19歲時，艾倫·科恩突然對自己的頭髮感到苦惱，認為他的捲髮是“糟糕的狀態”。他每週都用化學方法拉直頭髮，持續了一年，直到頭髮嚴重受損並變成橙色才放棄。25歲時，在以色列旅行期間，科恩瞥了一眼商店櫥窗裡的倒影，看到自己的鼻子又大又畸形，像鳥喙一樣。從那以後，他每天最多花兩個小時在鏡子前重塑鼻子，並沉迷於它的醜陋。
由於無法擺脫這種執念，科恩選擇了整形手術，但效果很短暫。手術一週後，這位來自加利福尼亞州謝爾曼橡樹的年輕人又回到了鏡子前，仔細審視著自己的鼻子，並注意到新的缺陷。這一次，他感到自己有責任。“現在我覺得自己被毀容了，”他回憶說。“我覺得我毀了自己的鼻子。”
在第二次手術——這次手術需要從他的耳朵上取下軟骨——之後，科恩開始懷疑是否真的是鼻子出了問題。手術並沒有讓他對自己的臉感到更滿意；事實上，他變得非常沮喪，以至於一個月都不想離開公寓，只是在女朋友的堅持下才出門。兩個月後，科恩在一本關於軀體變形障礙（BDD）的書籍中認出了自己的症狀，這種疾病指的是一個人病態地專注於自己外貌中想象的或幾乎不明顯的缺陷。
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這種疾病的普遍程度令人驚訝。德國進行的一項大型2006年調查表明，人口中有1%到2%的人患有BDD；2001年對波士頓地區女性進行的一項研究表明，患病率較低，為0.7%。患有BDD的人最常因面部特徵而沮喪，例如體毛過多、痤瘡、疤痕或鼻子或嘴唇的形狀。他們也可能不喜歡身體的某個特徵或部位，例如乳房、臀部、身高或生殖器。由於想象中的缺陷，BDD患者會覺得自己看起來令人厭惡，儘管BDD患者作為一個群體與普通人群一樣有吸引力，甚至包括一些被認為非常漂亮的人。
這種錯亂的信念可能會使人衰弱。BDD患者可能每天花費數小時照鏡子、摳皮膚、梳妝打扮或進行其他強迫行為，這些行為會佔用他們工作、家庭和其他重要事務的時間。一名男子因為強迫性照鏡子導致他多次上班遲到而失去了工作。患者可能會變得抑鬱、焦慮、羞愧和害怕社互動動。在一項研究中，近三分之一的BDD患者至少有一週足不出戶。30%的人患有飲食失調症；許多人濫用酒精或藥物，高達四分之一的人曾嘗試自殺。
心理學家和精神科醫生正在尋找這種疾病的病因，希望能為患者帶來緩解。諸如自卑等心理因素，以及社會對外在美的限制性定義，很可能在疾病中發揮作用。然而，最近研究人員發現，BDD患者也表現出扭曲的視覺感知，這表明未來的治療可能會側重於重新訓練視覺系統。
雷達之外
軀體變形障礙最初被稱為畸形恐懼症（對醜陋的恐懼），這個術語是義大利精神科醫生恩里科·莫爾塞利在1891年創造的。莫爾塞利治療了近80名患者，他們沉迷於想象中的畸形，這支配了他們的生活。在完成治療多年後，西格蒙德·弗洛伊德的著名病人“狼人”開始痴迷於他假想的畸形鼻子。然而，沒有人考慮診斷為畸形恐懼症；相反，弗洛伊德的一位同事診斷為陰莖情結。
1980年，畸形恐懼症出現在精神病學官方診斷書籍《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）第三版中。“軀體變形障礙”一詞在1987年該書的修訂版中取代了畸形恐懼症，此前精神科醫生意識到，這種情況與其說是恐懼症，不如說是一種非理性信念。BDD 也被稱為忒耳西忒斯情結，以《伊利亞特》中被描述為“希臘軍隊中最醜陋的人”的戰士忒耳西忒斯命名。
儘管 BDD 已被正式確認為一種精神疾病，但它相對來說不為人所知，即使在那些本應治療它的人當中也是如此。“對於大多數精神科醫生來說，它都在雷達之外，”加州大學洛杉磯分校的精神科醫生和 BDD 研究員傑米·D·費斯納說。BDD 患者通常被診斷為抑鬱症、焦慮症或飲食失調症，甚至同時被診斷為這三種疾病，而醫生沒有意識到 BDD 可能是所有問題的根源，費斯納說。
就患者而言，他們通常很少談論這個問題，因為他們不認為這是一種精神疾病，而是認為自己只是醜陋——而精神科醫生又能對此做些什麼呢？許多人也羞於談論自己奇怪的痴迷。
因此，BDD 患者通常要等待 3 到 13 年才能得到診斷。在這段時間裡，他們中的許多人會向整形外科醫生尋求幫助。一些報告表明，BDD 患者佔整形外科醫生客戶的近 15%。正如科恩的案例一樣，手術很少能解決問題，因為它未能解決其根本原因。
然而，這些原因是什麼，仍然是一些推測的問題。過去，大多數研究人員將 BDD 歸因於諸如自卑和完美主義等性格特徵，這些特徵可能導致一些人對外貌過於挑剔。通常，這種嚴重的自我意識會在青春期出現，因為身體的劇烈變化會產生對外貌不足的感覺，許多 BDD 患者回憶起該疾病的最初跡象也是在青春期。
包括基因和大腦化學物質在內的生物學因素很可能使一個人易患這種不安全感。例如，研究人員已將 BDD 與大腦中神經遞質血清素平衡的紊亂聯絡起來，這類似於抑鬱症中的情況，抑鬱症影響著約 70% 的 BDD 患者。2001 年和 2002 年，布朗大學阿爾珀特醫學院的精神科醫生凱瑟琳·A·菲利普斯及其同事在兩項獨立研究中報告稱，大多數 BDD 患者在使用諸如百憂解等抑制大腦神經細胞攝取血清素的藥物治療後有所改善。這些所謂的選擇性血清素再攝取抑制劑也用作抗抑鬱藥，但劑量通常低於治療 BDD 所需的劑量。
環境因素也可能導致 BDD。這些變數可能包括在過度強調外在美的家庭中長大，或者曾因體重或面部瑕疵等身體特徵而受到嘲笑或反覆批評。例如，在 2007 年的一項研究中，臨床心理學家烏爾裡克·布林曼及其在哈佛醫學院和馬薩諸塞州總醫院的同事發現，與 17 名精神健康的對照組相比，16 名 BDD 患者報告說他們更頻繁地因外貌而受到嘲笑。
看得太多
然而，近年來，一些研究人員開始質疑，脆弱的性格加上不利的環境是否能完全解釋 BDD。相反，他們一直在提出一種完全不同的假設：BDD 至少部分源於感知異常。紐約州大頸生物行為研究所的精神科醫生何塞·A·亞尤拉-托比亞斯及其同事在 2002 年進行的一項研究為該理論提供了一些支援。研究人員要求三組各 10 人——一組 BDD 患者，另一組強迫症（OCD）患者，第三組精神健康的人——在需要時更改他們面部的計算機影像，以匹配他們認為自己面部的樣子。（計算機渲染的影像對於普通人來說是準確的，但研究參與者並未被告知這一點。）大約一半的 BDD 和 OCD 患者更改了這些影像，而對照組中沒有人這樣做，這表明至少一些 BDD 患者感知自己的面部與其他人不同。
一些證據表明，BDD 患者可能比我們大多數人更具有視覺敏銳度。在即將發表在《變態心理學》雜誌上的一項研究中，德國耶拿大學的心理治療師烏爾裡希·斯坦吉爾及其同事在 21 名女性 BDD 患者、20 名患有毀容性皮膚病患者和 19 名沒有任何疾病的個體面前短暫閃現了一張女性面孔的影像，以及該面孔的五種數字扭曲的渲染圖，並要求他們判斷扭曲的程度。被操縱的影像具有更寬的眼距、更大的鼻子、更淺的頭髮或額外的粉刺和疤痕。參與者從五個扭曲級別中選擇，範圍從“幾乎沒有”到“極其”。研究人員發現，BDD 患者比其他人更擅長判斷影像操縱的程度，這表明 BDD 患者可能具有異常敏銳的感知能力。
更重要的是，這種敏銳的感知有時可能會產生變態。2000 年，哈佛大學心理學家蒂洛·德克斯巴赫及其同事報告稱，他們要求 BDD 患者複製一個複雜的圖形，然後再憑記憶複製它。與精神健康的受試者相比，BDD 患者的表現很差，因為他們畫了很多細節，但沒有捕捉到圖形的整體形狀。儘管 BDD 患者可能在圖形任務中表現出較差的策略性思維，但他們的主要問題可能是過分強調視覺細節，這有助於解釋為什麼他們如此擔心自己特徵的微小偏差。
費斯納與認知神經科學家蘇珊·布克海默及其加州大學洛杉磯分校的同事此後發現了對後一種觀點的支援。他的小組使用功能性磁共振成像掃描了 12 名 BDD 患者和 12 名健康受試者的大腦，同時參與者觀看了各種面部照片的三個版本：正常影像、模糊影像和扁平但高度詳細的影像。
健康人使用大腦右半球的部分割槽域處理正常和模糊的面孔，這些區域通常解碼較大尺度的視覺特徵；只有當他們觀看詳細圖片時，他們的左半球才會亮起。相比之下，BDD 患者使用左半球來解釋所有照片。“他們正在像處理高度詳細的照片一樣處理所有照片，”費斯納解釋說。“這幾乎就像他們的大腦試圖從影像中提取細節，即使根本沒有細節。”2007 年 12 月報告的結果表明，BDD 可能部分源於視覺資訊處理的異常。
畢竟，欣賞美的能力可能具有進化價值。在某些情況下，外在吸引力可能與健康狀況有關；也就是說，“醜陋”可能是不太健康的代名詞。因此，更擅長區分美麗與不英俊的人可能更有機會選擇合適的伴侶並將良好的基因傳遞給他們的後代。BDD 可能代表了這種天賦的極端版本。
當然，沒有人能肯定地說視覺問題是該疾病的原因，而不是結果。“我們仍然不知道患上 BDD 的人是否天生就具有[視覺處理異常]，還是 BDD 先出現並導致了視覺處理問題，”費斯納承認。
影像校正
如果異常的視覺處理是 BDD 的一個原因，那麼未來的療法可能會側重於訓練患者使用他們大腦的右半球來更全面地看待事物。例如，反覆暴露於模糊影像或從遠處或僅在瞬間觀看的圖片，可能會迫使大腦採用更全面的觀看方式，費斯納推測。
費斯納說，藥物也可能能夠改變一個人用於視覺處理的大腦側。一些初步研究表明，諸如安定（地西泮）或 Xanax（阿普唑侖）等苯二氮卓類藥物可以在視覺處理任務期間將大腦活動轉移到右側。最終，替代藥物可能會以更少的副作用完成這種轉移。
儘管如此，醫生們一致認為，問題不可能完全是視覺上的。儘管超過 88% 的 BDD 患者表示他們也會仔細檢查他人的外貌，專注於他們最不喜歡自己的特徵，但布林曼及其同事在 2007 年 5 月進行的一項研究表明，他們在他人的面孔中沒有看到與自己在自己面孔中看到的相同的變態。BDD 患者認為被研究人員歸類為“有吸引力”的其他人的照片比沒有 BDD 的另外兩組人看起來更好看得多，這表明患者對他人細節的感知不會像應用於自身體格時那樣引起同樣的負面情緒反應，費斯納說。
事實上，許多治療師透過解決 BDD 的情感方面來治療 BDD，包括患者的完美主義和因外貌而被拒絕的恐懼。在認知行為療法中，心理治療師直接攻擊患者扭曲的認知，並佈置行動來幫助他們放棄破壞性習慣。例如，在某些情況下，他們可能會指示患者向其他人——朋友、家人甚至陌生人——徵求對外貌的反饋。其他人的總是積極的，或至少是中性的評論可以為患者發展更現實和更好的自我形象開啟大門。面對他人的行為也可能有助於患者克服經常伴隨 BDD 的社交焦慮。
心理學家薩賓·威廉及其在哈佛醫學院的同事在 1999 年的一項研究中表明，認知行為技術可以促使該疾病顯著康復。但其他心理學家則相信更具精神動力學的方法，在這種方法中，他們和患者還致力於揭示可能導致 BDD 患者不良自我形象的過往經歷。
德國吉森大學的 BDD 治療師烏韋·吉勒說，在某些情況下，患者在兒童時期被忽視。根據依戀理論的一種理論，如果母親或父親在孩子出生後的頭 15 個月內拒絕孩子，那麼孩子可能會質疑來自他人的愛以及自身的自我價值。因此，這個人可能會揹負人際關係問題和自卑感。
吉勒認為，瞭解問題的根源使患者能夠認識到並“糾正”扭曲的自我形象，並將對外貌的擔憂放在正確的角度。也就是說，患者可能會明白，他們面部的缺陷並不等於自己是一個沒有吸引力的人，也不會阻止他們擁有良好的人際關係。
新的視角
當科恩懷疑自己患有 BDD 時，他去洛杉磯軀體變形障礙和身體意象診所拜訪了費斯納。費斯納診斷他患有中度嚴重的疾病，並給他開了百憂解，這現在是 BDD 的標準治療方法。他還讓科恩與診所主任兼治療師阿里·威諾格拉德聯絡，後者告訴科恩停止觸控或看他的鼻子，這一策略旨在遏制科恩的強迫行為。
特別是，治療師指示科恩避開所有鏡子，因為鏡子會使疾病永久化，因為它們將一個人的外貌放在意識的最前沿。或者，正如科恩所說：“你需要忘記你的外貌，才能重拾你內在的自我。”費斯納說，在近距離範圍內，鏡子也使患者過於關注面部細節，因此可能會加劇伴隨疾病的感知問題。
科恩是一個聽話的病人。他說，他完全停止使用鏡子，然後在威諾格拉德的幫助下，逐漸重新學會了以正常方式使用鏡子。例如，威諾格拉德會關掉燈，這樣科恩的臉看起來就不那麼清晰，並指導科恩將自己的面容視為一個整體，而不是專注於鼻子的輪廓。
開始治療一年後，科恩能夠放下對自身外貌的執著。“我的外貌、特徵和身體部位現在無法定義我，”科恩說。“有時我甚至覺得自己看起來不錯。”