從朱莉婭進入一年級的那一刻起，她似乎大部分時間都在做白日夢。她完成作業需要的時間比其他孩子多。隨著她升入小學，她的考試成績下降了。她感到越來越無法完成家庭作業或聽從老師的課堂指示。她幾乎沒有真正的朋友，並說她的老師讓她心煩。她抱怨說她的父母整天給她施加壓力，她做的任何事都不對。
朱莉婭實際上非常友善健談，但缺乏自制力讓其他人感到不安。到了 14 歲，她發現集中注意力完成作業似乎是不可能的。她經常丟失自己的物品。神經心理學檢查顯示朱莉婭智力中等，但多次打斷測試。她很容易分心，並且似乎期望在所做的每件事中都失敗。所以她就放棄了。最終，朱莉婭被診斷出患有注意力缺陷多動障礙 (ADHD)，並接受了哌甲酯治療，哌甲酯是治療她這種病症的標準藥物之一。藥物幫助朱莉婭整理她的生活並更輕鬆地應對她的學業。她說她現在感覺好多了，也更加自信了。
朱莉婭的症狀只是 ADHD 兒童的一種表現。其他男孩和女孩也表現出相似但不同的特徵，儘管藥物在許多情況下有所幫助，但對同樣多的人來說，藥物並沒有提供緩解。隨著病例數量逐年增加，關於基本問題的爭論也愈演愈烈：ADHD 是否被過度診斷了？藥物治療是否比行為矯正更好？瞭解 ADHD 兒童大腦活動差異的最新進展正在提示答案。
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什麼導致 ADHD？
ADHD 的診斷物件為 6 歲至 16 歲兒童的 2% 至 5%；大約 80% 是男孩。注意力分散、多動和躁動的典型症狀發生在所有年齡段，甚至在患有該病的成年人中也會發生，但差異很大。兒童通常看起來健忘或不耐煩，傾向於打擾他人，並且難以遵守限制。衝動控制不良表現為輕率的決策、愚蠢的滑稽動作和快速的情緒波動。孩子在思考之前就行動。然而，ADHD 兒童在新的情境中，尤其是在那些持續時間短、涉及與個人直接接觸或令人愉悅或興奮的情境中，例如看電視或玩遊戲，常常表現得非常正常。
在三歲以下的兒童中，經常發現諸如氣質難或睡眠和食慾障礙等先兆行為，這些兒童後來被診斷出患有 ADHD，但在最初三年內無法做出明確的診斷。身體躁動通常在青少年時期會減輕，但注意力缺陷會持續存在，並且通常會與攻擊性或反社會行為和情緒問題以及藥物濫用的傾向相關聯。在 30% 到 50% 的病例中，症狀會持續到成年。
縱向流行病學研究表明，ADHD 在今天並不比過去更常見。病例數量的表面統計上升可能是由於公眾意識的提高和診斷的改進所致。現在可以根據一組特徵可靠地識別該病症，這些特徵將其與適合年齡的行為區分開來。然而，關於過度診斷以及首選治療方法的爭論比以往任何時候都更加激烈。
神經學家在告知這些辯論方面取得了進展。首先，研究人員使用最先進的影像技術，發現了 ADHD 和同齡非 ADHD 兒童的幾個大腦區域的差異。平均而言，ADHD 大腦的額葉和小腦都較小，頂葉和顳葉也是如此。ADHD 似乎是這些大腦區域資訊處理異常的結果，這些區域負責情緒以及對沖動和運動的控制。
然而，這些差異並不表明任何基本的智力缺陷。目前，醫生將這種疾病視為人類行為自然變異中的一個極端。在計算機上的字母序列識別等神經心理學測試中，ADHD 兒童的反應時間各不相同，但通常較慢。專家現在認為，原因是神經資訊處理（經驗和行為的基礎）可能會崩潰，尤其是在許多相互競爭的需求突然湧入大腦時。在這種情況下，或者當面對需要速度、徹底性或耐力的任務時，ADHD 大腦的表現與其他兒童的大腦相比會急劇下降。另一方面，缺乏刺激很快就會導致無聊。
每當要求兒童控制自己的行為時，注意力缺陷尤其明顯——停止衝動行為或在給定的任務中保持高水平的表現。問題與其說是缺乏注意力本身，不如說是持續集中注意力的能力迅速下降。
然而，另一種現象給多動症兒童帶來了無法控制的運動衝動。連同協調運動的小腦，大腦皮層內部和下方的各種控制系統負責運動功能。該區域是運動皮層的神經元、基底神經節和丘腦匯合的地方。運動皮層代表神經處理的最後階段，之後運動衝動被髮送到肌肉。當這些區域的活動不平衡時，兒童難以準備、選擇和執行運動，因為他們無法充分控制或抑制他們的運動系統。需要精確排序的複雜運動過早啟動，然後超出目標。多動症通常還伴隨著精細運動協調方面的缺陷以及兒童無法控制地停止說話。
一般來說，衝動性的潛在特徵與大腦所謂執行功能的發展有關：計劃和監控工作記憶的能力。執行功能隨著大腦成熟而逐漸發展。然而，在 ADHD 兒童中，執行功能往往仍然處於初級階段。在解剖學上，執行功能源於前額葉皮層（即所謂的前注意系統）中的神經網路。它與主要位於頂葉的後注意系統一起，跟蹤和調節行為。
在試圖在沒有強大監控和計劃能力的情況下駕馭生活時，ADHD 兒童經常與自己的情緒作鬥爭。他們幾乎無法控制自己的感受，並且無法很好地忍受挫折。他們很容易變得興奮和不耐煩，並且傾向於敵對。他們還發現很難激勵自己完成某些任務。他們傾向於抓住最先到來的獎勵，無論獎勵多麼微小，而不是等待更大、更具吸引力的回報。
多巴胺在邊緣系統中起著重要作用，邊緣系統應對情緒挑戰，而 ADHD 兒童通常這種神經遞質水平較低。通常，例如，當呈現獎勵刺激時，多巴胺釋放會加強導致所需行為的神經連線。但是，當多巴胺缺失時，次要的或在錯誤時間呈現的獎勵沒有效果。
基因還是環境
從所有這些發現中產生的一個問題是，為什麼特定的大腦區域比其他區域小，以及為什麼某些大腦功能較弱或不平衡。基因可能起著相當大的作用。對父母和子女以及同卵和異卵雙胞胎進行的綜合薈萃研究，例如 1999 年當時在英國曼徹斯特大學的 Anita Thapar、2001 年倫敦國王學院的 Philip Asherson 和 2001 年馬薩諸塞州綜合醫院的 Susan Sprich 進行的研究表明，遺傳在很大程度上影響了 ADHD 的發生。例如，患有 ADHD 的父母的孩子更有可能患有類似的症狀。研究表明，大約 80% 的 ADHD 病例可以追溯到遺傳因素。
因此，研究人員一直在忙於確定 ADHD 兒童中哪些基因可能不同。可疑名單上的首位是參與神經元之間資訊傳遞的基因。該組包括影響神經元突觸中多巴胺迴圈的蛋白質基因，例如清除舊的信使分子的蛋白質，以便新的信使分子可以透過。到目前為止，研究人員發現，在某些患者中，多巴胺訊號的受體介導作用太弱，而在另一些患者中，多巴胺的再攝取太快。
遺傳學工作似乎表明，行為問題與多巴胺代謝調節不足有關，這會破壞神經資訊處理。神經遞質去甲腎上腺素也可能起作用。儘管去甲腎上腺素及其受體和轉運蛋白之間的遺傳聯絡不如多巴胺的遺傳聯絡那樣明確，但諸如阿託莫西汀等抑制神經元去甲腎上腺素再攝取的藥物確實可以改善症狀。
當神經遞質和腦成像證據結合在一起時，意味著 ADHD 兒童的大腦可能從很小的時候就以不同於常人的方式組織和運作。這些器質性差異實際上可能是行為改變的原因，而不是像有時建議的那樣是行為改變的結果。另一個證據是，在某些情況下，隨著兒童的成熟，某些生理上的特殊性（例如紋狀體的大小）會變得正常，ADHD 會逐漸消失。
儘管如此，ADHD 仍然不能完全與已知的身體、遺傳因素聯絡起來。專家認為，迄今為止發現的基因位點最多隻能解釋 5% 的問題行為。如果更根本的基因變異是罪魁禍首，那麼它們尚未被發現。患多動症的可能性取決於許多不同基因的組合。
此外，這些遺傳因素的表達程度存在很大差異。這意味著環境影響肯定起著一定的作用。例如，母親在懷孕期間飲酒和吸菸往往會增加後代患 ADHD 的風險，就像它們會導致極端早產、低出生體重和食物過敏一樣。
另一方面，患有 ADHD 遺傳傾向的母親也確實傾向於在懷孕期間吸菸和飲酒。她們也容易犯基本的育兒錯誤，例如未能建立明確的規則和有效的限制。混亂的家庭環境會加強生物學上的 ADHD 傾向，導致惡性迴圈。
其他心理社會因素，包括不支援性的學校環境、婚姻危機或父母之間產生的心理問題以及不良的親子依戀，也可能將潛在的傾向轉變為全面的疾病。
藥物爭議
關於大腦功能和神經遞質缺陷的最新發現清楚地表明瞭為什麼某些藥物可能是有效的治療方法。然而，環境的作用表明行為療法也可能有效。如今，這兩種選擇都存在不確定性，而藥物使用的增加已被證明具有爭議性。意見從欣快的贊同到徹底的拒絕不等。
證據表明，神經遞質系統需要成為靶點。諸如苯丙胺硫酸鹽和哌甲酯等精神興奮劑（以利他林等名稱銷售）已取得廣泛成功。大量臨床研究表明，這些藥物可以減少或消除 70% 到 90% 患者的行為障礙。
對多動症兒童施用興奮劑似乎違反直覺。然而，這些物質可以糾正大腦中負責自我調節、衝動控制和知覺的部分中基於基因的多巴胺失衡。實際上，它們可以防止多巴胺在突觸處過度快速地再攝取。其他具有相似作用方式的物質，例如去甲腎上腺素再攝取抑制劑阿託莫西汀，效果也同樣好。
許多父母對讓他們的孩子長期接受藥物治療感到不安是可以理解的。有關利他林的使用可能與帕金森病（一種多巴胺缺乏症）有關的訊息加劇了擔憂。之所以懷疑存在這種聯絡，是因為在性成熟前接受哌甲酯治療的大鼠紋狀體中多巴胺轉運蛋白的數量少於正常水平。但迄今為止，沒有一例帕金森病被歸因於兒童時期使用利他林，而且平均而言，帕金森病患者服用精神興奮劑的頻率並不比其他人高。然而，許多父母可能擔心長期使用精神活性藥物可能會使他們的孩子在未來容易受到藥物或藥物濫用的影響。
然而，在 2003 年，蒂莫西·E·威倫斯及其在哈佛醫學院的同事透過一項大規模的薈萃研究消除了這些擔憂。事實證明，使用精神興奮劑會顯著降低未來濫用的風險。在比較患有相似症狀的 ADHD 成人時，那些兒童時期未接受 ADHD 藥物治療的人，後來發生藥物成癮的可能性是那些接受過藥物治療的人的三倍。
藥物加行為
這並不意味著醫生應該輕率地開處方藥。在任何情況下，醫生、父母或患者都不應僅僅依賴藥物治療。研究表明，新增行為療法可以大大增強改善效果。它還可以教會孩子們如何克服他們一生中可能出現的任何型別的問題行為。孩子們學習如何觀察和控制自己。除非 ADHD 以其最極端的形式爆發，否則行為療法應該是首選的初始治療方法。如果孩子在幾個月後沒有表現出明顯的改善跡象，則可以考慮藥物治療方案。
美國國家心理健康研究所在 2000 年進行的一項綜合檢查評估了 ADHD 藥物和行為治療的有效性。為期兩年的兒童 ADHD 多模式治療研究包括六所不同大學醫療中心的 579 名 ADHD 兒童。主要研究人員將所有 7 歲至 9 歲的受試者分為四組，這些組有不同的治療方案。結果強烈表明，藥物和行為療法的結合可以帶來最高的成功率
每天常規使用處方藥可以使 25% 的接受治療的兒童的行為恢復正常。
不使用藥物的強化行為療法最終使 34% 的患者沒有表現出進一步的明顯症狀。
為兒童和家長量身定製的醫療治療以及相關的諮詢幫助了 56% 的兒童。
藥物治療和行為療法的結合使成功率達到 68%。
永遠數到 10
這些發現使我們能夠得出關於父母和教育工作者如何最好地幫助 ADHD 兒童的具體結論。無論是否使用藥物，都必須教會孩子們如何以更有條理、更少衝動的方式處理任務。例如，一種常見的工具是教會他們在執行衝動之前數到 10，例如在學校從桌子上跳起來。牆上的海報或形狀像停車標誌的卡片可以提醒孩子們在關鍵時刻使用他們學到的各種技巧。年齡較大的兒童和青少年可以學習如何制定詳細的計劃以及如何在複雜的任務威脅要讓他們崩潰時堅持下去——例如，當他們必須整理凌亂的臥室時。
父母還需要輔助工具來應對棘手的情況。他們可以在家長培訓計劃中獲得指導，這些計劃側重於他們的育兒技巧以及他們的孩子在家庭中的互動。一個常見的建議是與孩子們一起制定書面時間表，這樣例如，為上學做準備就不會變成每天早上的競賽。明確的規則、具體的期望和已知的後果以及對期望行為的獎勵積分都可能有效。特別是對於青少年，父母甚至兄弟姐妹都應該包括在家庭治療中。
隨著神經科學的進步，治療師繼續嘗試完善哪種藥物和行為療法的組合最適合哪種型別的 ADHD。還需要做更多的工作。例如，對於 ADHD 兒童從出生到入學期間大腦中發生的事情知之甚少。然而，一個結論變得越來越清楚：各種行為組合不能歸納為單一疾病的圖景。研究人員現在正試圖定義亞組，這些亞組在症狀和神經學原因方面更加連貫。為此，他們正在研究通常與注意力缺陷或多動症相關的其他障礙；大約 80% 的 ADHD 兒童患有至少一種其他挑戰，例如神經性抽搐、反社會行為、焦慮或閱讀和拼寫問題。
與此同時，當父母和老師盡力而為時，他們必須記住 ADHD 兒童擁有許多積極的特質。他們往往是無拘無束、好奇、精力充沛和有趣的，以及聰明和有創造力的。他們的行為通常是自發的、樂於助人和敏感的。許多 ADHD 兒童是才華橫溢的多工處理者、最後一刻的專家和即興創作者。父母和教育工作者應鼓勵這些優點，並儘可能讓他們的孩子知道這些品質受到高度重視。這將有助於他們減少受到攻擊的感覺，這種解脫本身就可以幫助他們開始扭轉局面。
（作者）
阿里伯特·羅滕貝格爾和托比亞斯·巴納謝夫斯基都在德國哥廷根大學兒童和青少年精神病診所工作。羅滕貝格爾是該診所的教授和主任。巴納謝夫斯基是該診所的首席醫師。
（延伸閱讀）
分心駕駛：認識和應對從童年到成年的注意力缺陷障礙。重印版。愛德華·M·哈洛韋爾和約翰·J·雷特。Touchstone，1995 年。
注意力缺陷/多動障礙的興奮劑療法是否會導致日後的藥物濫用？文獻的薈萃分析評論。T. E. Wilens，S. V. Faraone，J. Biederman 和 S. Gunawardene 在 Pediatrics，第 111 卷，第 179-185 頁；2003 年 1 月。