由於 COVID-19 感染和住院人數在全國範圍內仍然居高不下，我們 薄弱的公共衛生系統讓一線臨床醫生感到前所未有的沮喪。雖然將責任歸咎於政客很吸引人，但這也不夠充分。為了理解為什麼這場疫情會產生如此有害的影響，我們必須審視一下為什麼對疾病的診斷和治療研究會與對疾病預防的研究分離——或者更簡潔地說，為什麼醫學和公共衛生被認為是彼此分離的。
追溯這種不幸的脫節，我們將原因追溯到 110 年前：《1910 年弗萊克斯納報告》。
在 20 世紀初，醫學院校的培訓時長、重點和質量各不相同，導致醫生之間的水平差異很大。為了改變這種混亂的局面，美國醫學會委託卡內基基金會幫助改革醫學教育。他們共同聘請了成功的預科學校創始人、普林斯頓大學著名高階研究院的未來創始主任亞伯拉罕·弗萊克斯納來評估醫學教育的狀況。在考察了北美洲的每一所醫學院校後，他撰寫了這份報告。
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弗萊克斯納報告——以及與其執行相關的資金——是我們今天熟悉的醫學教育體系：競爭激烈的入學標準、傳統的教學方法以及作為其核心原則的科學方法。該報告確立了個人生物醫學模型，該模型專門關注疾病的生物學原因，排除了任何社會和環境因素，並將其作為黃金標準。
它還導致了歷史上黑人醫學院的不成比例的關閉，導致了至今仍然存在的醫生隊伍差異，並有效地將醫學研究與公共衛生研究分割開來。
即使過了一個多世紀，一些現代醫學學者仍然堅持這種正規化。前賓夕法尼亞大學醫學院院長斯坦利·戈德法布在《2019 年華爾街日報》的評論文章中將這種觀點推向了黃金時段，文章標題為《服用兩片阿司匹林，並按我的代詞稱呼我》，他在文章中將槍支暴力、種族偏見、健康差距和氣候變化等主題稱為“僅與治療疾病略有相關的進步事業”，不值得納入課程。
戈德法布並不是唯一一個呼應弗萊克斯納報告的人。阿拉巴馬大學醫學教授托馬斯·赫德爾在2011 年《學術醫學》雜誌上發表的一篇文章中，駁斥了倡導社會公益超出學術範圍的觀點，他表示：“儘管倡導可能與研究和教育等核心大學活動並存，但就其影響這些活動而言，倡導很可能會顛覆這些活動，因為倡導尋求變革而不是知識。”
但是戈德法布和赫德爾以及同意他們觀點的人在醫學界只是少數。
美國醫師學會強烈駁斥了戈德法布的文章，並引導批評者閱讀其公共衛生政策宣告。在其最近的立場宣告中，普通內科醫學會呼籲採取跨領域行動來解決健康的社會決定因素，並宣告“直接的政策行動將對改善健康、公平和福祉產生最深遠的影響。” 美國家庭醫師學會制定了廣泛的政策建議，以促進健康公平，美國兒科學會呼籲開展全面工作來對抗種族主義，因為“除非解決種族主義問題，否則健康公平是無法實現的。”
甚至美國醫學會的《醫學倫理原則》也要求醫生積極“支援所有人獲得醫療保健。”《醫師憲章》承認“患者福利至上、患者自主權和社會公正”。
儘管有這些大膽的行動號召和大多數人的支援，但弗萊克斯納報告仍然對醫學教育有著影響。公平地說，沒有人引用弗萊克斯納報告來為醫學現狀辯護，而且生物心理社會模型已經取代了許多環境中的生物醫學模型。
但弗萊克斯納報告的遺產仍然以這種“卓越傳統”的形式延續下來，這種傳統最大限度地忽視了社會和環境因素，並因此削弱了我們對疾病的理解和治療。
例如，研究人員經常引用種族這一個人屬性作為疾病的風險因素，而沒有探究相關的種族主義環境體驗。同樣，醫學教育的視角通常包括貧困但不包括壓迫，種族但不包括種族主義，性別但不包括性別歧視，同性戀但不包括恐同症。我們可以看到生物醫學模型的影響在精神病學領域體現在醫生評估患者的神經生物學並用處方藥治療，而治療師評估心理社會因素並用療法治療之間的明顯分工。
只要科學方法繼續完全支配醫生的行為，醫學就會抵制參與解決疾病社會原因的上游工作的責任。倡導——由醫生倡導者定義為“在健康和社會政策的制定中促進科學和循證醫學作用”的活動——一直被視為不科學，因此是一種不值得努力的事業，儘管透過其各種專業組織的公共政策立場，大多數醫生認為情況恰恰相反。雖然一些培訓專案教授倡導，但它並非普遍適用，並且課程是異質的。缺乏指導、學術醫學中對倡導的贊助和資助對將其納入醫生職業生涯構成重大挑戰。
我們看到了多年前導致弗萊克斯納報告委託進行的類似情況。該報告的目的是標準化教育，以便醫生接受統一的培訓。倡導教育雖然很受歡迎，但並沒有標準化，至少沒有以正確的方式標準化；大多數人支援它，但只有少數人接受它。
但美國現在正處於公共衛生的關鍵轉折點，醫學倡導不再是可有可無的。COVID-19 和警察暴行的雙重危機引起了我們的集體關注，並暴露了我們相當大的脆弱性。當前的COVID-19 統計資料顯示，美國的感染率和死亡率位居世界前列；我們最近的每日感染率達到了 70,000 例。警察暴行是一個獨特的美國問題；每年有 1,000 多人被警察殺害，而在其他七國集團國家，此類事件極其罕見。黑人和棕色人種社群受到 COVID-19 和 警察暴行 的不成比例的影響，這使種族主義成為美國一項根本性的公共衛生問題。
COVID-19 暴露了我們國家健康方面的裂痕，表明我們仍然需要從過去這些明顯過時的假設中發展出來。醫學作為一門學科，需要堅實的公共衛生基礎。對抗 COVID-19 最有效的公共衛生策略——全民口罩、檢測/追蹤/隔離和關閉——都因政治原因而受阻。
為了開始重新整合醫學和公共衛生，我們必須將倡導納入整個教育領域的的核心能力：從醫學院到住院醫師培訓再到繼續醫學教育。公共衛生不僅僅是政客的事。我們必須為醫生配備必要的技能，以便有效地倡導我們迫切需要的政策來照顧我們的患者。
弗萊克斯納報告需要被另一份檔案取代，將醫學和公共衛生重新縫合在一起。弗萊克斯納報告的替代品可以催化具體行動，並可能為那些在將倡導納入醫學教育和實踐時遇到阻力的人提供掩護和理由。
即使這僅僅是一個象徵性的姿態，表明放棄過時的思維方式，美國醫學會也應該明智地委託另一份報告，以表明弗萊克斯納的思想雖然在他那個時代具有革命性，但現在已經不適用了。