編者注：本文中所有患者姓名均為化名。
當我第一次見到茱莉亞時，她是我見過的最焦慮、最抑鬱的孩子。她十二歲，已經停止去學校，也很少離開她的公寓。她的眼睛因恐懼而睜得大大的。當她說話時，聲音非常輕柔、沙啞，而且還會口吃，彷彿在努力尋找詞語。
茱莉亞害怕任何看到她的人都會立刻知道她有問題。當她鼓起勇氣冒險外出時，她會開啟門向外窺視；如果她在走廊裡看到鄰居，她就會關上門，等到周圍沒有人的時候再出去。她無法舒適地與朋友見面或去任何地方，而她的禁閉讓她感到絕望。
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茱莉亞患有社交焦慮，這是一種源於被他人——以及自己——評價、評判和認為自己不足的感覺的恐懼。根據美國疾病控制與預防中心的資料，美國約有 180 萬兒童患有臨床上嚴重的焦慮症，焦慮型別與兒童的發育水平有關。例如，分離焦慮在學齡前或小學早期最為普遍，因為兒童通常在這個階段學會與依戀物件分離。社交焦慮往往在青春期前後出現，此時兒童會更加關注周圍的人。
即使是經驗豐富、充滿活力的臨床醫生的談話療法對茱莉亞也無效。她和她的治療師討論了她的生活有多麼艱難，但她並沒有瞭解為什麼或者如何讓生活變得更好。事實上，談話療法對於像茱莉亞這樣的孩子可能會適得其反。她的治療師曾告訴她不要去上學，直到他們能夠找到她焦慮的根源，但是孩子離開她的社交世界的時間越長，她就越難回去。
在我看來，茱莉亞的最佳途徑與她之前的治療師所採取的途徑截然不同。我沒有探索焦慮的根源，而是討論它的影響。我不讓恐懼引導行為，而是改變行為來消除恐懼。我對兒童進行所謂的認知行為療法 (CBT)，資料表明它有效。在強化療法中，我每天或幾乎每天進行兩小時的療程，直到患者病情穩定。我告訴茱莉亞的父母，如果他們堅持我制定的計劃，我有信心我們可以向他們的女兒展示如何重新掌控自己的生活。
消除焦慮
傳統的心理治療師將焦慮症視為童年時期未解決問題的體現，例如不成功的如廁訓練或令人不安的性衝動。治療是一個試圖識別和解決那些過去的問題的過程，這些問題通常被埋藏在潛意識中。另一方面，認知行為治療師認為，焦慮部分是由基因引起的，部分是由習得的思想和行為模式引起的。
CBT 旨在消除這些消極習慣。它基於這樣的假設：我們的思維和行為方式都會影響我們的感受。透過改變扭曲或功能失調的思維，我們可以積極地影響我們的情緒狀態。此外，如果我們認識到某些行為會產生和加強傷害我們的感受，我們可以透過改變這些行為來減輕這些情緒。
CBT 的認知成分可以追溯到 20 世紀 50 年代，當時一位名叫阿爾伯特·埃利斯的臨床心理學家對精神分析的無效性感到沮喪，他開發了一種他稱之為理性情緒行為療法的方法：積極的、以目標為導向的治療，治療師讓患者參與識別、挑戰和替換自我挫敗的想法和信念，他稱之為“歪曲的思維”。20 世紀 60 年代，賓夕法尼亞大學的精神病學家亞倫·貝克也對精神分析感到失望。他專注於患者的負面看法，開發了他稱之為認知療法的方法，以幫助他們重新構建這些觀念。CBT 的行為矯正部分的根源出現在 20 世紀初以及更晚的時期，當時行為主義的先驅，如伊萬·巴甫洛夫、約翰·華生和 B. F. 斯金納，嘗試了條件反射——將行為與環境刺激聯絡起來——並使用積極和消極強化來改變行為。認知和行為方法在 20 世紀 70 年代後期合併。
超過 20 年的研究明確表明，CBT 是減少嚴重焦慮症狀最有效的治療方法。在 2012 年發表的一項針對兒童焦慮症 CBT 的 48 項對照研究的薈萃分析（統計回顧）中，當時在英國東安格利亞大學的臨床心理學家雪莉·雷諾茲和她的同事確定，這種療法對兒童的焦慮症也有效，特別是如果它是根據兒童經歷的恐懼型別量身定製的。其他研究人員已經展示了 CBT 如何影響大腦。1996 年，加州大學洛杉磯分校的精神病學家傑弗裡·M·施瓦茨和他的同事報告說，為期 8 至 12 周的 CBT 療程，每週約兩小時，與大腦回路內的特定代謝變化有關，該回路被認為與焦慮症有關，這表明該療法透過改變該回路的功能來解決症狀。
不幸的是，許多可以從 CBT 中受益的兒童並沒有接受治療。這個問題部分源於缺乏經驗豐富的臨床醫生。此外，許多兒科醫生、學校心理學家和其他人沒有意識到這種療法的好處，因此未能轉診兒童。與此同時，一些醫生和治療師錯誤地認為這種療法對兒童來說太苛刻了，但事實上，這種治療非常溫和。我們按照孩子的節奏工作，提供情感支援，並要求孩子們只做他們準備好做的事情。
恐懼等級
對於患有焦慮症的兒童，這個過程首先要幫助他們和他們的父母與焦慮保持距離，讓他們將焦慮概念化為大腦中的惡霸。我們鼓勵孩子們給惡霸起個名字，並反擊它。孩子們將他們的剋星稱為女巫、專橫先生、查基、小丑，對於青少年來說，他們會起一些我不便重複的名字。我們解釋說，我們將教授處理惡霸的技能，讓孩子們明白他們可以控制自己的焦慮，而不是讓焦慮控制他們。
這個過程的另一部分包括繪製焦慮如何影響孩子的生活。在茱莉亞的案例中，她的焦慮以及想要避免焦慮的願望，使她與生活中所有她喜歡的東西隔絕，使她感到沮喪。我畫了一個流程圖，看起來像這樣
焦慮 > 預期性焦慮 > 迴避 > 抑鬱
作為一名六年級學生，茱莉亞曾與朋友一起出去玩，去餐館，拉小提琴，在公園散步。現在她什麼都不做了。一年前，她數了數有七個孩子是她的好朋友；現在她只剩下一個，而且很少見到。她睡不好覺。茱莉亞的抑鬱症是她的預期性焦慮造成的，預期性焦慮是一種自由浮動的焦慮形式，當一個人預期進入她認為會引起衰弱性恐懼的境地時就會感到焦慮。如果她在公共場合外出，有人可能會看到她，她可能會因焦慮而不知所措，以至於會完全爆發驚恐發作，在這種情況下，人們會體驗到他們誤解為心臟病發作的身體症狀，並擔心自己可能會死。（然而，實際症狀是無害的。）所以她避免外出。而回避只會加劇和強化她的社交焦慮。一旦我勾勒出這一系列事件，茱莉亞就明白了，我也讓她稍微相信，這種療法將會與眾不同。她的信任很重要，因為下一步——直面她的恐懼——將取決於她對我的信任。
治療焦慮症的核心行為技術是暴露和反應預防。採用詩人羅伯特·弗羅斯特的說法，“唯一的出路是穿過”，這種方法緩慢而系統地幫助年輕人面對他們的恐懼，這樣他們就可以對恐懼產生習慣，而不是透過不斷尋求保證或從事儀式性行為（如洗手）來回避或逃避恐懼。
第一步是識別觸發因素。我們設計了一個“恐懼等級”，這是一系列遞增的挑戰，每個挑戰都是可以忍受的，加起來就是顯著的進步。孩子們不再用非黑即白的術語思考——我不能摸狗，或者我不能過橋——而是被勸說考慮困難程度。例如，我們可能會問一個有汙染恐懼症的孩子，“在 1 到 10 的範圍內，用一根手指觸控門把手有多難？觸控並開啟門呢？”對於一個害怕嘔吐的孩子，我們可能會問：“寫下‘嘔吐’這個詞有多難？”如果這個挑戰是 3，那麼說“我今天會嘔吐”可能是 5。看到某人嘔吐的卡通片可能會評為 7。觀看某人嘔吐的真實影片可能會被認為是 9。在等級的頂端最有可能的是吃一些孩子認為會讓他或她嘔吐的東西。透過對這些不同的恐懼進行評級，孩子們開始意識到，有些恐懼並沒有他們想象的那麼極端。
接下來，我們將孩子暴露在最輕微形式的壓力源中，並支援他或她，直到焦慮消退。恐懼，與任何感覺一樣，會隨著時間的推移而減弱，孩子們在感受到焦慮消退時會獲得一種掌控感。在茱莉亞的案例中，我們邀請了一位她不認識的同事來我的辦公室進行對話。茱莉亞要問我的同事一系列預先設定的問題。之後，茱莉亞和我問我們的訪客她做得怎麼樣。“她有眼神交流嗎？她看起來焦慮嗎？”聽到並處理這些反饋是暴露的第二部分，因為反饋觸及了她焦慮的核心，這與別人如何看待她有關。一旦她習慣了在受控環境中採訪陌生人，我們就要求她走到走廊裡，接近某人並進行對話。同樣，她問了一些具體的問題——“我正在做一個民意調查。你最喜歡的餐廳是哪家？”——我們向她調查的人索要反饋。
為了更強烈地觸發她對尷尬的恐懼，我們要求她故意惹人討厭，反覆問同一個人同樣的問題。然後，為了以不同的方式故意引起負面關注，我們引入了一頂可笑的假髮。首先我戴上假髮，茱莉亞和我一起詢問大廳周圍的其他人。然後她戴上假髮，甚至從家裡帶來了一些更傻的假髮。最終，我們戴著假髮在辦公室裡記錄咖啡訂單，然後去了星巴克。
“啦啦啦，我不聽”
社交焦慮並不總是表現為害羞或社交抑制。它也是許多破壞性行為的幕後推手，這些行為經常被誤解為任性的攻擊行為。我的一位病人，一個名叫詹姆斯的 10 歲男孩，在一次事件後發現自己身處急診室，起因是另一個男孩問了他一個令人尷尬的問題。那個男孩說他聽說詹姆斯想看他們班裡一個女同學穿比基尼的照片。詹姆斯否認了，變得激動起來，並推了那個男孩。隨後發生了一場爭吵；詹姆斯變成了一個塔斯馬尼亞惡魔，撕毀檔案，扔東西。他最終去了副校長的辦公室，在那裡他踢了副校長，試圖逃跑。學校官員撥打了 911，以便詹姆斯接受精神評估。
這已經不是詹姆斯第一次發脾氣了。每個人都認為他是一個惡霸——憤怒、具有攻擊性且失控。他被禁止在食堂吃飯，所以他的父母不得不每天帶他回家吃午飯。他的父母嘗試過一位又一位治療師。但都無濟於事。
我們發現詹姆斯的社交焦慮程度超出了正常範圍。他無法接受任何——甚至是建設性的——批評。他甚至迴避負面反饋的可能性，他覺得這很丟臉。當他的父母問他今天過得怎麼樣時，他會真的捂住耳朵，說：“啦啦啦，我不聽。”所以當那個男孩走到他面前，說：“嘿，我聽說你想看某某人穿比基尼的樣子，”即使這個說法是真的，詹姆斯也感到非常尷尬，以至於他嚇壞了。
對於像詹姆斯或茱莉亞這樣功能嚴重受損的孩子，治療最初應該每天進行幾個小時，持續一週或幾周，之後再進行典型的每週療程。這種強化治療可以快速啟動積極的改變，並建立孩子對事情可以好轉的信心，激勵他或她努力工作。此外，有證據表明，最大的改變發生在療程之間，當患者應用他們學到的技能時。當療程間隔很近時，孩子們會更持續地完成家庭作業，從而更快地掌握技能。強化門診治療也使那些無法輕易接觸到合格臨床醫生的家庭能夠前往就診。
我們每天治療詹姆斯兩週，直到他的功能大大改善，然後他每週回來 10 次。除了戴假髮外，詹姆斯還在人行道上牽著寵物香蕉散步。有一次，我們去了中央車站，並安排他問陌生人“中央車站怎麼走？”或“這裡是坐火車的地方嗎？”自從他接受治療以來，他沒有缺席過一天學，也沒有受到過留校察看處分。他也重新在食堂吃午飯了。
過去六年的多項研究支援了我們的經驗，即為期幾周的每日 CBT 可以將焦慮減少至少相當於數月的每週療程。在 2007 年發表的一項研究中，南佛羅里達大學的心理學家埃裡克·斯托奇和他的同事發現，在 14 次家庭強化（每日）CBT 療程後，四分之三的 20 名兒童和青少年擺脫了強迫症（OCD）的症狀——強迫症患者試圖透過強迫性或儀式性行為來控制恐懼或不受歡迎的想法。相比之下，只有接受相同次數每週治療的 20 名青少年病情得到緩解。
在 2010 年發表的第二項試驗中，斯托奇和他的同事發現，14 次強化 CBT 療程顯著減少了 30 名藥物治療效果不佳的青少年中的 24 人的強迫症症狀，以及相關的抑鬱症和行為問題。其中 16 名兒童病情得到緩解。
“你的腿有什麼問題嗎？”
父母在暴露療法中也發揮著重要作用。他們不僅敦促孩子做家庭作業，而且還必須學會停止做那些助長焦慮的事情。出於好意，父母經常讓孩子迴避他們害怕的東西，有時甚至禁止使用會觸發孩子焦慮的詞語、聲音或物體。我建議父母鼓勵孩子面對恐懼，而不是做出這樣的遷就。例如，如果茱莉亞說，“我不能去取郵件，”她的父母不應該說，“沒關係，我去取，”而是應該挑戰她。“你的腿有什麼問題嗎？”他們可能會開玩笑地問。如果茱莉亞真的不能去取郵件，她的媽媽和爸爸學會了找一些她可以做的事情，比如只是開啟門或走一部分路。
在邁克爾的案例中，他是一個 11 歲的孩子，患有嚴重的強迫症和汙染恐懼症，他的母親為他開門，這樣他就不用碰門把手了。她把他的髒衣服放進髒衣簍，這樣他就可以避免接觸髒衣服。他認為被汙染的東西包括他的哥哥和姐姐。所以，如果邁克爾的媽媽給他端食物，而他的姐姐走在她前面，她就會把食物扔掉。邁克爾已經 15 個月沒有和家人一起在餐桌上吃飯了。
我們向邁克爾的母親解釋說，如此不遺餘力地保護邁克爾免受焦慮實際上是在強化焦慮。“在我知道什麼是遷就之前，我以為我是在幫助他，”她告訴我。“得知我實際上是在助長強迫症，我感到非常沮喪。”
一旦我確定了邁克爾的媽媽正在做的遷就行為，我就與她合作，一旦我覺得邁克爾準備好了，就逐漸消除這些遷就行為。因此，當邁克爾對觸控門把手感到焦慮時，她沒有試圖幫助邁克爾感到安全，而是鼓勵他承受焦慮，知道焦慮會過去，他就能自己開啟門。
一些證據支援父母在這個過程中的重要性。在 2006 年發表的一項研究中，加州大學洛杉磯分校的兒童心理學家傑弗裡·J·伍德和他的同事將 6 至 13 歲的焦慮症青少年隨機分配到以家庭為中心的 CBT 組，在該組中，父母在兒童接受治療的同時被教授更有效的溝通策略，或者分配到父母參與最少的 CBT 組。接受家庭療法的兒童的焦慮症狀減少了 79%，而未參與父母的療法組的兒童的焦慮症狀改善了 53%。
許多焦慮症兒童也可以從藥物治療中獲益，尤其是抗抑鬱藥，無論是單獨使用還是與 CBT 聯合使用。除非孩子的情況太差而無法進行 CBT，或者家庭不願意參與其中，否則我們建議在最初幾個月單獨進行治療，以更好地評估其療效，然後在必要時添加藥物。CBT 和藥物聯合治療已被證明是治療中度至重度焦慮症最有效的方法。
登上世界之巔
在最初的三個星期裡，我每週見茱莉亞三到五次，每次兩個小時。我想增強她的信心，讓她重返社會。一旦她感覺更有活力，抑鬱症也開始消退，我就給她佈置了家庭作業。我安排她在公園裡散步 10 分鐘；她不必和任何人說話，只要在戶外就行。然後我告訴她去一家餐館拿一份選單。一家餐館變成了三家——後來，五家。接下來，她必須去梅西百貨買東西。最終，我們開始努力與朋友見面。起初，朋友來她的公寓拜訪她。後來，我安排她和朋友一起去餐館和電影院，作為重新融入城市社交生活的方式。我們的方法與她之前的治療師所倡導的方法完全相反：待在家裡，直到他們挖掘出她焦慮的根源。
經過六週的強化治療，茱莉亞感覺——以及表現——都接近了她以前的自己，我們改為了每週一次的療程。然而，她還沒有回到學校，因為她覺得那裡的環境要求太高、太苛刻。茱莉亞的父母為她找到了一所新學校。
夏天，茱莉亞帶著她的焦慮行動計劃和與我們的生命線一起去歐洲旅行。“你可以隨時發簡訊或打電話給我，”我告訴她。但我沒有收到她的訊息。當她回來時，她比離開前快樂和自信得多。到了秋天，茱莉亞已經為她的新學校做好了準備。在那裡待了幾個星期後，她開始結交朋友——很快她就有很多朋友了。她加入了田徑隊，並進入了音樂無伴奏合唱團。
有一天，她回到原來的學校去看她的朋友們參加才藝表演。她一個朋友的樂隊的主唱生病了，其他成員臨時要求茱莉亞代替她唱歌。在全校師生面前，茱莉亞唱了一首阿黛爾的歌。她從那場表演中走出來時，感覺自己站在世界之巔，這次經歷讓她清楚地意識到，在擺脫了她一直以來的憂慮之後，她的生活變得多麼美好。
“當你不再 постоянно 害怕事情時，”她說，“時間過得快多了。”