腎臟透析是一項蓬勃發展的業務——它也是一項被操縱的業務嗎？

喬·卡拉巴什非常瞭解她的透析診所。在今年夏天轉為居家治療之前，這位前高中英語教師花了五年半的時間，走訪了遍佈北加州各地的數十家達維塔透析診所。她在其中一家診所前角的米色椅子，每週三次的預約都在那裡進行，很快就成了她的第二個家。

自從2015年被診斷出腎衰竭以來，卡拉巴什已經接受了大約820次中心透析治療，血液透析機代替了她不再能工作的腎臟，從她的血液中過濾廢物和多餘的液體。（她說她給她的機器起了個暱稱“羅科，我的機器人腎臟”。）每次治療大約需要四個小時，這意味著卡拉巴什一生中大約有4.5個月的時間是在透析診所的椅子上度過的。

節日、野火、地震——她說沒有哪一個比她的透析更重要。即使錯過一次透析治療也可能造成嚴重的健康問題。如果卡拉巴什錯過兩次治療，她可能會在第三次治療前死亡，因為液體會在她的體內積聚，使她呼吸困難。在她的最後日子裡，她可能會經歷嘔吐和意識模糊，然後她的心臟最終停止跳動。

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卡拉巴什說，在她58歲的人生中，她處理了很多事情，但當涉及到她的透析時，她需要一切順利。“別跟我找麻煩，”她說。

因此，當達維塔的一名工作人員在2019年春天告訴卡拉巴什，一項新的加州法案可能會危及她從美國腎臟基金會（AKF）獲得的經濟援助時，這個非營利組織幫助支付她的治療費用，她感到天塌下來了。“我只是驚恐地坐在那裡。就像，你一定是在開玩笑吧。他們為什麼要這樣做？”卡拉巴什說。“加州立法機構為什麼要關心腎臟基金會是否幫助我？”

本系列是Undark和《大眾科學》的聯合制作，並獲得了國家醫療保健管理基金會的報道資助。

該法案的支持者說，他們之所以關心，是因為他們認為像丹佛的達維塔這樣的公司在玩弄系統。州長加文·紐瑟姆於2019年10月簽署了290號議會法案（AB 290）。該法案要求透析中心向接受美國腎臟基金會經濟援助的人收取醫療保險費率，或由爭議解決程式確定的費率。它還強制該慈善機構向保險公司提供其資助的所有人員的姓名。法案通過後不久，卡拉巴什收到了一封來自AKF的信，稱它將不再支付她的保費援助，因為它認為AB 290與其聯邦運營準則相沖突。

根據立法者吉姆·伍德於2019年1月釋出的新聞稿，這位來自聖羅莎的民主黨人提出了AB 290，該法案專門旨在防止像達維塔這樣的公司“透過一項計劃來資助患者的醫療保健保費，從而增加他們已經過高的企業利潤”。民主黨參議員康妮·萊瓦在2018年提出了類似的法案，但被時任州長傑裡·布朗否決。

根據伍德和其他批評者的說法，該計劃的運作方式大致如下：幾乎所有患有終末期腎病（ESRD）的美國人都有資格獲得醫療保險的覆蓋，即使他們未滿65歲。聯邦計劃為每次治療支付約240美元的固定費用。接受醫療保險的患者支付年度自付額，之後他們繼續負責每次就診的20%的共同支付額，約為48美元。

然而，擁有私人保險的患者——包括那些由僱主支付醫療福利的患者——情況則不同。這些保險公司必須與營利性透析中心協商付款，研究表明，這些中心在談判中佔有優勢——他們利用這種優勢抬高價格。去年發表在《美國醫學會雜誌·內科學》上的一封研究信函發現，私人保險公司平均為每次治療支付超過1000美元——大約是醫療保險固定費用的四倍。

一個可能的原因：超過80%的透析患者接受達維塔或費森尤斯醫療的治療，後者總部位於德國，這兩家公司佔據了美國247億美元透析市場80%以上的份額——並且對向私人保險公司收取的費用具有重大影響力。更重要的是，眾所周知，這兩家公司都向美國腎臟基金會捐贈了數億美元，涵蓋了該非營利組織預算的絕大部分。伍德認為這是一個問題。畢竟，在美國腎臟基金會的幫助下，更多的患者能夠更長時間地保持私人保險，因此這兩家公司都有動力保持AKF的資金充足。更多擁有私人保險的患者意味著達維塔和費森尤斯可以為他們的透析服務收取更高的價格——並增加他們的利潤。

根據伍德的說法，達維塔或費森尤斯每向美國腎臟基金會捐贈1美元，他們就能從私人保險公司那裡獲得大約3.50美元的回報。難怪這兩家透析巨頭在2019年的淨收入總計約為22億美元，據報道，在2018年向該非營利組織捐贈了2.47億美元——約佔該基金當年年度預算的80%。（AKF自己的財務檔案沒有直接點名這些公司，而是提到了兩家未具名的公司。當被要求確認這些捐助者的身份時，該組織發言人塔瑪拉·魯吉耶羅表示，AKF被衛生與公眾服務部監察長制定的規則禁止這樣做——具有諷刺意味的是，這是為了“確保患者在選擇透析服務提供商時不會受到不當影響”。）

伍德稱之為一場徹底的騙局，但基金會的代表反駁了這種說法，稱新法律將使他們無法幫助加州居民。只有在最後一刻的初步禁令——美國地方法院在2019年12月應基金會以及達維塔和費森尤斯等請願者的動議而授予的禁令——才挽救了卡拉巴什的每月援助。

費森尤斯和達維塔的代表都拒絕了多次要求，不願讓公司官員接受關於此報道的公開採訪。達維塔通訊經理艾麗西亞·帕特森在一份準備好的宣告中表示，該公司認為伍德的法案將剝奪數千名加州人至關重要的醫療保健援助。“我們將繼續反對這項有害的法律，同時繼續專注於為我們的患者提供高質量的護理，”該公司表示。費森尤斯發言人布拉德·普弗在一份宣告中表示，該公司旨在為所有患者提供護理，無論其保險提供商是誰，並且阻止AB 290實施的禁令對於讓患者繼續獲得他們需要的護理至關重要。“目前對這個問題的關注無助於改善整體患者護理，”普弗補充說，“我們的目標是幫助更多人獲得移植和居家透析治療。”

關於該立法的最終裁決尚未做出，這使得美國腎臟基金會在加州的財政支援的最終命運處於不確定狀態——美國腎臟基金會總裁兼執行長拉瓦恩·伯頓認為這是問題的一部分。伯頓說，她的組織曾多次詢問立法者，“如果你不希望美國腎臟基金會幫助這些患者，你打算做些什麼來確保他們獲得醫療保健？”

“從來沒有計劃，”她說。

對於像卡拉巴什這樣的患者來說，這些擔憂與持續不斷的、迫在眉睫的透析需求相去甚遠。卡拉巴什說，她不否認達維塔可能從他們對腎臟基金會的捐款中獲益，但她自己也是如此。她堅持認為，如果沒有他們的幫助，她無法負擔得起她的保險費，這意味著失去美國腎臟基金會的援助將是生死攸關的事情。

楊百翰大學的健康經濟學家保羅·伊萊亞森認為，從短期來看，糾正基金會與營利性透析診所之間關係中固有的利益衝突顯然將使整個社會受益，至少在降低醫療保健成本方面是這樣。但他補充說，這些衝突是否真的會損害患者，還有待觀察。

“我確實認為，透過限制這些公司的利潤，你實際上可能會看到大型連鎖店——達維塔、費森尤斯——在加州的增長放緩，”伊萊亞森說。“這在某些方面是好事，在某些方面是壞事。我認為這可能意味著獲得護理的機會將減少，患者可能不得不走更遠的路程，並在更擁擠的設施中接受治療。”

2016年，近125,000名美國人開始接受終末期腎病治療。無論是由於多囊腎病等遺傳疾病，還是糖尿病和高血壓造成的損害，慢性腎臟病的診斷都意味著腎臟難以從血液中過濾廢物和多餘的水分。在腎臟完全衰竭之前，許多人沒有任何症狀表明身體出了問題。在這個階段，慢性腎臟病只能透過血液或尿液檢查來診斷。

對於51歲的加州莫德斯托居民伯納德·扎卡里來說，他成年後一直從事建築工作，在感覺良好的時候去看醫生似乎是在自找麻煩。“我一直在工作，一直被告知要預約醫生，我不想產生醫療賬單或其他任何東西，”他說。

但在2016年2月，在處理了持續的腳部腫脹後，扎卡里去了醫院。檢查顯示他患有高血壓，並且他的腎臟已經衰竭。扎卡里需要立即透析。他選擇了一種稱為腹膜透析的治療方法，該方法使用腹部的血管和一種稱為透析液的清潔液。這使得扎卡里可以在每晚睡覺時在家中進行治療，而不是每週幾次去診所。

達維塔為他的透析提供裝置和醫療支援。

研究表明，大約23%到38%的腎衰竭患者像扎卡里一樣“突發”透析，這意味著他們在沒有腎臟專科醫生事先護理的情況下，以一種計劃外的方式開始透析。這些患者中的許多人在此時病得太重，無法全職工作。另一些人，如扎卡里，可能有潛力繼續工作，但透析妨礙了他們。他建築工作的體力勞動會使他的透析導管脫落，所以他不得不辭職。卡拉巴什多年來都知道她的腎臟正在衰竭，並提前辭去了工作，與丈夫一起從事輔導工作。與許多美國人一樣，他們失業意味著失去了僱主贊助的醫療保險。

事實上，由於終末期腎病經常伴隨著失業，國會在1972年通過了一項法律，規定即使未滿65歲（通常是醫療保險生效的年齡），符合社會保障資格的患者在確診後三個月也有資格享受醫療保險。一項後來法案的修正案要求所有終末期腎病患者在確診後30個月內使用醫療保險作為他們的主要保險。鑑於只有三分之一的透析患者能存活五年，最初的30個月是達維塔和費森尤斯等公司賺取利潤的時間——也是他們花費數百萬美元爭奪的關鍵視窗。根據AKF提供的資料，2019年，大約四分之一的保險援助接受者擁有僱主提供的或其他私人保險。

起初，卡拉巴什和她的丈夫設法每月湊出近835美元，以繼續她現有的凱撒醫療機構的教學保險，但經濟壓力導致她的抑鬱症螺旋式上升。也許，她開始想，她的家人沒有她會更好。她在透析中心的社工注意到了她的情緒低落和日益消沉，卡拉巴什最終坦白了一切。社工停頓了一下，然後問她是否聽說過美國腎臟基金會。

AKF成立於1971年，最初是一小群人為一位需要幫助支付透析費用的朋友籌集資金。在近半個世紀的時間裡，它已成為美國最大的非營利組織之一，為透析患者提供資金，以支付保險費和其他相關費用。伯頓說，迄今為止，該組織已能夠幫助所有符合其資格要求的人，目前的資格要求是家庭收入超過支出不超過每月600美元，資產總額不超過7,000美元，不包括患者的主要車輛和房屋、退休賬戶和基本家庭用品。

卡拉巴什輕鬆地滿足了這些要求，並幾乎立即開始獲得幫助。對她來說，這改變了一切。“我非常感謝他們，並對他們感到有信心和安全感，”她說。“因此，獲得幫助來支付這筆賬單似乎對我來說是可行的。感謝上帝，這種幫助是可用的。”

卡拉巴什是每年從美國腎臟基金會獲得幫助的超過80,000名低收入美國人之一——其中3,700人在加州。從表面上看，這種安排似乎很和諧：一個慈善機構幫助低收入慢性病患者接受救生治療。但是，訴訟和加州立法都對這種對基金會及其工作的樂觀看法提出了挑戰。

在20世紀70年代，當AKF成立時，門診透析還相當新，而且該行業規模很小。醫療保險的覆蓋範圍擴大了能夠負擔得起透析的人數，而糖尿病和高血壓患病率的增加，以及人口老齡化，意味著需要透析的人數也在增加。根據美國腎臟資料系統（USRDS）的資料，2018年，超過500,000名美國人正在接受某種形式的透析治療。起初，許多提供商規模較小且獨立擁有。從20世紀90年代末開始，透析領域的兩位早期領導者達維塔和費森尤斯開始收購較小的診所。

透過一個接一個地吞併個體診所，這些公司可以避免聯邦政府對公司合併的監管，這種監管通常僅在收購價值超過一定金額時才啟動。在2001年之前，該門檻為1500萬美元。今天，它為9400萬美元。

芝加哥大學經濟學家托馬斯·沃爾曼指出，問題在於透析診所為當地客戶服務。紐約的充分競爭並不能說明南達科他州的情況。沃爾曼說，例如，他知道德克薩斯州有一個地區，那裡有兩個透析診所緊挨在一起，但在任何方向60英里內都沒有其他診所。每家診所的價值可能只有300萬美元或500萬美元，遠低於聯邦貿易委員會擔心的數字。

但是，“如果一家收購另一家，那對競爭是毀滅性的，因為它基本上是商業壟斷，”沃爾曼說。根據他最近撰寫的一篇國家經濟研究局工作論文，在1997年至2017年間透析服務提供商提出的4,000起設施收購中，約有一半免於報告。

作為大型連鎖店，達維塔和費森尤斯更有能力降低藥品和其他所需用品的價格。這增加了他們的利潤率，並使他們能夠收購更多的夫妻店診所。今天，這兩家公司擁有美國約70%的透析診所。

研究表明，競爭的急劇下降因護理質量的下降而加劇。楊百翰大學的伊萊亞森及其同事對12年內的1200起收購進行的分析表明，大型連鎖店用更便宜的技術人員取代了高技能和高成本的護士，並將每位員工的患者負荷增加了11.7%。這項發表在2019年11月《經濟學季刊》上的分析表明，每個透析站治療的患者人數也增加了4.5%。結果，患者護理質量下降。他們發現在營利性診所接受透析的患者中，腎移植較少，住院率較高，總體生存率較低。

“我認為，我們在市場上看到的情況確實對患者接受的護理產生了影響，”休斯頓貝勒醫學院的腎臟病學家和健康政策專家凱文·埃裡克森說。

伊萊亞森及其同事的研究發現，被大型連鎖店收購的透析中心也使用了更多昂貴的注射藥物來治療貧血，因為大多數慢性腎臟病患者產生新紅細胞的能力下降。像所有藥物一樣，這些注射劑也可能產生副作用，包括心臟病發作和死亡風險增加，尤其是當患者接受的劑量過高時。根據達維塔2005年的一份財務檔案，這些注射劑以及維生素補充劑佔該公司透析總收入的40%。伊萊亞森及其同事發現，一種名為依博定——或通用名依泊汀α——的藥物的劑量在一家獨立診所被大型連鎖店收購後增加了129%。

“我們能夠觀察到同一患者在同一設施中在被這些大公司收購之前和之後的情況，我們看到對於該患者，他們的[依博定]劑量直線飆升，”伊萊亞森說。

但在2011年，當醫療保險實施一項將透析費用與治療期間使用的藥物費用捆綁在一起的系統（從而消除了過度處方的經濟動機）時，依泊汀α的劑量驟降。

對昂貴的處方藥的需求和使用只是治療終末期腎病成本如此高昂的原因之一。根據USRDS的資料，2018年，醫療保險支付了313億美元的按服務收費支出——政府為提供的每項服務單獨向提供商付款——用於治療美國超過500,000名透析患者。儘管腎衰竭患者僅佔醫療保險按服務收費人群的1%左右，但他們佔此類醫療保險支出的7.2%。伯頓懷疑，腎衰竭患者的高昂醫療費用是保險業支援AB 290的原因之一，因為這將意味著他們必須向透析中心支付更少的費用。當然，將昂貴的腎臟疾病患者轉移到政府保險上會增加他們自己的利潤率。

她說，當保險公司設定保費時，“他們已經考慮到他們將會有腎衰竭、癌症、心臟病等更昂貴的人。如果他們可以將此納入他們的保費，然後讓這些人脫離他們的保險，他們的利潤就會更高。”

但正是使用美國腎臟基金會的援助來潛在地提高透析公司的利潤率，首先引發了加州立法機構的鬥爭。

目前，美國門診透析診所的數量超過了漢堡王餐廳的數量，這些診所的普及向伍德等批評者證實，透析是一項龐大的，而且，從他的角度來看，利潤過高的業務。“以犧牲患者和公眾為代價來牟取暴利是不道德的，它應該只被視為它本來的面目——一種自私自利的騙局，”他在去年1月的新聞稿中指出。

在那份新聞稿中，伍德表示，達維塔和費森尤斯向美國腎臟基金會的捐款被用來引導患者選擇更高保費的商業保險計劃。由於這些保險計劃為達維塔和費森尤斯等透析診所提供的每次治療費用高於醫療補助和醫療保險，因此儘可能多地獲得私人保險患者直接有利於他們的利潤。

埃裡克森也有類似的看法。“我的猜測是，任何透析組織，無論是營利性的還是非營利性的，都有很大的、強烈的動機，”他說，“吸引擁有私人保險的患者，他們可以在長達30個月的時間裡獲得更高的私人保險報銷。”

不需要很多人就能產生很大的影響。加州大學洛杉磯分校健康政策教授傑拉爾德·科明斯基等研究人員在2019年《JAMA Internal Medicine》雜誌上發表的一項分析顯示，即使是少量的私人保險患者也能支援該行業。2017年，商業保險平均為達維塔每次透析治療支付1,041美元，而政府保險則為248美元。該研究表明，對於一位擁有私人保險的患者，每年總計148,722美元，而對於一位接受醫療保險或醫療補助的患者，每年總計35,424美元。儘管這項研究沒有調查AKF的經濟援助以及透析公司可能捐款的原因，但科明斯基認為動機是顯而易見的。“我的猜測是，他們的投資回報率非常高，”他說，“——他們每投入一美元的保費支援，就能獲得許多美元的回報。”

科明斯基解釋說，為相同的護理支付給提供商如此多的額外資金應該會讓商業保險公司陷入虧損，但事實並非如此。私人保險也希望最大化利潤，但他們可以使用不同的策略來增加收入，例如提高保費。以更高的費率報銷對於商業保險公司來說不是問題，因為他們不像公共保險那樣面臨保持低成本的壓力。相反，他們可以簡單地以更高的保費形式從客戶那裡榨取更多的錢。

伍德的通訊主管凱茜·馬奇在一封電子郵件中寫道，注意到醫療保健成本上升是一個長期存在的問題，這位議員已經致力於其他立法來遏制它。她寫道，透過AB 290，目的是控制像達維塔和費森尤斯這樣的透析公司以犧牲公眾利益為代價而獲得的過高利潤。

該立法將迫使所有人遵守相同的規則，要求美國腎臟基金會補助金的接受者即使擁有私人保險，其透析費用也按醫療保險費率報銷。儘管AKF表示透析診所對其哪些患者獲得援助沒有影響，但2019年8月在馬薩諸塞州解封的一起舉報人訴訟支援了伍德的斷言，即達維塔、費森尤斯和其他公司正在利用AKF為自己的經濟利益服務。而且，由於透析市場的大部分由這兩家大型公司控制，他們不需要做太多事情就可以從他們對AKF的捐款中獲益。伊萊亞森說，簡單的機率表明，任何接受透析的人都很可能在達維塔或費森尤斯診所接受服務，因為他們控制著如此多的設施。

關於AB 290的停滯不前，伍德在提供給Undark的一份宣告中寫道：“這項禁令和法院案件長達一年的延誤是重要的，因為它鼓勵了費森尤斯和達維塔的企業雙頭壟斷繼續敲詐勒索醫療保健系統以增加他們的利潤。”

加州監管透析市場努力的高昂經濟代價在遊說者花費的金額中顯而易見。來自加州州務卿的記錄顯示，透析公司透過加州透析委員會在2018年花費了超過1.1億美元。這場消費狂潮始於2018年的8號提案，該提案試圖將透析利潤上限設定為高於護理成本的15%，並一直持續到關於AB 290的辯論中。他們甚至提供了更多資金，資助了一個名為“透析是生命支援”的行業支援團體，該團體製作了影片並在CNN和其他媒體上播放廣告。

該組織發言人凱茜·費爾班克斯說，這些公司只是在為他們的患者著想。當被問及企業遊說是否真的可以僅憑善意來驅動時，費爾班克斯認為這個問題“憤世嫉俗”，並補充說，“如果最終結果是患者因AB 290的失敗而變得更好，那麼從我們的角度來看，這才是最終目標。”

無論現實如何，美國腎臟基金會與主要營利性透析提供商之間的關係似乎註定要在AB 290的透過中受到更大的監督——儘管基金會及其支持者至少看到了一條反擊的途徑：當比爾·克林頓前總統將HIPAA簽署為法律時，它包括規則，禁止治療提供商免除醫療保險或醫療補助患者的共同保險和自付額費用，或“免費或以低於公平市場價值的價格提供物品和服務”，同時允許各種例外情況。

為了確保像AKF這樣的撥款組織不違反這些新規則，基金會要求衛生與公眾服務部監察長辦公室審查其做法。在1997年的一份諮詢意見中，OIG表示，只要基金會不使用有關捐款金額的資訊，也不使用患者正在使用的公司診所的資訊作為分配援助的標準，基金會可以繼續接受透析提供商的捐款。AKF表示，自發布以來，它一直嚴格按照該指導意見運作，並且不向其捐助者或保險公司提供接受援助的患者姓名。

當AB 290要求AKF向醫療保險公司提供受助人名單時，伯頓說，這將直接違反諮詢意見的指導，因此他們將不得不停止幫助加州居民。“立法機構透過他們的行動讓我們別無選擇，”伯頓說。“為了保護加州的患者，並保護我們在全國各地服務的患者，我們別無選擇，只能回去起訴加利福尼亞州。”

眾議員凱蒂·波特（Katie Porter）是加利福尼亞州第 45 區的國會議員，她認為 1997 年的指南存在問題，因為現在的透析市場與那時相比已大相徑庭。在 2019 年 7 月的一封信中，她敦促時任 HHS 代理監察長的喬安妮·基耶迪（Joanne Chiedi）暫停該指南，並對 AKF 與透析服務提供商的關係進行調查。一些保險公司確實知道哪些客戶接受了 AKF 的保費援助，因為 AKF 直接支付了一些受助人的賬單。該組織表示，這樣做是經過患者知情和同意的，這與 AB 290 法案要求的清單不同。（該法案明確指出，它將確保其條款不違反任何聯邦隱私法。）

聯邦法官戴維·卡特（David Carter）是加利福尼亞州中央地方法院法官，他在 AB 290 法案生效前兩天釋出初步禁令，顯然並未被說服。卡特認為，州政府沒有表明美國腎臟基金會的援助會增加醫療保健保費，也沒有顯示任何患者導流的證據。原定於春末進行的初步審判定於延期，尚未達成最終裁決。

所有這一切讓像 41 歲的布萊恩·卡羅爾（Brian Carroll）這樣的患者感到左右為難，他們夾在美國腎臟基金會的援助和 AB 290 法案之間。卡羅爾因腎臟疾病（一種名為局灶節段性腎小球硬化的罕見疾病，會導致腎臟形成疤痕組織）而無法工作，他失去了私人保險。在加入醫療保險並隨後尋求自己的補充保險後，他被迫在 2016 年 12 月搬回家與父母同住，以負擔得起保費。

卡羅爾此後接受了腎移植手術，並希望很快能夠恢復健康重返工作崗位。他說，雖然他從美國腎臟基金會獲得的援助將在月底結束，但“積少成多，總有幫助”。

儘管卡羅爾對收到的資助表示感激，但 DaVita 和費森尤斯（Fresenius）可以透過美國腎臟基金會來增加利潤的想法讓他感到憤怒。與卡拉巴什（Karabasz）將 AB 290 法案及其幕後推手歸咎於她的處境不明朗不同，卡羅爾表示，美國腎臟基金會也負有一定的責任。“如果你們仍然可以支援其他 49 個州和透析患者，卻不能支援加利福尼亞州，我無法理解，”他說。

卡羅爾說，即使在初步禁令生效的情況下，該基金也已開始要求更頻繁的檔案來核實他的收入和透析狀況。他說，以前他每年填寫一次表格，但現在他開始每隔幾個月就必須完成檔案。“你總是籠罩在‘這會不會是他們最後一次這樣做？’的陰影之下，”他在回憶他獲得的援助時說道。

在 DaVita 的電子郵件宣告中，該公司表示：“如果 AB 290 法案得以實施，它將影響近 4,000 名低收入、主要是少數族裔的加利福尼亞州透析患者，他們依靠慈善支援來支付醫療保健費用。我們認為該法律威脅到需要透析才能生存的加利福尼亞州公民，並且是違憲的；因此我們加入了法律挑戰，並對法院釋出初步禁令阻止 AB 290 的實施感到高興。”

與此同時，埃裡克森（Erickson）認為，圍繞 AB 290 的任何決定都不會產生完美的系統。“當政府制定政策試圖監管私人保險市場以降低價格時，就會有權衡，”他說。“而且，在這種情況下，如果像這樣的法律確實降低了私人保險的價格，那麼這樣做可能會以犧牲一些患者為代價，這些患者本可以從他們不再能獲得的經濟支援中受益。”

卡拉巴什說，她不反對 DaVita 盈利。“我沒有時間讓他們重組和重新思考如何做，”她說。“我只有兩天時間。如果我兩天內無法接受治療，我的生命就危在旦夕。”