美國農村地區孕產婦保健正在消失

當這位孕婦到達最近的設有產科病房的醫院時——她離開位於阿拉巴馬州溫菲爾德的家90分鐘後——她已經準備好分娩了。直到最近退休，一直在阿拉巴馬州農村地區等地為病人看病的婦產科醫生丹·艾弗裡回憶說，她及時趕到了。他說，太多時候，病人沒有那麼幸運。有些人最終不得不在路邊分娩。位於該州西北部的溫菲爾德確實有自己的醫院——但艾弗裡說，像許多農村醫院一樣，它不再提供產科服務，因此臨產的婦女必須行駛約 60 英里到塔斯卡盧薩。艾弗裡解釋說，當醫院預算緊張時，產科病房往往是最先被取消的專案之一。

這個問題已經在全州和全國蔓延。1980年，阿拉巴馬州54個農村縣中有45個縣的醫院提供產科服務。如今，只有16個縣提供這種護理，醫生們說，這意味著許多女性需要開車一小時或更長時間才能分娩，甚至從婦產科醫生那裡獲得基本的產前護理。太多婦女無法進行如此漫長的每月跋涉，因此她們乾脆放棄了。其他人則向他們的家庭醫生尋求護理。

如此極端的就醫問題導致了艱難的決定。阿拉巴馬州農村健康協會執行主任戴爾·奎尼說，阿拉巴馬州的一些婦女為了預防起見，選擇剖腹產，因為她們擔心自己不能及時趕到醫院。儘管沒有研究證明這一點，但奎尼認為，就醫問題有助於解釋為什麼他的州是全國剖腹產率最高的州之一，2015年該州的剖腹產率為 35.4%。 （全國平均水平當年為 32%。）

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孕產婦保健消失的問題在美國農村地區很普遍。美國婦產科醫師學會 (ACOG) 的最新調查資料顯示，全國只有約 6% 的婦產科醫生在農村地區工作。然而，該國 15% 的人口（即 4600 萬人）居住在美國農村地區。因此，不到一半的農村婦女住在距離提供產科服務的最近醫院 30 分鐘車程的地方。只有約 88% 的農村城鎮婦女住在 60 分鐘車程的地方，而在最偏遠的地區，這一數字為 79%。

農村地區的孕產婦死亡率也明顯較高。《大眾科學》 分析了美國疾病控制與預防中心的公共死亡率資料，發現 2015 年，大型中心城市地區的孕產婦死亡率為每 10 萬活產 18.2 人，但在最農村的地區，這一數字為 29.4 人。究竟為什麼會發生這種情況尚不清楚。高血壓或糖尿病等潛在健康狀況可能是因素，同時還有產前護理不良和地理因素。但這些數字令人擔憂，根據對 疾病預防控制中心資料的分析，嬰兒死亡率也呈現相同的趨勢。

明尼蘇達大學農村健康研究中心的新分析用可怕的措辭描述了這種情況：“佛羅里達州、內華達州和南達科他州超過三分之二的農村縣沒有縣內產科服務，”該研究的作者之一、該中心的研究員凱莉·亨寧-史密斯說。這項尚未發表的分析發現，從 2004 年到 2014 年（最新分析年份）情況確實如此。這意味著這些縣完全沒有提供產科護理的醫院，迫使婦女前往其他縣就醫。

不幸的是，家庭醫生並沒有大量湧入以填補這些護理空白。近年來，提供產科服務的家庭醫生的數量減少了一半，儘管許多人仍然提供基本的產前護理：2000 年，23% 的家庭醫生提供產科服務，但在 2010年調查時，這一比例僅為 10% 左右。

一些女性設法拼湊出一種變通辦法。住在明尼蘇達州大馬雷（人口約 1,350 人）郊外的馬倫·韋伯住在距離最近的進行計劃分娩的醫院（明尼蘇達州德盧斯）兩個小時車程的地方。在她 10 月份生下女兒之前的五年裡，她聽到過無數關於在救護車後座上前往德盧斯的途中分娩的婦女，或者不得不在當地醫院急診室分娩的婦女的恐怖故事。為了避免這些命運，她說，她決定在預產期前的幾天裡在她父母的房子裡“安營紮寨”——距離德盧斯醫院約半小時路程。韋伯和她的丈夫最終在她父母家住了整整一週，然後她才開始分娩。“我們很慶幸我們有這個選擇，”她說，但他們希望他們能在家裡為新生兒做準備。不過，他們很慶幸她沒有在他們還在家的時候提前分娩。她說，她的家族有快速分娩的病史——兩到三個小時——所以她可能無法及時趕到醫院。

尋找更多答案

要理解美國是如何走到這一步的，並非易事。在過去的幾十年裡，由於醫院關閉和越來越少的醫生尋求在農村地區行醫，農村地區的醫療保健總體上受到了打擊。自 2010 年以來，全國範圍內已有 八十家農村醫院關閉，根據最新的年度農村相關性研究的調查結果，該國剩餘的農村設施中約有三分之一面臨關閉的風險，因為它們繼續在緊張的利潤率下運營。例如，根據上週在華盛頓特區舉行的全國農村衛生協會 (NRHA) 年會上釋出的報告，密西西比州一半的農村醫療服務提供者都處於虧損狀態。然而，農村社群迫切需要護理：他們往往比城市居民更貧困、更年長，而且不那麼健康。

但是，婦產科護理尤其脆弱，因為分娩是一項非常昂貴的業務，佔醫院成本的5% 以上 。為什麼它如此昂貴？與髖關節置換術不同，很難準確預測分娩需要多長時間，因此在整個分娩過程中必須提供的護士、醫生、外科醫生和麻醉師的數量加起來就相當可觀。農村美國人也更不可能購買保險，而且更有可能使用醫療補助來支付他們的醫療費用——醫療補助對醫生的報銷率低於私人保險，這使得醫生和醫院難以收回成本並獲得利潤。較低的出生量使得產科部門的經濟狀況更加困難：農村社群普遍老齡化，這一人口統計事實減少了出生數量，使得醫院難以在經濟上證明擁有產科病房的合理性。當這些病房無法獲得足夠的收入時，就會導致它們關閉。

這個問題還具有乘數效應。“這是一個生活質量問題。你不想成為方圓 150 英里內唯一的婦產科醫生。你永遠睡不著！”堪薩斯大學醫學中心農村衛生教育副主任邁克爾·肯尼迪在 NRHA 會議上說。

解決這種情況的藍圖充其量仍然是模糊的。一些醫學院認為，部分解決方案是為農村工作培訓更多的醫生。威斯康星大學醫學院和公共衛生學院正在啟動全國第一個針對“非常農村”地區的正式婦產科住院醫師培訓專案，第一位住院醫師計劃於下個月選出。“增加醫生隊伍非常重要，”該學院婦產科住院醫師專案主任艾倫·哈滕巴赫說。“很大一部分人在完成住院醫師培訓後在同一地區執業，因此我們新培訓方向背後的理論是讓人們在較小的社群接受培訓並增加他們的接觸，”她說。（ACOG 表示，大約一半的住院醫師在其接受培訓的州執業。）

哈滕巴赫說，在農村地區已經有其他的婦產科住院醫師培訓專案，並且在家庭醫學方面也有其他專科醫生的農村培訓方向。但是，農村的官方定義通常只是意味著“非城市”，她說，威斯康星州的住院醫師培訓專案將確保被認為是“非常農村”的社群——那些服務人口少於 20,000 人的社群——將成為關注的焦點。“你在其他地方很難找到這種情況，”她說。

但這只是一個專案，預計 2017 年只有一名住院醫師。農村醫療保健倡導者也在推動政策行動，以幫助推動進一步的變革並激勵在美國農村地區工作。《改善孕產婦保健法案》已在眾議院獲得透過，但尚未在參議院提出，它將要求衛生和公共服務部進一步收集資料，瞭解哪些地理區域需要這些孕產婦保健專業人員，併為在那裡的婦產科工作提供學生貸款減免——目前在一些服務不足的社群為牙醫和初級保健醫生提供這種福利。

農村衛生專家表示，遠端醫療——為患者提供線上視訊通話服務——也可能成為產前護理的解決方案之一。但眾議員特里·休厄爾（Terri Sewell，民主黨，阿拉巴馬州）的立法助理希拉里·比爾德（Hillary Beard）表示，缺乏寬頻網路接入仍然阻礙了這一解決方案在阿拉巴馬州許多農村地區的實現。“我認為這並非阿拉巴馬州獨有的問題，”她說，“這是許多農村地區都面臨的問題。”她還表示，休厄爾選區的人們經常反映說，他們不得不在路邊分娩，因為他們無法及時趕到醫院。

亨寧-史密斯（Henning-Smith）表示，修改州法律，允許註冊助產士和執業護士執行更多的臨床任務也可能有所幫助。但她補充說，可能還需要其他文化上的改變才能真正吸引更多的臨床醫生搬到農村地區。她進行的一項分析發現，農村地區（至少在她研究的威斯康星州）提供托兒服務的可能性低於城市地區。這對有工作的父母及其生活質量當然很重要。

然而，儘管婦產科醫生短缺的情況普遍存在，但關於這些醫療服務獲取差距的長期影響的可靠資料仍然很少。“我們對醫療機構關閉和勞動力挑戰了解很多，但我們並不真正瞭解這些事情如何影響婦女和嬰兒的健康，”芝加哥大學NORC沃爾什農村健康分析中心的高階研究科學家布里塔·安德森（Britta Anderson）說。“我們需要更多的資料來了解長途跋涉就醫的婦女是否會遭受更多負面影響——包括情緒上和身體上。”

來自明尼蘇達州的新手媽媽韋伯（Webb）表示，瞭解這種潛在的危害——並減輕這些距離帶來的負擔——至關重要。“沒有人做過關於這些距離是否會增加不良後果的研究，”她說。然而，情感上的負擔是顯而易見的。“如果道路不通暢並且遇到暴風雪，從我家出發可能需要兩個多小時，這也會增加壓力，”她說。“當你要分娩時，你不想有這種額外的壓力！你希望一切順利。”