走進德克薩斯州聖安東尼奧的 Kalypso 健康中心，您可能會接受五種“專利混合”氯胺酮中的一種治療。它們價格不菲——每次輸注 495 美元——而且不包含在保險範圍內，但該公司提供“每月”會員計劃以降低成本，併為軍人和急救人員提供折扣。
Kalypso 推廣氯胺酮，這種藥物長期以來一直用作手術麻醉劑，最近又被用作俱樂部藥物，用於治療二十多種疾病，包括抑鬱症、慢性疼痛和偏頭痛。“恭喜你重置了生活！！！”它在輸注後遞給患者的 表格 上歡快地告訴患者。
Kalypso 從 19 個月前的一個辦事處開始，迅速擴張以滿足患者對氯胺酮的激增需求，現在管理著另外兩個德克薩斯州的診所和北卡羅來納州和紐約的辦事處。它透過線上廣告和廣播廣告，甚至透過拜訪疼痛患者、抑鬱症患者、急救人員以及失去孩子的悲傷父母的支援小組來招募客戶。
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“您說得出的，我們都做過，”診所聯合創始人兼麻醉師 Bryan Clifton 博士說。
STAT 的一項調查顯示，在蓬勃發展的氯胺酮治療業務中，Kalypso 的廣泛主張並非罕見。近年來，美國各地開設了數十家獨立的診所，向迫切需要有效治療且希望氯胺酮能夠幫助他們的患者提供該藥物。但調查發現，診所之間存在廣泛的不一致之處，從患者的篩查到輸注的劑量和頻率，再到與患者心理健康提供者的協調。許多診所偏離了美國精神病學協會去年釋出的建議。
STAT 採訪了氯胺酮診所的所有者、精神科醫生和患者，並審查了數十家氯胺酮診所的線上員工頁面和篩查協議，以評估如何選擇和治療患者。 其中發現：
一些診所沒有徹底篩查患者，專家擔心他們會向任何負擔得起的人提供這種藥物。診所每次輸注的費用從 350 美元到接近 1000 美元不等，許多患者至少接受六輪治療。
在許多情況下，診所沒有精神科醫生或其他心理健康專業人員，儘管他們正在與對其他治療沒有反應且可能有自殺念頭的具有挑戰性的患者合作。並非所有診所都與患者自己的心理健康提供者密切合作，甚至不要求患者在整個治療過程中都必須有心理健康提供者。
診所有時會過度宣傳氯胺酮的療效，將其用於尚未充分研究的用途，並宣揚專家表示沒有已發表證據支援的特殊混合物。
哥倫比亞大學醫學中心首席精神科醫生 Jeffrey Lieberman 博士說，患者“正在接受他們可能不需要或無效的治療，或者他們接受的治療超出了他們需要的量”。他補充說，氯胺酮使用激增帶來的最大風險之一是“人們被騙了”。
Clifton 說，Kalypso 與轉診醫生或心理健康提供者密切合作，並確保任何尋求自殺念頭治療的人“獲得充分的心理健康護理”。其他診所告訴 STAT，他們會嘗試與患者的心理健康提供者或其他醫生合作。
對於重度抑鬱症，顯然需要新的治療方法，專家們一致認為，氯胺酮有可能在某些患者（儘管遠非所有患者）中快速治療抑鬱症，並可能治療其他精神健康疾病。製藥公司正在測試用於治療抑鬱症、自殺傾向和雙相情感障礙的類似藥物，但尚未批准用於這些疾病。
這一事實並沒有減少患者嘗試氯胺酮的願望。Actify Neurotherapies 負責管理 10 家提供該藥物的診所，表示自 1 月以來，他們僅透過呼叫中心或線上申請表就收到了近 28,000 次諮詢。
“氯胺酮已經成為一種現象，”Lieberman 說。持續的媒體報道助長了這種興奮，在患者和醫生中都產生了極大的興趣和樂觀情緒。
精神健康專家並不嫉妒醫療機構敞開大門，在獲得食品和藥物管理局批准之前，為渴望緩解的患者提供一種潛在有益的治療方法。但他們說，一些診所在他們的承諾方面走得太遠，並且沒有適當地照顧患者。
“這不是蛇油。它不是必須被消滅的東西，”Lieberman 說。“這是必須加以控制的東西。”
在實驗性療法中看到希望
Rory Basurto 深知他第一次接受氯胺酮治療的日期：2017 年 10 月 17 日。十多年來，他一直遭受著毀滅性的 抑鬱症 和強烈的焦慮，感覺“就像一直披著溼毯子走路”。這位 36 歲的人可以快速說出一長串他嘗試過的治療方法：帕羅西汀、來昔普羅、舍曲林、利他林、氯硝西泮、神經反饋、心理治療。
“它幫助了我，直到它幫不了我。直到我徹底崩潰，”住在加利福尼亞州恩西尼塔斯的 Basurto 說。那是去年秋天，當時他不得不辭去家庭企業的工作並試圖自殺。
像許多與重度抑鬱症作鬥爭的患者一樣，Basurto 需要 另一種選擇。許多人對傳統的抗抑鬱藥（如 SSRI）沒有反應。對於其他人來說，這些藥物起效速度不夠快，需要幾周才能起效。
康涅狄格州南溫莎診所使用氯胺酮治療患者的精神科醫生 Lori Calabrese 博士說，“患者越來越沮喪，因為他們獲得的幫助讓他們失望了”。
氯胺酮已開始填補這一空白。自 2000 年代初以來，小型研究表明它可能具有作為抗抑鬱藥的潛力。與針對大腦血清素和去甲腎上腺素系統的傳統抗抑鬱藥不同，氯胺酮似乎會阻斷一種名為 NMDA 的受體，該受體由神經遞質穀氨酸啟用。
證據很有希望：透過靜脈注射給予的劑量遠小於麻醉劑量，可以在數小時內緩解一些難治性抑鬱症患者的嚴重抑鬱症狀。
就 Basurto 而言，他在自殺未遂後在網上閱讀了有關氯胺酮的資訊。他聯絡了 South Coast TMS and Ketamine，這是麻醉師 Drew Belnap 博士於 2016 年在恩西尼塔斯開設的一家診所。Belnap 諮詢了 Basurto 的治療師，後者證實 Basurto 患有焦慮和抑鬱症。
自 10 月以來，Basurto 接受了近二十幾次氯胺酮輸注，每次治療費用在 450 美元到 500 美元之間。大約每月一次，他會前往診所，填寫一份關於他症狀的問卷，然後坐到零重力椅子上。當氯胺酮滴入他的血液時，一名工作人員會監控 Basurto。在約 50 分鐘的治療過程中，他會在電視上觀看自然影片。
他說，這種藥物改變了他應對日常挑戰的方式，這些挑戰過去常常讓他感到沮喪，常常讓他感到悲傷或憤怒。
“以前，發生了一件事，就好像世界末日。我現在仍然會經歷這種情況，但現在快多了，”他說。
製藥公司正在競相開發一種可以產生與氯胺酮類似效果的速效抗抑鬱藥。強生公司的子公司 Janssen 正在測試一種氯胺酮衍生藥物 esketamine 的鼻噴霧劑。當與口服抗抑鬱藥聯合使用時，它已顯示出快速抑制嚴重抑鬱症症狀的希望，並且還在有自殺風險的患者中進行測試。Allergan 正在開發自己的實驗性速效抗抑鬱藥 rapastinel。與氯胺酮一樣，它作用於參與學習和記憶的 NMDA 受體。
但氯胺酮的資料顯然有侷限性。沒有關於長期影響或未來潛在風險的資料。目前提供該藥物的提供者之間沒有關於最佳劑量、如何維持藥物效果或補充氯胺酮治療的最佳護理（如認知行為療法）的明確共識。
Calabrese 說，“現實世界中氯胺酮治療的步伐已經超過了研究人員能夠進行和發表的速度。”
美國精神病學協會工作組看到“迫切需要一些指導”，於 2017 年 4 月釋出了 共識宣告，其中闡述了有關氯胺酮的醫學證據、它認為醫生應該接受的培訓型別，以及徹底篩查患者的建議。由於氯胺酮可能會影響某些患者的心率或血壓，因此建議提供治療的臨床醫生具有高階心臟生命支援認證。
該小組表示，對每位患者的篩查過程應包括全面的診斷評估、深入瞭解患者的抑鬱症治療史、仔細審查病歷和精神病病歷，以及明確的知情同意過程，該過程引導患者瞭解氯胺酮治療的風險和侷限性。
顯然，一些診所沒有堅持這些建議。
最少的篩查和未經培訓的提供者
從一家氯胺酮診所到另一家氯胺酮診所，篩查實踐和與心理健康提供者的合作程度差異很大。專家表示，這意味著一些患者可能得不到他們需要的支援，特別是如果他們對氯胺酮沒有反應。
在 Actify Neurotherapies，人們首先與一位“患者護理協調員”交談，後者會問一些問題以確保沒有出現任何重大危險訊號，例如精神病。“它旨在成為一個有大孔的篩子，”執行長 Steven Levine 博士說。然後，患者會與工作人員的精神科醫生進行諮詢。
在卡拉布雷斯（Calabrese）的診所，她會要求每位患者的精神科醫生和主治醫生提供病歷，然後進行長時間的入院評估。但在其他診所，入院評估過程會更快，並且很大程度上依賴於像 PHQ-9 問卷這樣的篩查工具，這種問卷常用於診斷抑鬱症症狀。這引發了人們的擔憂，即任何能夠為每次輸液支付數百美元的患者都可能會被提供氯胺酮治療，無論這是否是正確的治療方案。
“如果患者有能力支付費用，那麼決定患者不適合使用氯胺酮治療的標準是什麼？”馬薩諸塞州總醫院氯胺酮診所的聯合主任克里斯蒂娜·庫辛（Cristina Cusin）博士說道。庫辛也是哈佛醫學院的精神病學教授，她曾對氯胺酮治療難治性情緒障礙進行了多項研究。
一位不願透露姓名的 28 歲加利福尼亞州研究生告訴 STAT，她擔心被認出可能會影響她的求職，她說，今年年初以來，她已經見過四位不同的氯胺酮提供者。儘管她對治療的反應各不相同，而且並非總是有幫助，但他們都同意使用這種藥物來治療她嚴重的抑鬱症、焦慮症和恐慌症。
專家們還對診所和患者的常規醫療服務提供者之間的護理協調錶示擔憂。一些診所表示，如果患者的心理健康提供者希望他們這樣做，他們會與他們合作。萊文（Levine）說，Actify 的每家診所都會在整個治療過程中“與患者的外部主要團隊保持聯絡”。在 Kalypso，聯合創始人克利夫頓（Clifton）表示，如果患者有轉診醫生，工作人員會與轉診醫生跟進，或者會與患者的主治醫生合作，除非患者明確要求不要這樣做。
在洛杉磯氯胺酮診所，聯合創始人兼麻醉師史蒂文·曼德爾（Steven Mandel）博士表示，與心理健康提供者的聯絡“從沒有聯絡到每週兩到三次不等”。山姆·曼德爾（Sam Mandel）是一位企業家，他與父親史蒂文一起開設了這家診所，現在擔任營運長，他說，診所不會與患者的心理健康提供者保持聯絡的唯一原因是他們不主動聯絡，或者患者沒有心理健康提供者，在這種情況下，工作人員會與主治醫生合作。
許多診所不要求患者繼續接受心理健康提供者的治療，這意味著氯胺酮成為那些治療難度最大的患者的唯一心理健康護理來源。“當沒有某種協作參與時，這令人擔憂，”利伯曼（Lieberman）說。
新罕布什爾州的主治醫生諾拉·詹威（Nora Janeway）博士最近發現，一位年輕患者剛剛在兩名執業護士經營的氯胺酮診所接受了一系列輸液治療。
她感到很沮喪：這是一位情況特別複雜的患者，幾個月前第一次來到詹威的辦公室時，正在服用大量精神科處方藥，包括兩種苯二氮卓類藥物、一種抗精神病藥、一種情緒穩定劑和一種興奮劑。詹威希望患者聯絡精神科醫生來管理這些藥物，但當患者開始接受氯胺酮治療時，這種情況還沒有發生。詹威說，她從未被聯絡索取病歷或被告知她的患者正在接受治療。
她說：“在患者的連續性和後續治療方面，沒有義務感。”
自去年 10 月以來接受了近 24 次氯胺酮輸液的患者巴蘇託（Basurto）說，他已經六個月沒有見過心理健康提供者了。負責監督巴蘇託治療的麻醉師貝爾納普（Belnap）表示，他強烈鼓勵患者去看外部心理健康護理提供者，但他不能強迫他們這樣做。他指出，許多長期服用傳統 SSRI 抗抑鬱藥的患者也沒有接受心理治療。
在許多情況下，氯胺酮提供者沒有資格單獨提供心理健康護理。他們通常是麻醉師或疼痛科醫生，在某些情況下，是執業護士。STAT 對人員配備的審查發現，許多診所沒有心理健康提供者。克利夫頓和他的三位聯合創始人都每週在聖安東尼奧辦公室工作一天——而在週二，一位醫師助理會在辦公室工作。Kalypso 的兩家附屬診所由醫師助理經營，另一家由主治醫生經營，最後一家由疼痛科醫生經營。克利夫頓說，他和他的聯合創始人對這些提供者進行幾天的培訓，然後透過管理服務協議監督這些診所的護理工作。
美國精神病學協會（APA）表示，任何提供氯胺酮治療的人都需要接受培訓，瞭解如何解決行為健康問題，因為氯胺酮可能會引起諸如幻覺等分離效應。該組織還表示，診所必須有合格的護理人員，以確保患者在回家前沒有出現行為問題的風險，包括出現自殺念頭。
麻醉師反駁說，精神科醫生沒有資格單獨提供氯胺酮治療。他們沒有像麻醉師那樣做好應對輸液過程中可能出現的問題（如心律不齊或更嚴重的心臟問題）的準備。
貝爾納普指出，每盒氯胺酮都包含的安全資訊指出，使用氯胺酮的醫生應接受過使用麻醉劑和管理患者氣道問題的培訓。
貝爾納普說：“我並不是說精神科醫生不能[使用氯胺酮]，但他們需要在房間或診所裡有了解氯胺酮的人，因為他們不瞭解。”
有一點很明確：合作至關重要。
庫辛說：“你不能僅僅透過輸液和一句‘下次見’來治療晚期疾病。如果[醫生]更換了你的膝蓋，但不做物理治療，你就無法再次行走。”
專家說，但在一些診所，情況似乎就是這樣。
即使在馬薩諸塞州總醫院的診所裡，那裡配備了習慣於處理複雜心理健康問題的專家，庫辛也不會允許沒有主要心理健康提供者的人接受氯胺酮治療。她和她的同事們無法自己提供氯胺酮治療和全面的精神科護理。
她說：“這很難。這是無情的。總會有人復發。”
庫辛說，研究結果各不相同，但發現對其他幾種抗抑鬱藥無效的重度抑鬱症患者，對氯胺酮的反應率高達 70%。但是，對於患有極度難治性抑鬱症的患者來說，這一比率較低，而且任何改善的持續時間因患者而異。庫辛在知情同意過程中會仔細解釋患者可以期待什麼，並與他們的治療師交談。並非所有診所都奠定了如此全面的基礎。
庫辛說，對於患者來說，風險再高不過了：“想象一下，如果你為了治療而貸款 5,000 或 6,000 美元，但治療沒有效果。這可能會令人心碎。”
“他們正在水中撒餌”
許多診所的網站都用美國國家心理健康研究所前所長托馬斯·因塞爾（Thomas Insel）博士四年前的一句話來宣傳氯胺酮的前景：“最近的資料表明，靜脈注射氯胺酮可能是幾十年來抗抑鬱治療方面最重要的突破。”
他們忽略了因塞爾在 2014 年關於氯胺酮的部落格文章中幾段後出現的另一句話：“關於氯胺酮的最佳劑量、機制以及長期療效和安全性，仍有許多問題需要解決。”
當 STAT 最近問他是否擔心在宣傳材料中使用他被截斷的引言時，因塞爾回應說，在用氯胺酮治療心理健康狀況時，有很多注意事項，但他對這篇文章“並不後悔”。
現在是位於加利福尼亞州帕洛阿爾託的醫療技術公司 Mindstrong Health 總裁的因塞爾說，“對患有抑鬱症的人進行最佳護理需要仔細診斷和綜合治療。”
他補充說：“我懷疑並非每個氯胺酮診所都這樣做了。”
因塞爾的引言的使用是某些診所積極宣傳氯胺酮的潛力，同時淡化其風險和侷限性的主要例證。例如，德克薩斯州的氯胺酮提供商 Victory Medical 在其網站上說，“幸福之路始於第一次療程。”內華達州的 Sierra 氯胺酮診所的網站宣稱，“全國各地失去了希望，認為他們將在餘生中被慢性疼痛和精神疾病所困擾的患者，已經以煥發一新的精神和喜悅重新出現。”
心理健康專家表示，他們對這種充滿希望的語言可能會吸引需要幫助的患者的方式感到不安。
利伯曼說：“他們正在釣魚。他們正在水中撒餌，試圖引誘人們上鉤。”
與 Kalypso 一樣，一些診所提供他們所謂的特殊混合物，他們說可以抑制副作用。但專家說，在沒有發表的資料的情況下，沒有可靠的證據支援這些說法。其他人也發表了類似的不受強有力的已發表證據支援的宣告，包括他們的治療計劃比科學期刊上發表的方案更有效，或者他們可以使用氯胺酮治療多種疾病。
Kalypso 在其網站上說，他們的成功率為 91%。克利夫頓告訴 STAT，該公司為包括狼瘡和癌症相關疼痛在內的 32 種疾病提供氯胺酮治療。當被問及是否有證據支援這些用途時，克利夫頓說“絕對有”，並表示該公司“正在整理所有資料，以便能夠全部發表”。
在該公司網站的頂部，該公司還突出顯示了其 199 美元的基因檢測服務，以確定氯胺酮的“正確配方”。但專家表示，基因檢測尚未被證明可以提供關於氯胺酮治療的任何有意義的資訊。
克利夫頓說：“我們目前仍在研究如何最好地使用這種檢測來治療患者。”
許多診所使用社交媒體來吸引患者。為了紀念全國預防自殺宣傳月，科羅拉多州的 Rocky Mountain Mind & Body 診所在推特上告訴其粉絲，它正在提供一項“特別優惠”：患者完成初始輸液療程後，他們將免費獲得第一次維持輸液。
一些患者表示，他們感到被迫嘗試氯胺酮，儘管他們不確定這是否是適合他們的治療方法。41 歲的抑鬱症患者艾莉西婭·泰勒（Alexia Taylor）在二月份致電馬薩諸塞州阿克頓的新英格蘭健康思想中心，詢問氯胺酮治療。
她震驚地發現這要花費數千美元，並表示她不感興趣。
她說：“他們不想讓我結束通話電話。他們說，你難道不想感覺好點嗎？”
新英格蘭健康思想中心表示，患者的篩查和預約由一家名為 Neuragain 的外部公司處理，Neuragain 是一個氯胺酮提供商網路。在 Neuragain 從事患者和提供商服務的朱莉·拉斯納（Julie Lassner）說，公司的接待員只收集確保預約所需的基本資訊，然後由健康思想中心進行正式篩查。
STAT 採訪的所有提供者都很快表示，他們不是為了發財而開氯胺酮處方的。診所對單次治療的收費從 350 美元到 1000 美元以上不等，使用的還是一種非專利藥物。提供者說，這些錢中的大部分用於支付運營診所的鉅額開銷。
大多數診所會在兩到三週內提供一系列六次輸液，並且許多診所會在患者感覺症狀復發時提供“加強針”。尚不清楚所有這些輸液是否都是必要的。根據 APA 對研究的審查，關於長期治療（如每月加強輸液）的益處和風險的證據有限。
一些患者會省吃儉用幾個月來負擔治療費用。其他人則向朋友和家人尋求幫助，用信用卡支付，或動用他們的儲蓄。
保險公司目前尚未將氯胺酮治療重度抑鬱症納入承保範圍，因為美國食品藥品監督管理局 (FDA) 尚未批准其用於精神疾病的適應症。Actify Neurotherapies 執行長萊文表示，約有 40% 的聯絡該公司的人最終因費用問題而沒有預約。批評人士表示，這指出了另一個可能的問題：高昂的價格將加劇醫療保健的不平等。
庫辛說：“問題在於，最需要這種治療的患者往往是負擔不起的患者。”
“誰來控制這種局面？”
那麼，要控制這種失控的做法，需要做些什麼呢？
精神健康專家呼籲各專業學會效仿美國精神病學會 (APA) 的做法，釋出建議，概述使用氯胺酮治療情緒障礙的提供者的培訓要求和篩查協議。
美國精神病學會還強烈建議每家診所都根據現有最佳證據制定標準操作規程。該計劃應概述明確的步驟，用於篩查和獲得知情同意；在輸液治療之前、期間和之後評估患者的身體和精神狀態；以及制定管理治療期間或之後出現的問題的計劃。
另一個想法是：建立一個登記處，收集每位接受氯胺酮治療情緒障礙的患者的資料。這將有助於提供更多關於短期和長期結果的證據。
專家們對 FDA 批准正在研發的新療法寄予了一些希望——但不是太多。藥物批准將意味著關於劑量、治療方案以及批准用於哪些適應症的明確資訊。這也可以為保險覆蓋掃清道路；如果保險公司參與其中，篩查可能會更嚴格，更多的人將能夠負擔得起治療費用。
這些都不是萬無一失的解決方案。氯胺酮仍然可以用於標籤外治療患有各種疾病的患者。隨著診所的不斷湧現，專家們對氯胺酮的使用很快就會標準化持懷疑態度。
利伯曼說：“誰來控制這種局面？” “除非發生什麼事，否則沒有人會來管他們。”
經 STAT 許可轉載。本文最初發表於 2018 年 9 月 24 日