20世紀90年代和21世紀初是精神科醫生的輝煌十年。似乎每年都有幾種可能改變生活的新藥上市。針對長期存在的、難治性疾病的治療方案變得可用。大型製藥公司擁有雄厚的資金來推廣新產品，這並沒有什麼壞處。社會汙名正在減少，尋求幫助的人比以往任何時候都多，幾乎任何精神科醫生都可以誇耀自己的病人，他們透過正確的藥物和一點時間，恢復了自信，並報告症狀減少了。
今天，光環已經黯淡。過去20年裡，美國的精神健康狀況甚至可能有所下降。美國國家精神衛生研究所前所長托馬斯· Insel 將這種趨勢稱為精神疾病的“令人不安的真相”之一。每10萬人的自殺率已升至30年來的最高水平。藥物濫用，特別是鴉片類藥物濫用，已成為流行病。自1980年以來，精神障礙的殘疾補助金大幅增加，美國退伍軍人事務部正努力應對創傷後應激障礙 (PTSD) 的激增。
最令人沮喪的評估來自美國疾病負擔合作者於 2013 年進行的深入分析。數百名研究人員收集了 1990 年至 2010 年間 291 種疾病和損傷的資料。他們將過早死亡和殘疾相結合，計算每種疾病的負擔，發現過去 20 年裡，精神障礙造成的損失有所增加，即使其他嚴重疾病變得更容易控制。
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在過去的二十年中，精神疾病已成為美國第二大常見的致殘原因，以社會保障殘疾索賠衡量。只有肌肉骨骼疾病的上升速度更快，儘管兩者都隨著經濟的改善而趨於平緩。來源：2013 年社會保障殘疾保險計劃年度統計報告。社會保障管理局，2014 年 12 月
今天，接受治療和服用藥物的人比以往任何時候都多，那麼到底發生了什麼？我認為，精神疾病診斷和治療缺乏精確性和客觀性阻礙了我們的進步。我們必須在研究和預防方面採取新策略，才能向前邁進。
令人不安的真相
美國精神病學協會、美國心理學協會和大型製藥公司將美國全國精神健康狀況的惡化歸咎於接受治療的人不夠多。但這個建議似乎有點自私自利。
另一種解釋指出精神病學診斷的模糊性。社會保障殘疾補助金在兩個領域激增：肌肉骨骼疾病和精神障礙，這兩者通常是根據患者的主觀報告而不是掃描或血液測試等硬性指標來診斷的。此外，兩者似乎都隨著經濟的興衰而擴張和收縮。因此，精神障礙患病率的變化可能不一定反映精神疾病生物學的變化。
我們也有可能因沒有針對尋求幫助的患者的新療法而受阻。事實證明，過去 20 年開發的藥物與舊藥的效果相同。阿立哌唑治療精神分裂症的效果並不比最早的抗精神病藥物氯丙嗪更好。新抗抑鬱藥提升情緒的效果並不比 20 世紀 50 年代發現的三環類抗抑鬱藥更好。鋰是 1949 年首次使用的，仍然是治療雙相情感障礙的金標準。阿德拉治療注意力缺陷/多動障礙的效果並不比 1937 年首次用於治療該病的苯丙胺更好。
也有例外——我們似乎更擅長治療雙相情感障礙的抑鬱期，而氯氮平是比其前身更有效的精神分裂症治療藥物——但 20 年前似乎具有革命性意義的大部分事物更像是幻想而非實質。新藥與舊藥一樣，利用相同的腦機制，儘管副作用較少。尋找精神疾病的新療法變得如此令人沮喪，以至於幾家製藥公司已經關閉或縮減了神經科學研究。
問題在於大腦極其複雜。行為、情緒和認知是細胞網路的表現，這些細胞網路在正確的時間開啟或關閉。在不改變其他細胞的情況下影響大腦中特定細胞的能力仍然是一個巨大的挑戰。
尋找新的解決方案
澳大利亞也遇到了與美國相同的問題：接受治療的人比以往任何時候都多，但全國精神健康狀況並未改善。在 2014 年對這一困境的討論中，墨爾本大學精神病學研究員安東尼·F·喬姆認為，預防可能是最好的應對措施，並引用了大量預防性干預研究。例如，2011 年的 Cochrane 綜述（一項高質量的多項研究分析）顯示，在課堂上教授認知行為療法技能可以幫助降低學生患抑鬱症的機率。
Insel 更進一步地採取預防措施，倡導研究計劃，以發現精神疾病的生物標誌物。可以識別高危人群的實驗室測試或基因標記可能使我們能夠儘早干預，在症狀開始之前。
此外，至關重要的是，我們必須發現治療精神疾病的新機制。這一進展不會很快到來——大腦不會輕易放棄其秘密。但有一種獨特且有希望的治療方法正在努力獲得批准：迷幻藥輔助心理治療。初步證據表明，LSD 和 psilocybin 等藥物可以與心理治療結合使用，以間歇性地增強康復過程。
到目前為止，最好的證據來自 MDMA，也稱為搖頭丸，用於治療 PTSD 患者。在 2016 年的一篇綜述中，南卡羅來納醫科大學精神病學家邁克爾·C·米索弗及其同事確定了兩個 II 期臨床試驗的令人鼓舞的結果，在這些試驗中，接受 MDMA 輔助治療僅兩到三次的患者的症狀比接受治療和安慰劑的患者少。
不幸的是，美國緝毒局將迷幻藥歸類為“目前沒有公認的醫療用途且具有高度濫用潛力的藥物”，這使得科學家難以獲得它們。大型製藥公司對研究這些分子幾乎沒有興趣，因為大多數分子都無法獲得專利，而且政府目前沒有資助此類研究。
所有這些並不是說精神健康工作者及其患者應該停止他們正在做的事情。我們都有成功的故事可以講述。正如精神病學家彼得·D·克萊默在他的新書《Ordinarily Well》（Farrar, Straus and Giroux 出版社）中指出的那樣，今天抗抑鬱藥的出現已在很大程度上消除了曾經非常普遍的令人喪失行動能力的憂鬱症。根據我自己的臨床經驗，精神健康治療確實可以改善大多數患者約 20% 到 40% 的症狀和生活質量。這總比什麼都沒有好得多，但還遠遠不夠好。