有著共同的目標，弗蘭克爾認為，個人對意義的追求可以促進創傷康復。為了在納粹集中營（包括奧斯威辛集中營）的監禁中倖存下來，弗蘭克爾專注於是什麼激勵他繼續前進——他對妻子的無限愛，他致力於重寫納粹摧毀的研究手稿。“一切都可以從一個人身上奪走，但有一件事不能，”弗蘭克爾寫道，“人類自由的最後一種——在任何給定的情況下選擇自己的態度，選擇自己的道路。” 1945 年獲釋後，弗蘭克爾完善了一種稱為意義療法的治療方法，該方法強調目標感可以幫助人們忍受最嚴重的痛苦。
正如弗蘭克爾所做的那樣，利茨和哈伍德-格羅斯等治療師鼓勵客戶接受世界上的不人道深淵，而不是試圖抹殺對不人道的認識。然後，基本問題——與弗蘭克爾面對的問題相同——變成了：“在已經發生和仍在發生的事情中，我如何在生活中找到意義？”
布洛克說，臨床醫生和宗教領袖之間的夥伴關係有助於促進對意義的探索。心理健康治療可能會讓人感覺像是一種正式的設定，其中“專業人士的角色不是要變得個性化”，她說。但神職人員通常擅長在更非正式、更人性的層面上進行聯絡——這在處理那些開始懷疑自己人性的道德傷害患者方面是一項優勢。“牧師不是按小時收費的，”布洛克說。“他們花時間陪伴人們。”
沒有簡單的出路
道德傷害治療是與內疚和倫理眩暈作鬥爭的人們所需的安全閥。即便如此，正如前線老手指出的那樣，推動道德傷害患者走向自我修復只能到此為止。治療可以幫助你擺脫過去的抉擇，但除非你的僱主僱用更多員工或提供更多資源，否則你很可能不得不繼續做出違反你的道德規範的決定，從而加劇你的創傷。加州公設辯護律師安德魯斯說，許多導致道德傷害的問題“需要在更廣泛的層面上採取系統性解決方案”。
然而，許多組織正在走簡單的出路，迪恩說。他們沒有啟動可以幫助預防道德傷害的系統性改革，而是提供“健康解決方案”，例如按摩和冥想技巧，這可能相當於在斷骨上貼創可貼。“如果我不得不再次聽到‘吃好、睡好、做瑜伽’的對話，我會想吐，”紐約市急診室醫生簡·金說。她認為，更好的是就一線工作人員實際需要做什麼才能在倫理上做好他們的工作，而不是外部健康服務提供商認為他們需要什麼，進行深入的、全系統範圍的對話。她認為，基於這些坦誠的內部評估的改革將使工人和他們服務的人員都受益。“我們關心其他人，”她說。“但如果我們自己都崩潰了，我們怎麼可能幫助別人呢？”
隨著疫情的持續，類似的想法佔據了麥高恩的腦海。儘管她所在地區的 COVID 住院人數有所下降，但工人一直在大量辭職，這意味著仍然沒有足夠的醫護人員為患者提供充分的治療。“我把它比作巴丹死亡行軍。看不到盡頭，”麥高恩說。在她燈光明媚的農舍的書架上，一塊牌匾上寫著：“在你被迫堅強之前，你永遠不知道自己有多堅強。”
窗外俯瞰著一片乾旱的田野——麥高恩的農民丈夫去年因乾旱只種植了他通常乾草作物的一小部分。在某些方面，他們面臨著相同的生存困境：當超出你控制範圍的力量使你最高的意圖枯萎時，你會怎麼做？
為了對抗絕望的想法，對抗她辜負了她的醫療使命的想法，麥高恩試圖專注於她能夠完成的具體善行。當她不在急診室時，她擔任俄勒岡州空中國民警衛隊的陸軍中校，她的部隊已經為超過 100,000 人接種了 COVID 疫苗。
指導其他醫生——在他們處理與她經歷過的相同型別的痛苦選擇和遺憾時提供建議——也讓她感到振奮。“這幫助我學會對自己好一點，”麥高恩說。“我對他們說的話，我試著對自己重複：你已經盡力了。” 她吸了一口氣，猶豫了一下。“而且你仍然是一位好醫生。我仍然會讓你照顧我的家人。”