肥胖是一場國家健康危機——這是我們都知道的。如果目前的趨勢繼續下去，它很快將在美國超過吸菸，成為導致過早死亡、生活質量下降和醫療保健成本增加的最大單一因素。根據美國疾病控制與預防中心的資料，美國有三分之一的成年人肥胖，另有三分之一的人超重，而且美國人每年都變得更胖。發表在《美國醫學會雜誌》上的一項研究表明，肥胖每年導致超過 16 萬人“額外”死亡。喬治·華盛頓大學的研究人員表示，平均每個肥胖的人每年給社會造成的生產力損失和額外醫療費用超過 7,000 美元。僅醫療費用而言，體重超重 70 磅或以上的人一生中增加的醫療費用高達 30,000 美元，具體取決於種族和性別。
所有這些都使這個問題變得更加緊迫：為什麼額外的體重如此難以減掉並保持下去？這似乎不應該那麼難。減肥的基本公式很簡單且廣為人知：消耗的熱量少於消耗的熱量。然而，如果它真的很容易，肥胖就不會成為美國與生活方式相關的頭號健康問題。對於一個進化為在饑荒持續威脅的環境中食用高能量密度食物的物種來說，在一個充斥著營銷資訊和廉價空熱量的現代世界中減肥並保持苗條實際上非常困難。幾乎所有嘗試節食的人似乎都在長期內失敗了——美國心理學會 2007 年對 31 項節食研究的回顧發現，多達三分之二的節食者在兩年後體重超過了節食前的體重。
科學界已將重點放在這個問題上。美國國立衛生研究院每年花費近 8 億美元用於研究，以瞭解肥胖的代謝、遺傳和神經學基礎。在其 2011 年的肥胖研究資助擬議計劃中，美國國立衛生研究院按以下順序列出了有希望的研究途徑：突出特定組織中蛋白質功能的動物模型；大腦以及大腦與其他器官之間複雜的訊號通路；識別與肥胖相關的基因變異；以及調節新陳代謝的表觀遺傳機制。
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這項研究為蛋白質如何在我們的身體中相互作用以從食物中提取和分配能量、產生和儲存脂肪；我們的大腦如何告訴我們我們餓了；為什麼我們中的一些人似乎天生就比其他人更容易肥胖；以及接觸某些食物和有毒物質是否可能改變和減輕其中一些因素，提供了重要的見解。這項工作還為製藥公司提供了許多潛在的藥物開發靶點。不幸的是，研究尚未解決國家流行病。
也許有一天生物學將為我們提供一種藥丸，重新調整我們的新陳代謝，以便我們燃燒更多的卡路里，或者重置我們與生俱來的渴望，以便我們更喜歡西蘭花而不是漢堡。但在那之前，最好的方法可能僅僅是建立在 50 多年來開發的可靠的行為心理學方法的基礎上，並在數百項研究中證明有效。這些經過實踐檢驗的技術正在透過新的研究進行改進，這些研究應使其對更廣泛的個體更有效，並正在獲得新的關注。正如美國國立衛生研究院在其擬議的肥胖研究戰略計劃中所述：“研究結果正在產生關於影響飲食、體育活動和久坐行為的社會和行為因素的新的重要見解。”
我們是如何走到這一步的
肥胖和超重人群的絕望反映在每天從同行評審的科學期刊、暢銷書、報紙和部落格等不同來源湧入的大量建議中。我們對任何能迅速而徹底地減輕體重的飲食技巧或噱頭的渴望，似乎與我們對增加體重的豐富食物的渴望一樣貪得無厭。我們公眾喜歡相信簡單的解決方案，媒體也透過在頭條新聞中大肆宣傳新的科學發現來迎合這種心理，彷彿它們就是解決方案。
基於這些頭條新聞的科學發現有時似乎相互衝突，這無濟於事。例如，《美國臨床營養雜誌》九月刊的一項研究發現，乳製品攝入量增加與體重減輕之間存在聯絡，儘管 2008 年 5 月《營養評論》的一項薈萃分析發現沒有這種聯絡。《職業與環境醫學雜誌》2010 年 1 月發表的一篇論文假設工作壓力與肥胖之間存在聯絡，但 10 月份《肥胖》雜誌的一份報告得出結論，兩者之間沒有相關性。部分問題還在於，肥胖研究人員在某些方面類似於比喻中的盲人，他們摸索著大象的不同部位，他們的個人研究發現僅涉及複雜難題的狹窄部分。
當研究結合在一起時，很明顯，肥胖的解決方案不能歸結為吃這種或那種食物型別，或者採取任何其他簡單的行動。許多因素導致了這個問題。部分是環境——你朋友的飲食習慣，你家和你當地商店中最容易獲得的食物，你在工作中可以活動多少機會。部分是生物學——存在儲存脂肪、具有較高飽腹閾值，甚至具有更敏感味蕾的遺傳傾向。部分是經濟學——垃圾食品已變得比新鮮農產品便宜得多。還有營銷——食品公司已經變得擅長利用人類的社會本性和我們的進化“程式”來引導我們走向不健康但有利可圖的食物。這就是為什麼狹隘的“吃這個”之類的解決方案，像所有簡單的解決方案一樣，會失敗。
當我們開始節食和鍛鍊時，我們依靠意志力來克服所有這些相對於我們的活動水平而言的過度飲食的推動力。我們指望變得更苗條和更健康的獎勵來讓我們堅持下去。當然，減肥是值得的。不幸的是，時間對我們不利。隨著體重的減輕，我們變得更餓，產生更強烈的渴望，並且對運動變得更加厭煩。與此同時，體重減輕不可避免地減慢，因為我們的新陳代謝試圖透過變得更加節儉地使用卡路里來補償這種剝奪。“進食的強化與可能在幾個月後減肥的強化之間的差距是一個巨大的挑戰，”約翰·霍普金斯大學醫學院和肯尼迪·克里格研究所研究肥胖的神經行為學家 SungWoo Kahng 說。
如果我們堅持下去的懲罰更少，獎勵更可靠，我們就更有可能堅持下去。有沒有辦法實現這一目標？
從生物學到大腦
迄今為止，透過飲食和鍛鍊來減輕至少適量體重並保持體重的最成功方法是採用側重於改變行為的計劃。行為方法經過數十年的測試，包括在飲食和鍛鍊習慣上做出許多小的、可持續的調整，這些調整受到我們周圍的人和環境的提示和鼓勵。
支援行為減肥方法的研究可以追溯到一半以上
一個世紀前，哈佛大學心理學家 B. F. 斯金納發展了行為分析科學。該領域建立在科學家無法真正瞭解一個人大腦內部發生的事情的概念之上——畢竟，即使是功能性 MRI，即窺視大腦的最先進技術，也是粗糙的、高度可解釋的認知和情感替代品，它將複雜電路中數十億神經元的詳細放電簡化為幾個色斑。但研究人員可以客觀且可重複地觀察和測量身體行為以及行為發生的直接環境，從而使他們能夠識別環境與行為之間的聯絡。這通常包括試圖找出可能正在提示或觸發某些行為的事件或情況，並注意哪些事件或情況可能正在獎勵並因此加強某些行為，或懲罰並因此抑制另一些行為。
行為干預的有效性已在各種疾病和問題行為中得到廣泛證實。《臨床兒童與青少年心理學雜誌》2009 年的一項薈萃分析得出結論，“早期強化行為干預應成為自閉症兒童的首選干預措施。” 美國預防服務工作組贊助的一項系統評價發現，即使是簡短的行為諮詢干預也能將問題飲酒者的飲酒量減少 13% 至 34%，持續長達四年。回顧性研究發現，在減少口吃、提高運動表現和提高員工生產力等各種挑戰中，行為干預也取得了類似的成功。
為了對抗肥胖，行為分析師檢查相關的環境影響：哪些外部因素促使人們暴飲暴食或吃垃圾食品，哪些因素傾向於鼓勵健康飲食？在哪些情況下，他人的行為和評論會影響不健康的飲食？什麼似乎能有效地獎勵長期健康飲食？什麼能加強積極性？早在 1960 年代，以行為為重點的肥胖和飲食研究就認識到一些似乎與體重減輕和保持體重減輕的更大機會相關的基本條件：嚴格測量和記錄卡路里、運動和體重；做出適度、漸進的改變，而不是劇烈的改變；均衡飲食，減少脂肪和糖分，而不是減少主要食物類別；設定明確、適度的目標；專注於終生習慣而不是短期節食；尤其要參加小組，讓節食者可以獲得鼓勵以堅持他們的努力，並因這樣做而受到表揚。
如果這些策略在今天聽起來像是老生常談的常識性建議，那是因為 Weight Watchers 近半個世紀以來一直在推廣它們。Weight Watchers 成立於 1963 年，旨在為節食者提供支援小組，並根據行為研究的發現添加了其他方法和建議，並曾經自稱為“行為矯正”計劃。“無論你減肥的細節如何，秘訣始終是改變行為，”營養研究員兼 Weight Watchers 首席科學官凱倫·米勒-科瓦奇說。“這樣做是一項可以學習的技能。”
研究支援行為減肥方法。美國衛生與公眾服務部委託進行的一項 2003 年回顧發現，“諮詢和行為干預顯示出小到中等程度的體重減輕，至少持續一年”——一年在減肥領域是一個漫長的時期。2005 年發表在《內科醫學年鑑》上的一項對八個流行減肥計劃的分析發現，Weight Watchers（當時處於 2010 年積分改革前的形態）是唯一有效的計劃，在研究的兩年內實現了 3% 的體重減輕。與此同時，《美國醫學會雜誌》2005 年的一項研究發現，Weight Watchers 以及 Zone 飲食（與 Weight Watchers 一樣，推薦蛋白質、碳水化合物和脂肪的均衡飲食）在幾種流行的飲食中實現了最高比例（65%）的一年飲食依從性，並指出“依從性水平而不是飲食型別是臨床益處的關鍵決定因素。”《兒科》雜誌 2010 年的一項研究發現，接受行為療法一年的兒童的體重指數比未接受行為療法的兒童低 1.9 至 3.3。（BMI 是一種數值身高體重關係，其中 18.5 被認為是臨界體重不足，25 被認為是臨界體重超重。）《兒科》報告指出，“更有限的證據表明，這些改善可以在治療結束後 12 個月內保持。”《肥胖》雜誌 2010 年的一項研究發現，全國性的非營利性以行為為重點的減肥組織 Take Off Pounds Sensibly (TOPS) 的持續會員在三年的調查中保持了 5% 至 7% 的體重減輕。英國醫學研究委員會去年宣佈，其自身的長期研究表明，基於行為原則的計劃比其他方法更有可能幫助人們減輕體重並保持體重。（該研究由 Weight Watchers 資助，但沒有其參與。）
但是，Weight Watchers 和其他大眾市場計劃在招募全方位的行為技巧並根據個人的各種需求定製它們方面往往不足。他們無法常規地提供個人諮詢，根據具體挑戰調整他們的建議，評估會員家庭、工作場所或社群的環境因素，向不來參加會議的會員提供大量外展服務，或者阻止他們的會員追求快速、戲劇性、短期的減肥或限制食物類別。作為一家營利性公司，Weight Watchers 有時甚至在其營銷中略微迎合這些自欺欺人的觀念。“有些人加入我們是為了在高中同學聚會前減掉 10 磅，”Weight Watchers 的米勒-科瓦奇說。“他們實現了目標，然後就不來了。”
為了彌合這一差距，近年來，許多研究人員將注意力轉向改進、擴充套件和定製行為技巧，並取得了令人鼓舞的成果。例如，西蒙斯學院行為分析系主任兼哈佛醫學院教員邁克爾·卡梅倫目前正將其研究重點放在行為減肥技巧上。他正在進行一項四人研究，為期一年——行為分析師通常會進行非常小的群體研究，甚至單受試者研究，以更緊密地定製干預並觀察個體效應——在該研究中，受試者透過線上視訊會議與他會面以進行強化，在透過無線網路傳輸結果的體重秤上稱重，並最佳化他們的飲食，既降低熱量密度，又滿足個人食物偏好。最喜歡的食物被用作鍛鍊的獎勵。到目前為止，受試者的體重減輕了 8% 到 20%。
太平洋大學的行為分析師馬特·諾曼德一直專注於尋找更精確地跟蹤受試者卡路里攝入量和支出的方法，例如，收集食品購買收據，提供食品清單以記錄吃了什麼，以及使用各種型別的計步器和其他裝置來測量身體活動。然後，他向參與者提供每日詳細的卡路里流量賬戶，並在已發表的一項研究中表明，四分之三的受試者將卡路里攝入量減少到推薦水平。馬薩諸塞大學醫學院施賴弗中心的 Richard Fleming 研究員在《肥胖》雜誌上研究了鼓勵父母引導孩子做出更健康選擇的方法。他發現，在其他技巧中，親自向父母展示食物在盤子上的適當份量大小很有幫助。弗萊明的另一個成功技巧：讓孩子們在食品店挑選一份小零食——只要他們走到那裡。“孩子們真的很能回應積極活動的獎勵，”他說。
為什麼行為干預有效？麥吉爾大學管理學院的生活方式心理學和營銷研究員 Laurette Dubé 指出，我們目前的環境是，無處不在、精密的營銷活動利用了我們對感官滿足的需求以及我們對錯誤資訊的脆弱性。此外，我們在朋友、家人和同事身上觀察到的不良飲食和鍛鍊習慣會鼓勵我們效仿。本質上，行為干預旨在將這種環境重新配置為一種環境，在其中，我們對資訊、滿足感和社交鼓勵的需求被利用起來，以將我們拉向健康的食物和鍛鍊選擇，而不是遠離它們。“當我們以足夠多的方式獲得正確的資訊時，我們更有可能抵制吃超出我們需要的食物的衝動，”杜貝說。
改變政策
對於肥胖問題，沒有一種萬能的解決方案，無論是行為上的還是其他方面的。但是，儘管行為干預在針對個人進行定製時效果最佳，但 Weight Watchers 和 TOPS 等大眾市場行為方法至少相當有效。為什麼更多的人沒有透過它們減肥呢？主要原因是人們根本沒有註冊它們，通常是因為潛在的減肥者正在追逐時尚飲食或補充劑，或者已經讀到肥胖是鎖定在我們基因中的。Weight Watchers 是迄今為止最受歡迎的行為減肥計劃，在北美的會員中只有 60 萬人參加會議。這意味著，在美國，每 100 名肥胖人群中只有不到 1 人，每 200 名超重人群中只有約 1 人參加正式的行為矯正計劃。
然而，公共政策可能正在改變。美國外科醫生的辦公室和疾病預防控制中心都公開支援行為方法，將其作為正在進行的肥胖戰爭的主要武器。第一夫人米歇爾·奧巴馬反對兒童肥胖的高調“讓我們動起來”運動幾乎完全由行為減肥智慧組成——也就是說，找到鼓勵兒童少吃低熱量密度食物、變得更加活躍並享受其中的方法。舊金山最近提議禁止在兒童套餐中贈送玩具表明，更多官員可能正準備向食品行業施壓，要求其放鬆對環境的汙染，這種汙染本質上是支援肥胖的營銷策略。為了使在較貧困、超重人口比例過高的社群購買更健康的食品更容易且更具吸引力，白宮已提議補貼水果和蔬菜的成本。從另一個方向著手，紐約市市長邁克爾·布隆伯格是那些倡導修改食品援助計劃以限制購買高糖飲料的人之一，去年華盛頓特區對含糖飲料徵收了 6% 的稅。紐約市還為低收入家庭提供在農貿市場購買農產品的代金券，併為商店提供獎勵以提供更健康的食品。
一些專家正試圖推動政府重寫分割槽和建築規範，以確保社群和建築物對步行者、騎腳踏車者和爬樓梯者更加友好。路易斯安那州立大學醫學院研究人員 2009 年的一項研究發現，僅將一個人爬樓梯的使用率提高 2.8%，每年就可以減輕近一磅體重。“活動水平與健康體重之間的相關性是所有肥胖研究中確立得最好的相關性之一，”心理學家兼舊金山加州太平洋醫療中心備受推崇的體重管理計劃行為專案主任威廉·M·哈特曼說。
增加獲得行為療法的機會也會有所幫助。許多超重的人可能只需要線上行為監測、支援和進度共享工具，這些工具在研究中已被證明具有中等效果。另一些人可能需要更密集、更個性化的干預，例如卡梅倫正在開發的干預。鑑於肥胖尤其困擾經濟弱勢群體，這些計劃的費用可能需要政府和醫療保健保險公司的大力補貼。每週與行為治療師進行一次 50 美元的會診將相當於每年 2,500 美元，略高於肥胖每年給社會和醫療保健帶來的 7,000 美元成本的三分之一——而這些會診可能只需要一兩年即可建立新的、永久性的飲食和鍛鍊習慣，而節省的費用將持續一生。
現在說公眾是否會接受政府為推動他們做出更健康的選擇所做的努力還為時過早。在以對公共衛生倡議特別友好的社群而聞名的舊金山，禁止兒童套餐的計劃引發了憤怒的反應，市長加文·紐瑟姆否決了該計劃。“讓我們動起來”運動為學校食堂帶來更健康的食物的努力受到了某些人過度干預的強烈批評。即使這些努力最終在全國範圍內全面實施，也無法確定它們是否會顯著減少肥胖。目前的肥胖率遠遠超出了地球上以往任何時候所見的水平，因此大規模的解決方案必然是對大規模行為改變的實驗。但研究表明，這樣一項宏偉的實驗將是我們解決肥胖問題的最佳嘗試，並且有理由希望它會成功。鑑於越來越多的科學家、公共政策專家和政府官員似乎渴望啟動它，我們很可能在本十年內獲得早期發現。