會議開始的方式與早上 7 點的聚會通常一樣，人們拿著咖啡漫步進來，尋找座位。手指本能地伸向別在臀部的尋呼機，檢視訊息，然後所有目光都轉向堆放在俄亥俄州哥倫布市全國兒童醫院一間普通會議室桌子上的成堆資料夾——那種房間裡有長桌子、椅子和前面的投影儀。
這個在全國各地設施中每月重複一次的普通場景，決定著一些非常關鍵的事情。在缺乏政府實際批准的情況下，這些會議決定了您的醫生將如何給您生病的孩子或嬰兒用藥。研究表明，藥物在成人體內和青少年體內的作用方式存在大量差異。但是，由於臨床試驗很少納入兒童，因此決定使用哪些藥物——以及使用什麼劑量——的重擔落在了這些小型委員會身上，這些委員會在醫院與醫院之間做出決定。醫生們希望，新的方法或立法可能會使未來的工作更容易，但就目前而言，兒科醫生和藥劑師很大程度上只能靠自己。
資料有限
兒童使用的藥物中，不到一半（46%）被批准用於兒童患者。這個令人震驚的數字實際上比幾十年前有所改善，當時這個數字高達 70%。
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在缺乏聯邦政府對此類藥物批准的情況下，實施了權宜之計：醫生們仔細查閱同行評審的文獻。他們參考醫院自身的患者經驗和非正式的 LISTSERV，醫生和藥劑師在其中交流有關劑量和副作用的資訊。小型專家委員會在月度會議上審議使用情況。但是，當美國食品和藥物管理局批准某種藥物用於特定用途時，這種方法肯定達不到人們期望的審查水平。
事實上，兒科藥物在大多數情況下依賴於超說明書用法。對於新生兒重症監護病房來說，那裡的研究和監管批准更加匱乏，超過 90% 的藥物是超說明書使用的——這通常促使臨床醫生在使用前徵求父母的同意，全國兒童醫院的臨床藥劑師賈斯汀·科爾說。
所謂的“超說明書”使用並非天生就有問題。大約五分之一的所有藥物使用實際上都是超說明書的。哮喘藥物順爾寧通常被超說明書處方，以幫助治療慢性阻塞性肺病。與此同時，幾乎所有阿片類止痛藥都在兒童中超說明書使用。
一般來說，在 FDA 批准藥物後，獲得許可的醫生可以自由地將其用於他們認為醫學上適當的任何目的。當涉及到兒科時，超說明書使用通常是唯一的選擇——這可能是一個問題。“我認為這歸結為他們使用的資料的質量，而這將是可變的，”FDA 兒科治療辦公室副主任兼高階兒科倫理學家羅伯特·納爾遜說。簡而言之，兒童不僅僅是小大人。將為 70 公斤成人開出的藥物劑量縮小到 20 公斤兒童的相應水平並不能保證藥物會以相同的方式起作用——通常不會。
事實上，簡單地按體重推斷劑量可能會導致災難性的後果。複方新諾明是一種常用於幫助成人對抗感染的常用藥物，但在新生兒身上幾乎無效。由於他們的肝臟在那個年齡沒有充分發育，他們的小系統無法代謝這種藥物；相反，嬰兒可能會因黃疸而變黃並遭受腦損傷。另一種藥物氯黴素，曾經在成人中非常普遍，用於幫助預防感染，但在沒有適當酶分解藥物的嬰兒身上證明是有毒的，反而會導致呼吸問題，並使嬰兒的皮膚變成灰白色。如果不治療，會導致心力衰竭。
兒童試驗缺乏激勵
獲得更好的兒童臨床試驗資料的障礙有很多，但解決方案卻很少。一個主要的障礙是，製藥公司知道藥物無論如何都會在兒童中超說明書使用，因此沒有太多的經濟動力來開展如此昂貴且耗時的試驗。兒童是一個相對較小的患者群體，為兒童罕見疾病設定試驗使得此類努力的貨幣收益更難看到。“他們並不傻。他們知道我們無論如何都會使用這種藥物，但這確實給提供者帶來了額外的負擔，”費城兒童醫院 (CHOP) 藥房部門的臨床經理薩拉·埃魯什說。
獲得兒童參與試驗的同意以及設計適合家庭時間表的試驗方案也是障礙，因為這可能意味著中斷上學和工作日，將孩子送到研究地點。成年受試者可能能夠在醫院待幾天，以便研究人員跟蹤藥物如何與身體相互作用，但兒童可能不願意或無法待那麼久，內維爾說。
在過去的幾十年裡，為了幫助彌合這一差距，頒佈了兩項立法——它們被廣泛認為是幫助藥物達到 46% 的原因。一項法律，《兒童最佳藥物法案》，提供了一個胡蘿蔔，試圖透過提供短時間的獨家銷售權來激發兒科臨床研究。另一項法律，稱為《兒科研究公平法案》，提供了大棒：如果一種藥物也可以用於兒童對抗相同的疾病，那麼為了獲得該藥物的批准，必須進行兒童測試。
但後一項要求存在一個問題——兒童通常會患上成人不會患上的疾病，這使得也對兒童進行測試的要求變得毫無用處。“成人會患結腸癌，而兒童不會，但兒童會患神經母細胞瘤。因此，假設一種藥物被標記為用於治療結腸癌，因為神經母細胞瘤是一種不同的癌症，因此公司不需要在兒童身上研究它，因此兒童剩下的藥物不多，”美國兒科學會藥物委員會主席凱瑟琳·內維爾說。這使得醫生們回到了原點，迫使他們再次考慮超說明書方法。為此，內維爾說，“我們需要新的立法來填補漏洞。該領域人們談論的概念之一可能是，與標籤相關的要求應該基於藥物的作用機制，而不一定是疾病——那麼如果你患有癌症，在某種程度上，癌症就是癌症。”
修改動物實驗以提供線索也行不通：幼鼠對某些東西的反應通常與兒童的反應不同。研究或技術上的解決方案也很少。未來，一些臨床醫生和研究人員想知道，所謂的“晶片上的器官”是否會幫助闡明兒童患者的一些答案，因為這些先進的微流控系統可以用來模擬體內的器官，以瞭解例如，人類肺臟會對某種藥物做出何種反應。但這可能還有很長的路要走。“我對它可能會有所幫助持樂觀態度，因為很多時候動物模型都很糟糕，但這需要在成人身上得到證實，”內維爾說。
與此同時，兒科患者繼續依賴醫院和現有研究來做出正確的選擇。CHOP 治療標準委員會負責人保羅·奧菲特就是這樣一個例子：他說，他所在醫院使用的大多數藥物都沒有獲得兒童許可。因此，他所在醫院和其他地方的藥劑師繼續定期聚會，討論他們擁有的少量資料，以及他們如何調整醫院的方案，以確保他們最大限度地利用這些藥物，同時最大限度地減少副作用——在這裡調整劑量水平或在那裡更換藥物。
目前看來，似乎只能遵醫囑了。