二戰結束後不久，美國大量富商開始死於心臟病發作。生理學家安塞爾·基斯對當地報紙上不斷增加的訃告感到震驚，決定對此展開調查。他的研究結果將從根本上改變我們未來幾十年的飲食方式。
基斯不明白為什麼能夠獲得充足食物的美國高管，其冠心病發病率遠高於戰後歐洲食物短缺地區的人們。然後他突然意識到：飲食中的脂肪與心臟病之間是否可能存在關聯？1955年，基斯在世界衛生組織的一次會議上熱情洋溢地提出了他的飲食-心臟假說。六年後的1961年，他的照片登上了《時代》雜誌的封面，他在雜誌中敦促讀者避開乳製品和紅肉等高脂肪食物。
基斯的“七國研究”於1958年啟動，調查了芬蘭、希臘、義大利、日本、荷蘭、美國和南斯拉夫近13000名中年男性的飲食、生活方式和冠心病發病率1。研究結果表明，血液膽固醇水平和心臟病死亡率在飽和脂肪飲食較高的國家（如美國和芬蘭）最高。在基斯開展試驗的同時，“弗雷明漢研究”2對馬薩諸塞州一個小鎮的5000多名居民進行了調查，確定高膽固醇是冠心病的主要風險因素。
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這些具有里程碑意義的研究為20世紀70年代和80年代美國和英國膳食指南的引入奠定了基礎。這些建議告誡公民減少飽和脂肪的攝入量，使其約佔總能量攝入量的10%，以降低血液中的膽固醇，從而降低心臟病發作的機率。在公眾意識中，低脂飲食從此成為健康的代名詞。
但並非所有人都同意。烏夫·拉夫斯科夫是一位居住在瑞典隆德的丹麥獨立研究員，他對膳食脂肪、膽固醇和冠心病之間的關係不屑一顧，稱之為“現代醫學史上最大的醜聞”。像拉夫斯科夫這樣的批評者認為，基斯的“七國研究”中的資料點是經過挑選以符合結論的。例如，基斯沒有納入法國的資料，儘管當時法國人的飲食中脂肪含量很高，但心臟病的發病率相對較低。拉夫斯科夫的“國際膽固醇懷疑論者網路”擁有約100名成員（其中一些是心臟病專家），他們表示，數百萬人因為害怕心臟病而被“勸誘”食用“乏味且無味的飲食”。
膽固醇困惑
羅伯特·杜布羅夫是新墨西哥大學阿爾伯克基分校的一位心臟病專家，他過去曾將膳食脂質與心臟病聯絡起來的理論奉為圭臬。但大約在15年前，他注意到科學文獻中開始出現批評這種教條的社論。這場辯論促使他重新審視“弗雷明漢研究”。他驚訝地發現，患上冠心病的人和未患冠心病的人的膽固醇水平幾乎相同，除非總膽固醇異常高（每分升超過380毫克）或低（每分升低於150毫克）。杜布羅夫說：“對於絕大多數處於中間水平的患者來說，膽固醇水平實際上並不能區分哪些人會患上心臟病，哪些人不會。”
當膽固醇被認為會導致心血管問題時，罪魁禍首並非脂質本身，而是將膽固醇輸送到細胞和從細胞輸送出來的脂蛋白。廣義上講，這些脂蛋白可以分為兩類：高密度脂蛋白 (HDL)，俗稱“好膽固醇”；以及低密度脂蛋白 (LDL)，或“壞膽固醇”，它會阻塞動脈並增加心臟病發作的風險。這種區分是由美國內科醫生約翰·戈夫曼在20世紀50年代確定的。他對心臟病發作患者的血漿進行分析的實驗發現，LDL水平顯著升高，而HDL水平低於正常水平。1984年，一項對約3800人進行的試驗發現，LDL水平較低的人心臟病發作或需要搭橋手術的風險降低，膽固醇理論因此獲得了廣泛認可3。
瑪格麗特和安塞爾·基斯。圖片來源：Pete Hohn/Star Tribune/Getty Images
英國牛津大學的流行病學家簡·阿米蒂奇說，LDL與心臟病之間的聯絡是無可爭辯的。作為證據，她指出了對家族性高膽固醇血癥患者的研究——這種疾病是由編碼LDL受體蛋白的基因突變引起的。這種蛋白質通常會從血液中清除LDL膽固醇，但在患有這種疾病的人身上，這種蛋白質是有缺陷的。因此，家族性高膽固醇血癥患者的LDL膽固醇水平異常高，如果不加以治療，他們患冠心病的可能性是正常人的13倍。
他汀類藥物的出現——這種藥物透過抑制肝臟中產生膽固醇的酶來降低LDL——進一步鞏固了LDL膽固醇在心臟病中起重要作用的觀點。在20世紀90年代早期，斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究表明，辛伐他汀這種他汀類藥物能有效降低LDL膽固醇，並降低心臟病發作的風險4。從那時起，大量的隨機臨床試驗表明，他汀類藥物可以減少心臟病發作、中風和死亡。2016年的一項綜述得出結論，對於每10000名血管疾病患者，每日服用他汀類藥物將預防1000例心臟病發作、中風和冠狀動脈搭橋手術5。阿米蒂奇說：“鑑於如此有力的證據，人們仍然懷疑他汀類藥物能夠挽救高危人群的生命，這似乎令人難以置信。”
然而，一些研究人員仍然心存疑慮。杜布羅夫認為，支援他汀類藥物的大量證據從未得到適當的驗證。他對已發表的比較幾種降膽固醇藥物與安慰劑的臨床試驗進行了系統評價，發現這些藥物不一定能降低死亡風險6。他說，雖然大多數專家普遍認為他汀類藥物的證據是確鑿的，但對於作用機制不同的降膽固醇藥物，如貝特類和他汀依澤麥布，情況就並非如此。“如果降低膽固醇的概念是有效的，”他問道，“那麼為什麼這些其他藥物在減少心血管事件方面沒有同等的效果呢？”
脂肪還是虛構
阿米蒂奇堅持認為膽固醇理論在科學上是合理的，但她承認很難從膳食研究中得出關於心臟病的直接結論。在黃金標準的隨機對照試驗中，人們用多不飽和脂肪酸（如植物油中的多不飽和脂肪酸）代替飲食中的飽和脂肪，這會降低血液中LDL膽固醇的水平。但是，奇怪的是，大多數試驗都未能顯示出死亡率的益處。許多其他關於心臟病的膳食研究都是觀察性的，依賴於參與者憑記憶完成食物問卷——這種方法有其侷限性。“這些方法可以大致表明哪些型別的食物與心臟病有關，”英國謝菲爾德大學的心臟病專家蒂姆·奇科說。然而，他補充說，“關聯性並不能證明存在因果關係”。
這種相互矛盾的發現漩渦可能表明，飽和脂肪的危害被誇大了，而其他導致心臟病發病機制的膳食成分可能被忽視了。在基斯登上《時代》雜誌封面四年前，英國生理學家約翰·尤德金提出了一個觀點，即對公眾健康的真正危害是糖。他的研究結果在當時基本上被忽視了。然而，在2016年，有訊息透露，20世紀60年代淡化糖在冠心病中作用的具有影響力的研究是由製糖業資助的7。
就在這一訊息披露後不久，“前瞻性城鄉流行病學 (PURE) 研究”的結果表明，高碳水化合物而非高脂肪飲食才是早逝的罪魁禍首。該研究發現，高脂肪攝入量與心臟病發作或心血管疾病的發生之間沒有關聯8。此外，該研究表明，高飽和脂肪飲食實際上使中風風險降低了約 20%。加拿大漢密爾頓人口健康研究所的營養學家、首席研究員馬希德·德赫甘說：“新興資料正在向我們表明，我們飲食中的主要罪魁禍首可能是精製糖，而不是脂肪。”但 PURE 是一項觀察性研究，依賴於問卷調查，因此與許多其他營養研究一樣具有侷限性。
杜布羅夫並沒有完全稱自己為膽固醇懷疑論者，但他確信，將責任歸咎於壞膽固醇最多隻能提供片面的情況。“僅僅關注 LDL 是對非常複雜疾病過程的過度簡化，”他說。他指出，拉夫斯科夫共同撰寫的研究發現，LDL膽固醇水平最高的人似乎比LDL膽固醇水平最低的人活得更長9。2019年的一項研究表明，LDL的特定亞類水平可能比LDL總量更能預測心臟病發作10。杜布羅夫說，要消除關於膽固醇影響的困惑，就需要對其他可能導致心臟病的生化機制和膳食成分進行更多研究，例如胰島素抵抗和炎症。
儘管批評者對基斯最著名的著作提出了質疑，但基斯的生活方式似乎對他本人很有效。他於2004年去世，享年100歲，一生中大部分時間都遵循地中海飲食（富含橄欖油、澱粉類食物和蔬菜，飽和動物脂肪含量低）。奇科建議他的病人也採用這種飲食計劃。如果他們想放棄義大利麵，並使飲食也保持低碳水化合物，他也不會在意。“為什麼一定要二選一呢？”他說。“我非常希望看到就如何應對心臟病的多種影響進行更具建設性的討論，而不是在一兩種方法之間進行受歡迎程度的競賽。”
本文是《自然瞭望：心臟健康》的一部分，這是一份由第三方資助製作的編輯上獨立的增刊。關於此內容。
參考文獻
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DuBroff, R., Malhotra, A. & de Lorgeril, M. BMJ Evid. Based Med. https://doi.org/ghzn8g (2020).
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