在持續不斷的 COVID-19 疫情、喬治·弗洛伊德被殺事件以及隨之而來的反對警察暴行的抗議活動的背景下，“醫療保健”的定義在危機和混亂中變得模糊不清。冠狀病毒和國家認可的暴力行為已經使“醫生”的角色超越了醫學範疇，涵蓋了公共衛生、公共安全和政治。醫學與政治之間的界限過去一直很模糊，尤其在學院醫學和醫學院校中，例如美國醫師協會反對槍支暴力的論文，或 #ThisIsMyLane 標籤，以及醫學生在 2014 年“黑人的命也是命”示威活動中的“靜坐示威”。
今天成為一名即將入學的醫學生意味著什麼？當我在紐約保持社交距離，在經歷了敘事醫學和創意非虛構雙碩士學位的最後幾周到畢業完全轉為線上之後，我問自己，在全球疫情期間開始醫學院校學習會是什麼樣子。在 2020 年，很明顯，不存在非政治性的醫學，因此，考慮一名進入醫療保健領域的醫學生的角色至關重要。
在 COVID-19 之前，我認為醫生的角色本質上是公正而簡單的：治療症狀、維護自主權和尊重意願。這種想法在我 12 年前經歷第一次死亡時就已根深蒂固。我的祖父因侵襲性食道癌擴散到多個器官而去世，就像瓷磚地板上的彈珠一樣。儘管他非常痛苦，但他還是在姑息治療下平靜地去世了。我記得用手觸控他的皮膚，指尖下的皮膚光滑，由於殯儀員塗抹的粉底而呈粉狀，僵硬而寧靜，像大理石一樣。他看起來很放鬆，還是他自己。
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我記得在日本，在運送棺材的車後面開車去火葬場，這是一個常見的儀式，然後看著棺材進入火化爐，火焰吞噬了木頭，然後是身體。他變成了一副骨架，躺在冰冷的金屬床上。我的家人在那裡圍著他，用筷子將他的骨頭收集到骨灰盒中。我當時 13 歲，但我那時就知道屈服於疾病意味著什麼，我也知道有尊嚴地生和死意味著什麼。
我帶著這份記憶，度過了大學和研究生院，希望能為晚期癌症患者伸張正義。但面對最近發生的事件，中立或非政治性醫學的幻想已經破滅，或者更確切地說，已經完全改變。
政治醫學
醫學教育，從本科預科課程到臨床培訓，通常在非政治性的面紗下運作。事實上，“不傷害”原則表明，正式的政治派別可能會使人們質疑醫生的決策或在不歧視患者的情況下進行治療的能力的倫理和努力。我的預科教授很少談論衛生政策的下游影響，或者缺乏衛生政策的下游影響，而關於醫學政治決策的對話在很大程度上侷限於標準課程之外的課程。
也許正是因為這種省略，當政治運動席捲醫院時，才變得無法忽視。我記得瀏覽我的社交媒體，受到 2014 年靜坐示威或 2018 年 #ThisIsMyLane 運動（為回應槍支暴力）的鼓舞和啟發，尤其是在這些運動在學術機構中獲得勢頭並引起主流媒體關注時。在 2020 年春季，#HealthCareHeroes 運動引發了醫療保健工作者群體發聲，反對在個人防護裝備持續短缺的情況下膚淺的神化和讚揚。在 2020 年夏季，醫學生、醫生、護士和急救醫療技術人員繼續單膝跪地，聲援抗議者，他們正在與該國警察暴行和不成比例的黑人苦難作鬥爭。
現實情況是，醫學一直具有政治性，優先考慮某些群體而不是其他群體。COVID-19 表明，非裔美國人、美洲原住民和拉丁裔人口的死亡率高得驚人。移民醫生佔美國執業臨床醫生的四分之一，他們面臨著因 COVID-19 相關的殘疾或死亡而被驅逐出境的威脅。作為一名國際學生，我不敢抗議和加入全國性的悲痛和憤怒，因為害怕被捕和簽證被吊銷。7 月 6 日，美國移民和海關執法局 (ICE) 宣佈，完全線上學習的國際學生不得留在美國；儘管該機構在強烈抗議後撤銷了該命令，但這一刻讓我痛苦地意識到我對聯邦政府來說並不重要，儘管多年來我一直在公立醫院、免費診所和懲教機構為該國最脆弱的群體服務。
儘管存在這些障礙，但我很榮幸能夠正式進入醫學培訓，但我仍然擔心成為又一位持有簽證、處境不穩的非公民醫生的影響。作為一名即將入學的學生，我無法提供醫療建議或重新分配財政資源來充分支援當地有需要的群體。我接受過醫學故事研究的培訓，以闡明差距，放大弱勢群體的聲音，並透過敘事醫學思考和徹底想象臨床醫生在社會中的作用。我配備了語言工具，但在前所未有的情況下進入醫學院校。因此，我問自己，今天成為一名醫生意味著什麼，“護理”的輪廓究竟是什麼。
結構性思維
在最近發表於《美國醫學會雜誌》的一篇觀點文章中，範德比爾特大學的喬納森·梅茨爾及其同事寫道：“美國對 COVID-19 疫情的應對凸顯了醫學需要明確的政治聲音。” 醫學和未來的醫生需要政治聲音來捍衛遭受不成比例苦難的弱勢群體，無論原因是什麼；冠狀病毒和警察暴行都會導致死亡，兩者都在醫療保健的範圍內。我很幸運能加入一所醫學院校，該校在我們夏季閱讀書目中郵寄了哈里特·華盛頓的《醫療種族隔離》副本，這在喬治·弗洛伊德被殺和政治格局改變的幾周前。但我不相信所有醫學院校都願意回顧美國醫學史上的種族主義，並承認這段歷史，以瞭解醫學的現狀。數百名醫學生正在發起反種族主義倡議，但這些旨在消除種族偏見診斷並從根本上改變醫學中種族觀念的努力需要機構支援；特別是為了在系統本身中根深蒂固的等級專業關係中，在更上游推廣這種思維方式。
結構效能力的概念由梅茨爾與紐約大學的海倫娜·漢森提出，它要求未來的醫生應接受培訓，以識別疾病的上游原因。COVID-19 揭示了聯邦資源分配和支援對於充分為災難和流行病做好準備以及在災難和流行病來臨時做出適當反應的必要性。COVID-19 表明，與許多疾病一樣，少數族裔的死亡率明顯更高，檢測、接觸者追蹤和護理的可及性需要在結構層面加以解決。警察暴力也需要衛生專業人員重新構想新的、公正和更有效的方式來投資社群護理和健康教育，同時保護那些受到不平等監視和傷害的人。雖然醫學院校已經開設了關注健康的社會文化決定因素的課程，但結構效能力進一步放大範圍，鼓勵臨床醫生不僅要治療患者，還要了解社會和經濟不平等、偏見和歧視在醫療干預之前很久就影響了一個人的健康。
增加多樣性培訓和關於制度性種族主義的研討會不足以推動可操作的變革。線上影片教程並沒有積極地讓參與者反思和改變行為，正如增加警察的偏見培訓並沒有阻止手無寸鐵的黑人男孩或無辜的黑人男子死亡一樣。我不相信當前的醫學教育將結構效能力融入其基礎核心，併為培養裝備精良、在經濟、社會和學術上得到充分支援的醫生創造途徑，從而透過優先考慮社群、教育和決定下游不良健康、痛苦和苦難的政策來重新構想醫療保健。也許在 COVID-19 期間被迫進行的線上學習為重新思考在更大範圍的醫療保健中納入結構效能力培訓的方法帶來了機會。
除了結構效能力之外，我們還必須審視醫學史，以便在更廣泛的背景下理解這種種族化的現實。哈里特·華盛頓的學術作品集提供了關於非裔美國人社群醫學實驗的豐富而細緻的歷史，從內戰前時代到今天。她這本書最有效的部分也許是不斷提醒人們，臭名昭著的塔斯基吉梅毒研究只是一個歷史事件，儘管是悲劇性的和道德上應受譴責的，但無數其他實驗已被忽視或遺忘。
對非裔美國人生育的優生控制、對非裔美國男性注射致命的鈽、對貧困家庭男孩進行的 XYY 研究以測試犯罪行為和暴力行為，以及對被監禁人員進行的虐待性監獄研究，所有這些都有助於將偏見的政治醫學的悠久歷史置於背景之中。《醫療種族隔離》可能可以作為分配給所有即將入學的醫學生的讀物，但這也很可能表明年輕的醫學生已經願意接受此類敘事材料。我們必須為實習臨床醫生和執業醫生實施此類教育計劃，並定期回顧這些歷史，使其成為臨床實踐的組成部分，而不是人文補充。
立即行動
當我開啟醫學院校的暑期閱讀書目，並意識到這本書已被分配並附有一系列發人深省的問題，供迎新小組討論時，我感到欣慰，因為這是一個真正的學習機會，而不是道德訊號。但我仍然不相信全國的醫學教育機構正在盡其所能，以防止弱勢群體一次又一次地承擔重擔。即使反對國家暴力的抗議活動促使學校和醫院納入反種族主義培訓，結構性變革也需要時間。所以，我問自己，我能為醫學做些什麼。當這些結構尚未到位時，我如何才能對護理、安全和正義的責任負責？
“醫生”的定義隨著每次抗議和冠狀病毒高峰而變化。我越深入思考成為一名社會公正、結構效能力強的醫生意味著什麼，我就越感到提供優質護理和達到社群投資和教育的高道德標準的責任壓得我喘不過氣來。我意識到我唯一確定的是，“醫生的職責”的輪廓在不斷變化。而這種不斷變化的不確定性也許是我現在需要擁抱的。進步不是線性的。
今天進入醫學領域既令人興奮又令人感到責任重大。看到醫學生提前畢業被部署到臨時重症監護病房，看到醫生和護士製作自己的個人防護裝備，閱讀前線醫生的敘述，看到醫護人員走上街頭，說出艾哈邁德·阿伯裡、布倫娜·泰勒和喬治·弗洛伊德的名字；我不僅僅是進入醫學院校，我是在變革的時刻進入一場運動。
因此，我再次問自己，成為一名即將入學的醫學生意味著什麼，以及我對我的職業的渴望是什麼：我希望以謙遜的態度對待患者。我希望在治療一位無家可歸的病人的症狀後，能夠將他送到收容所，並保證他有食物和床位。我希望在被監禁者中更早地篩查和發現癌症，並提供適當的治療和充分的支援，以便他們能夠健康地重新融入社會。我希望更好地理解食物荒漠的經濟複雜性，以便結構性干預成為醫學討論的正常組成部分。我想要全民醫療保健。
我意識到，從臨床醫生的角度進入醫學領域意味著承擔起提升那些被剝奪聲音的人的聲音的責任：那些未被聽到、被低估或被忽視的人。醫學界正處在辯論“我們的職責範圍”是什麼的陣痛之中，年輕的醫生必須接受培訓，以區分職責範圍，併為那些無法發聲的人發聲。全民醫療保健當然是我們的職責範圍，解決醫療不公平、獲得醫療保健以及防止痛苦的種子紮根也是如此。
除了閱讀反種族主義文字並在健康人文學科課程中討論或舉辦反種族主義電影俱樂部之外，我們作為醫學生，必須使用結構效能力視角來審視疾病和健康，利用我們的流動性和集體性來投資當地社群並建立長期關係，有效地利用社交媒體糾正錯誤資訊的傳播並將個人引導至可靠來源，致力於提升公共資訊和社群智慧，併成為自我批評、善於發現問題的學習者。在醫學院校才接觸反種族主義文字為時已晚，我們必須更早地介入，更早地促進平等。
學術研究對於理解歷史和擁抱反種族主義立場至關重要，但我們不能將高度的智力參與與倡導或行動混淆。如果我們想要激發可持續的變革，我們必須擴大我們的範圍，但也必須超越隱喻性的“我們的職責範圍”。我們是下一代護理人員，總有一天我們會站在公共或全球健康危機的最前沿。這不是想象力的練習；這是必要的經驗。
今天成為一名醫生意味著什麼？為了超越重新構想一個改進的醫療保健系統，並將這些願景變為現實，我們可以採取哪些具體步驟？我們必須對自身負責，認識到我們是醫療保健討論的核心和重要組成部分，並團結起來成為一股強大的政治力量。我已準備好並興奮地與您並肩站立，共同建設更美好的未來。