1997年10月，58歲的戴維·何在聽巴赫的錄音時，有了一次不尋常的經歷。“我開始跳舞，假裝指揮，”他說。“當我練習時，我感覺自己不是在跟隨音樂，而是在創造音樂。我進入了一種忘我的境界，就像一種恍惚狀態。我的思想爆發了。洞察力的火花傾瀉而下，我看到處處是美，在面孔、生物和宇宙中。我變得無拘無束、 spontanous、自由自在。”
何正處於他的第一次躁狂發作中。他的描述聽起來像是令人羨慕的創造效能量爆發，但躁狂的症狀也可能包括自尊心膨脹、誇大妄想、思維奔逸、滔滔不絕、睡眠需求減少、活動增加或躁動、魯莽行為、妄想和其他精神病性事件。嚴重的 episodes 可能會損害日常功能，有時甚至需要住院治療。
關於這些案例，最令人驚訝的或許是，在精神病學界看來，躁狂症並非作為一種獨特的、純粹的疾病而存在。躁狂症通常被稱為雙相情感障礙的“正面”。對大多數人來說，它與抑鬱期（“負面”）同時發生。但自1997年以來至少經歷了20次躁狂發作的何，從未患過抑鬱症。美國有成千上萬人有同樣的經歷。然而，與僅經歷抑鬱症的人不同，僅患有躁狂症的患者與患有雙相情感障礙的人歸為一類。這使得精神病學處於一種奇怪的境地，即聲稱抑鬱症本身與伴有躁狂症的抑鬱症不同，但躁狂症本身卻不是。
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大多數精神科醫生都同意單相躁狂症的存在，但關於它是否在足夠重要的方面與雙相情感障礙有足夠的差異，以至於需要一個單獨的診斷，仍然存在爭議。這場辯論的核心是精神病學中較少、較廣泛的類別與較多、定義嚴格的類別之間的 tension。但缺失的診斷可能會對患者產生影響：一些研究表明，單相躁狂症患者對某些治療的反應可能不同。如果像一些研究人員認為的那樣，單相躁狂症和雙相情感障礙在其潛在生物學方面存在差異，那麼將躁狂症單獨分類可能會加速開發更個性化和有效的新療法。但由於單相躁狂症遠不如雙相情感障礙常見，因此對該病症的研究既稀少又不明確。
作為一名患者和臨床心理學家，何有很好的條件來推進這場辯論。 2016年，他在Psychosis雜誌上發表了一項自我研究，記錄了他的症狀，包括增強的記憶力、增強的同理心和精神體驗。他遭受了一些不良影響，包括嚴重的疲勞、困惑和引起朋友和同事擔憂的行為：他曾在一次講座中突然哭了起來。但他的專業訓練幫助他控制了自己的衝動，避免了妄想思維。總的來說，他認為他所謂的“瘋狂”豐富了他的人生，而不是損害了他的人生。“我意識到我的案例可能不典型，”何說。“正因為如此，它挑戰了流行的精神病學觀點，這些觀點未能承認精神障礙的積極價值。”
一種現代疾病
現代雙相情感障礙概念的功勞通常歸於19世紀的法國精神病學家讓-皮埃爾·法爾雷，他稱之為folie circulaire，或“迴圈性精神錯亂”，指的是其病態的 elevated 和 depressed 情緒時期，通常被不同長度的無症狀期隔開。這個想法在20世紀初成為公認的真理，當時現代精神病學之父埃米爾·克雷佩林提出了一個具有歷史意義的 hypothesis。
當時，精神病學區分了所謂的反應性精神病（被視為對外界事件的反應）和內源性精神病（是先天的）。克雷佩林將所有內源性精神病分為兩大類：早發性痴呆症（現在稱為精神分裂症）和躁鬱症（現在稱為雙相情感障礙）。因此，內源性抑鬱症被歸類為躁鬱症的一種形式。所有躁狂症也屬於同一範疇，因為躁狂症被認為絕不是對外界事件的反應。也有持不同意見者，特別是著名的德國神經病學家卡爾·韋尼克，他認為躁狂症與神經放電的過度活躍有關，而抑鬱症與神經活動減少有關。但克雷佩林的觀點占主導地位，並持續存在於今天的診斷系統中。
關於將什麼納入雙相情感障礙範疇的問題在1966年重新點燃。在分別進行的調查中，瑞典于默奧大學的精神病學家卡洛·佩里斯和瑞士蘇黎世大學的朱爾斯·安格斯特各自研究了約300名患有真性雙相情感障礙或單純抑鬱症的患者，以及2000多名他們的近親。
兩位研究人員都發現，雙相情感障礙患者的親屬比單純抑鬱症患者的親屬患有更多的情緒障礙。他們還發現，雖然雙相情感障礙在雙相情感障礙患者的親屬中很常見，但在抑鬱症患者的親屬中，其常見程度並不高於普通人群。佩里斯和安格斯特認為，這些發現表明，雙相情感障礙和抑鬱症在基因上是不同的疾病。
因此，當第三版精神疾病診斷與統計手冊，即DSM，於1980年出版時，它將重度抑鬱症作為一種不同於雙相情感障礙的疾病包括在內。佩里斯和安格斯特的研究只關注抑鬱症，沒有涉及躁狂症。“沒有足夠的純躁狂症病例來做任何合理的事情，”安格斯特說。
單相躁狂症是否應該有自己的診斷，因雙相情感障礙的臨床多樣性而變得複雜。躁狂期和抑鬱期的嚴重程度以及其中一方或另一方占主導地位的程度各不相同。 episodes 的模式因人而異且不可預測。混合狀態（同時涉及相反情緒極端方面的狀態）有時也會發生。事實上，許多精神科醫生認為，情緒障礙最好被認為位於一個 spectrum 上，範圍從重度抑鬱症到各種雙相情感障礙表現，再到純躁狂症。
尋找亞型
症狀的多樣性，以及大型精神病遺傳學研究中暗示眾多生物學因素的發現，表明雙相情感障礙包括一系列細微不同的疾病。“在經過50年的深入研究後，我們對雙相情感障礙的理解仍然有限，其中一個原因是它被視為一個實體，但顯然不是，”多倫多大學精神病學家保羅·格羅夫說。
格羅夫說，對亞型化的抵制可能部分是由於過去幾十年研究 funding 的變化，因為製藥行業逐漸從大學手中接管了越來越多的精神病學研究。製藥公司通常只想知道一種新藥是否比安慰劑更好，患者群體越大，發現顯著差異的可能性就越大。將雙相情感障礙細分為較小的人群會使這些努力複雜化。該行業也更喜歡研究食品和藥物管理局認可的診斷——而單相躁狂症不在其名單上。
制度慣性也會發揮作用。每次重寫精神疾病診斷與統計手冊都是一個費力的過程。每個版本都基於前一個版本，任何更改都必須有新的證據支援，並向委員會提交論文來證明該決定的合理性。最新版本DSM-5於2013年出版，在負責審查情緒障礙的委員會看來，單相躁狂症已包含在稱為BP-I的雙相情感障礙診斷中，BP-I是指伴有或不伴有相關抑鬱症的躁狂症。“關於躁狂症是否應該單獨存在，討論非常有限，因為疾病的發病和病程與BP-I沒有那麼大的不同，”斯坦福大學精神病學家特里莎·蘇佩斯說，她是DSM-5情緒障礙工作組的成員。
缺乏單獨的診斷可能使證據更難收集。在DSM下用於研究診斷的標準化臨床訪談沒有單相躁狂症的類別，這意味著對該病症的調查將不得不依賴於可能與其他研究中使用的技術不一致的 ad hoc 技術。因此，單相躁狂症正處於一個兩難境地的中心：缺乏診斷是研究的障礙，而研究的匱乏使得建立診斷的可能性降低。
在確實發生的研究中，缺乏對單相躁狂症的正式 designation 使得結果難以比較。“一個主要問題是定義，”倫敦國王學院精神病學家艾倫·揚說。一個 disagreement 的來源是病例符合躁狂症資格所需的症狀嚴重程度。另一個是 episodes 的頻率。一些研究包括任何至少有過一次躁狂發作且沒有抑鬱症史的人，而另一些研究則要求三到四次。還有一些研究規定了最短的患病年限。這些差異導致了對單相躁狂症患病率的廣泛 disparate 估計，範圍從雙相情感障礙患者的1.1%到65.3%。
迄今為止完成的大多數研究也存在方法學問題。大多數是回顧性的，研究人員只是要求參與者回憶過去的經歷——這個過程已知會低估抑鬱症，可能誇大純躁狂症的估計。前瞻性研究跟蹤患者多年幷包括定期評估會更好。“你真正想要的是一個一生都活在躁狂症中，經歷過多次躁狂 episodes，但從未患過抑鬱症的人，”揚說。“我看到的第一個這樣的女士在她60多歲時去世，並在21歲時經歷了她的第一次 episode，這已經接近50年了，所以這非常令人信服。”
最長的 prospective 研究之一由現任布朗大學榮譽退休教授戴維·所羅門領導，始於1978年，並於2003年發表。它最初是對229名雙相情感障礙患者的研究，其中27名患有躁狂症，但沒有抑鬱症史。研究人員跟蹤了這27名患者長達20年；其中7人在整個期間都沒有抑鬱症。結果表明，在最初的229名患者中，有3%患有單相躁狂症。所羅門不主張為單相躁狂症建立一個單獨的診斷，除非未來的研究證實其在發生、預後或治療反應方面存在差異。但如果研究中報告的比率適用於普通人群，那麼美國患有單相躁狂症的人數將約為10萬——全球將有數十萬人。
單相躁狂症患者的故事有助於解釋為什麼一些研究人員確信這種疾病是一個獨立的實體。來自緬因州波特蘭的滑雪教練林賽就是這樣一個案例。她18歲時第一次經歷躁狂症。 18年後，她從未患過抑鬱症，但她仍然被診斷為雙相情感障礙。“我是我認識的最快樂的人，”她說。“我從不接受我的診斷。”結果，她拒絕治療並繼續發作 episodes。她曾五次住院，不止一次入獄。
林賽的 episodes 從 euphoria 開始，但可能會 spirale into 妄想和說話困難。當她躁狂發作時，她感覺不到疲勞、飢餓或疼痛。在她20多歲時的一次 episode 中，當她在新墨西哥州徒步旅行時，她被一個世界即將毀滅的 vision 所征服。林賽給她的父親打了電話，她的父親飛來與她會合，開車送她回家到緬因州。“她有藥，”她的父親說。“她只是沒有吃。”在納什維爾過夜停留的清晨，林賽開始在酒店大堂彈鋼琴。一名員工報了警，林賽開車逃跑了。
在隨後的冒險中，她故意迷路，把她的財物埋在鐵路軌道附近，並棄車而去。然後她跳上一列貨運火車，在田納西州鄉村的中間下了車，爬出一個岩石環繞的山谷，漫步到一個小教堂，牧師在那裡收集到足夠的資訊聯絡了她的家人。在恢復開車回家後不久，林賽在高速公路休息站從她父親身邊跑開，開始在一個圍起來的電氣區域採摘雛菊。警察再次被叫來，儘管警官敦促她和父親一起離開，但她堅持要被逮捕。
在她的牢房裡，一名獄警向她噴灑了胡椒噴霧，她最終來到了監獄輔導員的辦公室。此時，林賽幾乎說不出話來，但她在黑板上反覆寫著“單相”。然後輔導員給林賽讀了一段關於躁狂症的描述。她認為這次遭遇是她接受需要服藥的時刻。輔導員給了她 Zyprexa（奧氮平），一種抗精神病藥。她康復了，並且一直服用至今，儘管並非沒有 reservations。“我的藥物就像一劑悲傷、飢餓、疲勞和痛苦，”她說。林賽在整個 ordeal 中都感到 euphoria，即使在被噴灑胡椒噴霧時也是如此。只有她周圍的人在受苦。“我覺得我受到了這種讓我如此快樂的疾病的祝福，”她說，“但我感到自私，因為它影響了我的家人。”
林賽於2015年與記者安迪結婚，不久之後，安迪親眼目睹了她的最後一次住院。“最終，這使關係更加牢固，”他說。“我看到了她如何掙扎著恢復理智。這令人印象深刻。”她治療中最重要的因素是醫生是否接受她不是雙相情感障礙患者。“當這一點被忽視時，她就不再信任那個人了，”安迪說。
一切都變得真實起來
關於這種被忽視的疾病，一個奇怪的 quirk 是，患病率估計在全球範圍內各不相同，並且在非西方國家持續較高。精神病學家克里斯托弗·格羅布勒1997年在南非獲得資格後，曾在愛爾蘭的一家住院部工作，那裡的雙相情感障礙患者大多處於 depressed 狀態。當格羅布勒在2009年回到南非時，他注意到相反的模式：他的患者大多處於躁狂狀態。為了調查，2010年，他和他的同事使用標準診斷問卷調查了三家醫院的103名雙相情感障礙患者。他們發現，32%的患者符合單相情感障礙的條件，定義為在四年或更長時間內至少有五次躁狂 episodes。“當我在會議上展示這個時，人們會走過來說，‘我們一直都看到這種情況’，”格羅布勒說。
區域差異很難解釋，因為文化差異會發揮作用：例如，在非洲，抑鬱症更可能被認為是正常生活的一部分。醫療保健系統的質量和程式各不相同，其他原因，包括感染或中毒，也可能是一個因素。但格羅布勒確信，地域差異起源於基因，因此單相躁狂症代表一種獨特的疾病。
要徹底弄清這個問題，需要進行大型的、多元文化的國際研究。與此同時，科學家們正在努力彌補資料短缺的問題。早期大多數研究未能發現躁狂症和雙相情感障礙之間差異的一個原因可能是，這些差異非常細微，只有在大型樣本中才能可靠地檢測到。現在已經90多歲的安格斯特透過整合美國、德國、瑞士、巴西和荷蘭進行的9項流行病學研究的資料來解決這個問題。這項研究於2018年11月在Bipolar Disorders上線上發表，發現患有單相躁狂症的人更可能是男性，但不太可能企圖自殺或患有焦慮症、藥物濫用和飲食失調症。安格斯特和他的同事聲稱，這些發現表明，單相躁狂症“應該被確立為一種單獨的診斷”。
其中一些發現與過去七年中發表的關於單相躁狂症的三項研究綜述相符。所有三項研究都發現，單相躁狂症不太可能與焦慮症（通常伴隨抑鬱症）同時發生，但更可能伴有精神病性症狀。與雙相情感障礙相比，單相躁狂症似乎也帶來較少的社會損害，復發次數較少，緩解率也更高。
也許最重要的是，單相躁狂症患者在對作為預防性治療一部分給藥的藥物的反應方面表現出細微的差異。三項研究發現，與真性雙相情感障礙患者相比，單相躁狂症患者對鋰（一種情緒穩定劑，也是雙相情感障礙的首選）的反應較差。
其中一項研究由當時都在伊斯坦布林大學的奧爾凱·亞茲奇和西貝爾·恰基爾於2012年發表，該研究還 examined 了單相躁狂症是否僅僅是雙相情感障礙，其 spectrum 偏向躁狂一端——即所謂的顯性躁狂極性。他們將121名患者分為兩組，一組是34名單相躁狂症患者，另一組是87名經典雙相情感障礙患者。正如早期的研究發現的那樣，單相組對鋰的反應率較低，而他們對另一種一線雙相情感障礙治療藥物——抗驚厥藥德巴金（丙戊酸鈉）的反應沒有差異。
研究人員接下來根據所有121名患者的 episodes 大部分是躁狂發作還是抑鬱發作，將他們分組，然後進一步細分了躁狂發作佔總發作次數至少80%的患者。在至少大部分 episodes 是躁狂發作的患者中，對鋰有反應的患者比例低於抑鬱發作較多的患者，並且對於躁狂症使他們進入80%組的患者來說，這種差異更大。最能說明問題的是，當從分析中排除單相躁狂症患者時，這些差異消失了，這表明治療差異與單相躁狂症有關，而與顯性躁狂極性無關，從而暗示單相躁狂症是一個獨立的實體。
前進之路
那些反對單獨診斷的人有時指出，單相躁狂症中的躁狂症與雙相情感障礙中的躁狂症無法區分。但抑鬱症也是如此，許多研究發現，與雙相情感障礙患者相比，重度抑鬱症患者的大腦存在差異。未來比較單相躁狂症和雙相情感障礙患者大腦的工作可能同樣具有啟發性。
關於單相躁狂症的生物學和腦成像研究很少見。但幾十年前的一項研究為了解生理學差異提供了線索。佐治亞醫學院奧古斯塔大學的蘇克德布·慕克吉領導的1992年CT掃描研究發現，與雙相情感障礙患者相比，單相躁狂症患者的第三腦室（大腦中四個相互連線的空腔之一，允許腦脊液流動）較小。
這個結果很有趣，因為隨後的研究發現，經歷過多次 episodes 的雙相情感障礙患者比正在經歷第一次 episode 的人或健康的對照組物件有更大的腦室，這暗示腦室擴大可能與病理學有關。單相躁狂症可能不會對大腦造成太大損害的暗示與該病症相關的更好結果相符。
為單相躁狂症建立一個單獨的診斷仍然存在爭議。一個 interim 步驟是將其認可為雙相情感障礙的官方亞型。此舉可能會鼓勵研究並提高臨床醫生對該病的認識。“這裡有一個我們不理解的 mystery：為什麼有些人會先患躁狂症，然後患抑鬱症，而另一些人則保持單相躁狂症？”蘇佩斯問道。“它值得比迄今為止更多的研究。”進一步的調查也可能使那些不認同其他標籤的患者受益。林賽懇求道：“我的醫生能為我做的最重要的事情就是說，‘對不起，我們錯了——你不是雙相情感障礙患者，你是單相躁狂症患者。’”
創意大腦的精神燃料
瘋子天才可能不僅僅是一個 cliché
在所有關於藝術家和精神疾病的 tropes 中，最持久的是關於處於躁狂症發作的天才的 trope。從威廉·布萊克到歐內斯特·海明威再到科特·柯本等標誌性人物，都被認為或被相信患有雙相情感障礙。這種關聯具有直觀的吸引力：躁狂症的 euphoria、充沛的精力和思維奔逸是創造力的可靠燃料。
關於這種關聯的科學證據大多是不確定的。大部分資料來自歷史資料，大多數描述都是 anecdotal 的。現代調查技術揭示了關於躁狂症發作期間大腦中發生的事情的驚人之處很少，部分原因是腦成像需要最小的頭部運動，因此掃描處於 floridly 躁狂狀態的人是一項挑戰。作為一個涉及多個大腦網路相互作用的動態過程，創造力也很難研究。
但是，將雙相情感障礙研究的發現與某些創造力研究進行比較，揭示了聯絡的暗示：認知“ disinhibition ”似乎是創造性狀態（被描述為處於“ flow ”狀態）和雙相情感障礙中改變的大腦回路的共同特徵。
腦成像研究發現，在前額葉皮層的一部分割槽域活動減少，該區域有助於調節情緒，這可能與雙相情感障礙患者的衝動控制受損和極端情緒有關。（前額葉皮層是大腦的“管絃樂隊指揮”，負責指導各種心理過程。）其中一些研究還發現，在抑制那種似乎從無意識中湧現出來的自發性思維的區域，活動有所減弱，這種自發性思維似乎憑空出現。
這些結果讓人聯想到2008年對即興爵士音樂家的研究和2012年對 freestyle 說唱歌手的研究，這些研究由當時在美國國立衛生研究院的語言神經科學家艾倫·布勞恩的團隊進行，他們發現前額葉皮層中抑制自發認知的區域活動減少。研究人員還發現，在前額葉皮層的一個區域活動增加，該區域是所謂的預設模式網路的一部分，當一個人不專注於任務，而是想象事物或反思過去時，該網路就會啟動。他們認為，他們觀察到的現象反映了專注注意力和控制力的放鬆，為創造性思維過程讓路，在這種過程中，靈感從無意識中湧現出來。其他研究發現，在有創造力的大腦和雙相情感障礙大腦中，某些皮層區域的厚度都有所降低，這可能與大腦活動改變和 disinhibited 認知有關。
創意人士和躁狂症患者思維模式的另一個要素是，他們能夠建立其他人難以捉摸的精神聯絡。愛荷華大學的神經科學家南希·安德烈亞森發現，創意人士在所謂的 association cortices 中表現出更高的活動，這些區域的任務是將相關的認知元素聯絡起來。這些大腦區域不致力於處理特定的感覺或運動功能，而是參與諸如將書面文字與其聲音和意義聯絡起來的任務。安德烈亞森認為，創造性的想法可能發生在這些型別的聯想在無意識的精神狀態下在大腦中自由發生時，當思想暫時變得混亂時——這與躁狂症的精神病性狀態沒有什麼不同。
這種觀察與臨床心理學家戴維·何產生共鳴，他在躁狂 episodes 期間經歷過思維奔逸和異常增強的記憶力，這使他能夠毫無 inhibition 或自我懷疑地寫作。“隨著壓抑的消失，我的思維以整體統一的方式運作，”他說。“創造性的想法像雨點般傾瀉而下，我應接不暇。”研究人員不知道 association cortices 在躁狂症中是否更活躍，但所有這些發現表明，在創造過程的關鍵時刻，我們的思維過程會更自由地流動，視覺、聲音、記憶、意義和感覺的新穎組合會產生洞察力和創造性作品的原創性，這或許類似於躁狂症期間發生的情況。
當然，精神疾病既不是創造性才能的必要條件，也不是充分條件，嚴重的躁狂 episodes 很可能使人衰弱，無法進行任何形式的持續活動。但研究人員發現，雙相情感障礙患者的家庭成員也往往比普通人更具創造力，這支援了這種疾病的輕微表現可能提供認知益處的觀點。
重要的是不要美化主要引起痛苦的疾病，但躁狂症可以增強某些人的創造力的證據可能有助於減少診斷的 stigma。“在有尊嚴的生活中保持一定程度的瘋狂是可能的，”何說，“即使在瘋狂狀態下也能保持尊嚴。”——S.M.