編者注（2021年12月21日）：本文在關於醫療保健公平的特別系列中展出，該系列由武田製藥的支援得以實現。本文獨立發表，未接受贊助。
令人羞愧的秘密已經公開：儘管全球孕產婦死亡人數在近幾十年有所下降，但美國的情況卻在上升。自1987年以來，美國的孕產婦死亡率翻了一番。現在每年大約發生800例孕產婦死亡事件。從資料中得出的最引人注目的結論之一是種族差異：黑人婦女死於妊娠相關疾病（如心臟問題和出血）的可能性是白人婦女的三到四倍，並且首當其衝地承受著嚴重併發症的打擊。無論收入、教育程度或地理位置如何，所有黑人婦女都同樣面臨這種風險。換句話說，通常在懷孕期間保護人們的因素對黑人婦女不起保護作用。
幸運的是，大多數死亡被認為是可預防的，因此可以做更多的事情來阻止它們。首先，從醫生到媒體再到公眾，每個人都需要停止責備婦女為自己的死亡負責。相反，我們應該專注於更好地理解潛在的促成因素。這些因素包括缺乏資料；不教育患者關於體徵和症狀的知識——以及不相信她們的訴說；醫療保健提供者犯的錯誤；以及不同醫療保健團隊之間溝通不暢。最後，研究表明，諸如更廣泛地獲得助產服務、團體產前護理以及社會和導樂支援等干預措施在改善孕產婦健康結果方面是有效的。
進展緩慢且不均衡。例如，由於護理標準化工具包，一些州的出血死亡人數減少了一半。加利福尼亞州在尋求瞭解孕產婦死亡的根本原因方面處於領先地位。儘管如此，結構性種族主義正被證明是一種頑固的力量。
美國是一個異類
美國孕產婦死亡率（MMR）居高不下，通常歸咎於母親的健康狀況不佳，但與其他富裕國家的比較駁斥了這一論點。MMR——此處使用世界衛生組織（WHO）和健康指標與評估研究所（IHME）的兩種估計值顯示——在心血管疾病、肥胖症、糖尿病和其他妊娠期間疾病發病率同樣增加的國家中並未上升。因此，一定有不同的因素導致了美國 MMR 的上升。《婦產科》雜誌 2018 年發表的一篇論文總結道：“近年來美國孕產婦死亡率的上升反映了重大的社會和醫療挑戰，並且與非西班牙裔黑人人口缺乏醫療保健密切相關。”
來源：瓦倫蒂娜·德菲利波；資料來源：全球健康觀察站資料儲存庫，世界衛生組織（WHO MMR 資料）；《1990-2015 年孕產婦死亡率表》，載於 2015 年全球疾病負擔研究。《全球疾病負擔合作網路》。健康指標與評估研究所，2016 年（IHME MMR 資料）；IHME（糖尿病）；經濟合作與發展組織（年齡）；世界衛生組織（體重）；世界銀行（GDP）
美國的孕產婦死亡率資料是一團不可靠的亂麻
儘管數字聽起來很糟糕，但美國的 MMR 仍被廣泛認為是低估的。這是因為計算妊娠相關死亡人數使用了不同的方法，並且報告不一致。例如，世界衛生組織將孕產婦死亡定義為婦女在懷孕期間或妊娠結束後 42 天內死亡。但疾病控制與預防中心將孕產婦死亡率定義為“婦女在懷孕期間或妊娠結束後一年內死亡”。兩種定義都不包括意外或偶發性的死亡原因。孕產婦死亡率的時間範圍差異在州一級變得更加複雜，因為死亡證明的資料收集因對死亡原因和時間的不同定義而無法比較。各州可以透過建立標準化的孕產婦死亡審查委員會來解決這個問題，該委員會全面評估每例孕產婦死亡，並討論導致該結果的因素。
來源：瓦倫蒂娜·德菲利波；資料來源：Marian MacDorman 等人在《Obstetrics & Gynecology》雜誌 2016 年 9 月第 128 卷第 3 期發表的“美國孕產婦死亡率近期上升：從測量問題中理清趨勢”
誰在死亡？
責備婦女為自己的死亡負責是很常見的。許多科學出版物都引用說，婦女懷孕時的年齡越來越大（稱為高齡產婦或老年妊娠），病情越來越嚴重（患有高血壓、糖尿病或其他慢性疾病）並且越來越胖（即肥胖）。但即使在控制了年齡、慢性疾病和肥胖症的研究中，美國的 MMR 仍然遠遠超過了類似富裕國家的比率。在 2016 年一份調查各州妊娠相關死亡差異的報告中，作者寫道，“顯然可以獲得優質護理，但並非所有人都能獲得。”
來源：瓦倫蒂娜·德菲利波；資料來源：Amirhossein Moaddab 等人在《Obstetrics & Gynecology》雜誌 2018 年 4 月第 131 卷第 4 期發表的“2005-2014 年美國醫療保健差距與妊娠相關死亡率”（種族和民族）；Andreea A. Creanga 等人在《Obstetrics & Gynecology》雜誌 2015 年 1 月第 12 卷第 1 期發表的“2006-2010 年美國妊娠相關死亡率”；Joyce A. Martin 等人在國家衛生統計中心《National Vital Statistics Reports》中發表的“出生：最終資料”報告，涵蓋 2006-2010 年（年齡）
母親為何死亡——以及有多少原因是可預防的？
妊娠會加劇現有的臨床疾病，例如心血管疾病（包括高血壓）、心臟肥大和心律不齊。黑人婦女在妊娠前、妊娠期間和妊娠後更有可能患上這些疾病。慢性毒性壓力——歧視經歷的體現方式——已被證明會使這些疾病惡化。但例如，根據 2018 年的一項研究，在英國，三年期間僅發生了兩例先兆子癇和子癇死亡事件，這表明這些妊娠期高血壓疾病導致的死亡是高度可預防的。危及生命的嚴重出血，或出血，也是死亡的主要風險因素之一，而且也很容易預防。做到這一點的一種方法是制定清單，記錄隨時間推移的出血情況以及解決出血問題的干預措施；這些清單必須對醫療保健團隊的所有成員開放。
來源：瓦倫蒂娜·德菲利波；資料來源：九個孕產婦死亡審查委員會的報告。 建立美國審查和預防孕產婦死亡的能力，2018 年
美國如何解決這個問題——或者沒有解決
包括世界衛生組織在內的幾個團體呼籲採取更尊重孕產婦護理的方式。醫療保健隊伍的多樣化將有助於實現這一點，以便臨床團隊能夠反映他們所服務的群體。這也意味著患者及其醫療保健團隊之間更好地溝通知識。一個包含這些特點的專案稱為孕產婦健康創新聯盟（AIM）。AIM 由聯邦孕產婦和兒童健康局資助，是一個旨在促進一致和安全孕產婦護理的全國性聯盟。它的最初目標是在 2014 年至 2018 年期間將孕產婦死亡人數減少 1000 例，並將嚴重孕產婦發病率減少 10 萬例。許多州目前正在參與。AIM 涉及的努力包括以醫院為基礎的干預措施，即從產科醫生到急診室工作人員的醫療保健團隊進行緊急情況模擬演練。該聯盟還倡導增加獲得導樂和助產士服務的機會，以及恢復正常的生理分娩——即不將分娩視為需要管理的疾病。
來源：瓦倫蒂娜·德菲利波；資料來源：州孕產婦死亡審查委員會、PQC 和 AIM。《美國婦產科醫師學會》，2019 年 3 月（州）；孕產婦健康創新聯盟（倡議）
加利福尼亞州引領方向
加利福尼亞州孕產婦質量護理合作組織（CMQCC）成立於 2006 年，旨在利用資料驅動的方法來了解孕產婦死亡的根本原因。他們的一些策略包括分發通俗易懂的工具包、進行模擬急救、改進醫院環境的質量以及培訓員工進行更協作的工作。儘管加利福尼亞州孕產婦總體死亡率顯著下降，但種族差異仍然顯著，並且與國家資料集中的人口統計資料相符。讓黑人婦女在分娩前、分娩期間和分娩後活下來是創新型醫院種族平等試點專案——SACRED Birth 研究的重點，該研究由加利福尼亞大學舊金山分校產科副教授 Karen A. Scott 於 2020 年啟動。這項以社群為中心的研究由黑人婦女和社群組織共同領導，為實現生育公平和正義提供了重要的見解。資料收集於 2021 年初結束。
來源：瓦倫蒂娜·德菲利波；資料來源：加利福尼亞州妊娠相關死亡審查，加利福尼亞州孕產婦質量護理合作組織，基於加利福尼亞州出生和死亡統計主檔案（1999-2013 年），加利福尼亞州公共衛生部的資料