如何擺脫阿片類藥物的束縛

佈雷特·穆奇諾身高6英尺3英寸，身材魁梧，他很難想象自己是如何從他那輛舊福特遊俠的狹窄擋風玻璃中飛出去的。“那是個又小又小的東西，”他回憶道。1986年那場災難性的車禍撞碎了他頸部和下背部的椎骨。這也引發了他與慢性疼痛長達34年的抗爭，以及與他賴以控制疼痛的阿片類藥物之間愛恨交加的關係。

在一個陽光明媚的秋日，穆奇諾戴著一頂帽子，身穿一件印有“越南退伍軍人”字樣的外套，參觀了康涅狄格州西黑文的退伍軍人事務醫療中心。他拄著助行器，彎著腰，步履蹣跚地走過拋光油氈的長長走廊。對於這位退休的養老院運營主管來說，背痛並非唯一的痛苦來源。糖尿病神經損傷——退伍軍人事務部將他的糖尿病歸因於戰時接觸橙劑——導致他的腳和手疼痛、刺痛且不可靠。他還患有人工膝關節周圍的慢性感染。

現年68歲的穆奇諾在經歷了漫長而危險的旅程後，來到了西黑文的阿片類藥物重新評估診所。這段旅程包括七次脊柱手術，以及在手術和物理治療未能緩解疼痛時不斷增加的阿片類藥物劑量。20世紀90年代，醫生將他從短效的Percocet換成了每天40毫克的一種熱門新藥：長效的奧施康定。幾個月內，他就需要兩倍的劑量，但“至少這讓我能夠工作，”他說。沒有人告訴他這會讓人上癮。他在一位外科醫生在一次背部手術前切斷了他的藥物時才發現。“那是突然停止用藥，沒有人討論我將會經歷什麼，”他回憶道。48小時內，他就因戒斷的痛苦而進了急診室——痛苦地尖叫、顫抖、無法進食。重新服用阿片類藥物後，他開始透過在街上購買毒品，後來又從一位肆無忌憚的醫生那裡購買毒品來補充他的處方，每天服用高達320毫克的奧施康定。他會 периодически 嘗試戒毒，但疼痛總是讓他回到原點。

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到2016年夏天，穆奇諾已經厭倦了整個惡性迴圈。在他最後一次背部手術給他帶來一些緩解後，他告訴他的醫生，“我想擺脫一切。”他的時機很好：幾年前，退伍軍人事務部在他家不到一小時車程的地方開設了這家專門診所。它的團隊幫助他學習了各種疼痛管理技巧，並給他開了一種既能減輕疼痛又能控制戒斷症狀的藥物。因此，開始了長達數月的緩慢減少奧施康定劑量的過程，最終達到了他的目標：零。

穆奇諾的掙扎很常見，但他得到的幫助卻很少見。隨著美國因合法和非法阿片類藥物死亡的人數從2001年的9,489人激增至2017年的47,600人，該國開始廣泛打擊處方止痛藥。衛生部門、保險公司、醫療團體甚至藥房都開始切斷患者的藥物供應並大幅限制劑量。這些限制給700萬至1000萬因慢性疼痛而服用這些藥物的人帶來了痛苦，這些慢性疼痛源於從纖維肌痛到脊髓損傷，再到戰爭創傷或手術留下的組織損傷等各種疾病。儘管非法藥物（尤其是非法芬太尼）是導致大多數過量用藥的原因，但政策制定者感到震驚的是，超過三分之一的阿片類藥物死亡涉及處方藥。2016年，疾病控制與預防中心釋出了一項指南，提醒醫生這些藥物應僅作為慢性疼痛的最後手段使用。它警告不要開出高於每日50毫克嗎啡當量（MME是衡量各種阿片類藥物劑量的單位）的劑量。各州也紛紛採取行動。至少有36個州釋出了政策或指南，在某種程度上限制了醫生可以開出的阿片類藥物劑量。此外，許多醫生誤解了疾控中心的指南，認為這是對劑量的硬性限制——即使對於長期使用者也是如此。根據《波士頓環球報》的一項調查，到2017年，近70%的家庭醫生減少了開具這些藥物的處方，近10%的醫生完全停止提供這些藥物。

然而，專家警告說，突然切斷患者的藥物供應是一種危險的做法，可能會導致他們的疼痛加劇，並導致他們轉向街頭毒品或自殺。“它會造成嚴重的失穩，無論是醫學上還是心理上，”斯坦福大學醫學院的疼痛心理學家貝絲·達納爾說。她是92位專家和倡導者之一，他們在2018年9月給聯邦疼痛管理工作組寫了一封公開信，警告“患者痛苦和自殺的報告令人震驚地增加”。去年4月，疾控中心和食品藥品監督管理局都採取行動，警告醫生注意這些風險。

毫無疑問，突然停止用藥是不好的，但可悲的是，關於如何最好地減少慢性疼痛患者對阿片類藥物的依賴，人們的認識還不太清晰。從來沒有多少科學依據來證明長期使用這些強效藥物是合理的，而且幾乎沒有證據表明如何扭轉局面。幸運的是，在聯邦資金湧入的推動下，研究開始指明方向。早期發現包括：對於長期使用者來說，緩慢減少劑量似乎效果最好，同時需要密切的個性化關注和替代疼痛處理方法的指導——就像穆奇諾所得到的那樣。令人驚訝的是，一些研究表明，許多患者在較低劑量或完全不服用藥物的情況下感覺更好，因為嗜睡、精神恍惚和極度便秘等副作用會逐漸消失。美國衛生與公眾服務部（HHS）去年10月釋出的一份新的劑量減少指南認可了這些循序漸進、協作、“以患者為中心”的技術。

許多關鍵問題仍然是正在進行的研究的主題，包括一些基本問題，例如這些藥物在何時仍然適用於慢性疼痛以及劑量是多少，誰真正需要減少阿片類藥物劑量，以及當患者不情願和恐懼時，如何最好地進行劑量減少。“目前可能對社會影響最大的疼痛研究問題是：阿片類藥物的長期安全性和有效性如何？”斯坦福大學疼痛醫學科主任肖恩·麥基說。“現實情況是，我們不知道。”但是，答案正在緩慢而穩步地到來，以安全地解除美國人對阿片類藥物的巨大迷戀。

阿片類藥物的吸引力

阿片類藥物是慢性疼痛（持續超過三個月）的合適選擇的想法在20世紀90年代中期興起。那是一個醫學界開始更加重視疼痛的時期，將疼痛標記為“第五生命體徵”（繼血壓、脈搏、呼吸頻率和體溫之後）。這也是奧施康定（一種緩釋型阿片類藥物羥考酮）在備受矚目的情況下推出的時期，同時還伴隨著一些關於其長期安全性和非成癮性的嚴重誤導性說法——這些說法後來成為數百萬美元訴訟的主題。在此之前，嗎啡等天然阿片類藥物和羥考酮等合成阿片類藥物主要用於急性短期疼痛、癌症和姑息治療。根據疾控中心的一項分析，1999年至2010年間，阿片類藥物的處方量增加了四倍。

這些藥物被視為治療頑固性慢性疼痛的黃金標準療法的廉價替代品：跨學科疼痛管理和康復計劃，該計劃涉及由心理學家、醫生、物理和職業治療師以及其他專家組成的團隊在專門診所與患者合作數週。這種方法比吃藥更費力，但它解決了慢性疼痛的“生物心理社會”性質——即個人的感受並非完全由疼痛神經纖維的放電決定，而是可能受到情緒、性格、社會環境甚至個人對疼痛意義的理解的影響。“如果你的疼痛意味著你的癌症正在惡化，那麼它比你為馬拉松進行了艱苦訓練或者你正在生一個可愛的寶寶更難以忍受，”華盛頓大學西雅圖疼痛緩解中心的精神病學家馬克·沙利文觀察到。

儘管阿片類藥物突然被大量處方給患有嚴重背痛和各種長期疾病的人，但大多數研究僅考察了它們在六週或更短時間內的影響。這顯然不足以觀察幾個月和幾年後產生的身體和心理依賴性，或者隨著身體對藥物的習慣，人們常常需要更高的劑量，從而增加呼吸問題、頭暈和危及生命的過量用藥的風險。

當時，一些醫生對知識的空白感到困擾。阿片類藥物研究員艾琳·克雷布斯在20世紀90年代中期在醫學院學習。她記得自己感到驚訝和懷疑，因為從未進行過長期研究的藥物被長期處方使用。克雷布斯現在是明尼阿波利斯退伍軍人事務醫療系統普通內科主任，她正在研究如何幫助阿片類藥物時代的所謂遺留患者以更安全的劑量管理疼痛。但她也在調查一個更基本的問題，即阿片類藥物是否曾經是長期疼痛的有效選擇。去年，她發表了第一個隨機試驗，直接比較了阿片類止痛藥與非阿片類止痛藥——從布洛芬等常用的抗炎藥到加巴噴丁等神經痛藥物——為期一年。她的團隊跟蹤了240名患有中度至重度背痛或關節痛的患者，發現平均而言，非阿片類藥物組報告的疼痛強度較低，副作用也較少。克雷布斯說，當她在2010年提出這項研究時，“人們的假設非常強烈，認為阿片類藥物更好，有些人甚至覺得說有些患者不能獲得阿片類藥物是不道德的！”

克雷布斯此後發現了更多證據表明阿片類藥物可能是治療慢性疼痛的不良選擇。在2018年的一次疼痛會議上，她展示了一些令人震驚的初步資料，這些資料來自一項對9,245名服用阿片類藥物六個月或更長時間的退伍軍人進行的長期研究。只有四分之一的參與者將他們的疼痛治療效果評為非常好或優秀，80.9%的人表示他們的疼痛遍佈全身——這種症狀可能反映了一種疑似藥物副作用：一種稱為阿片類藥物誘導的痛覺過敏的疼痛綜合徵。“我的最初印象是哇，”克雷布斯告訴我。“這些人真的很痛苦。我們並沒有解決這些人的問題。”

如何減少劑量

當阿片類藥物的風險似乎大於益處時——例如，如果患者濫用藥物或出現與過量用藥相關的症狀——新的HHS指南敦促醫生考慮減少劑量。那麼，核心問題就變成了如何在不引發更多痛苦和絕望的情況下做到這一點，以及提供什麼來代替止痛。在理想的世界中，患有頑固性痛苦的患者會去跨學科疼痛和康復診所，這些診所在將患者從阿片類藥物轉向其他疼痛管理方法方面有著良好的記錄。但是，當醫學界接受阿片類藥物時，許多診所關閉了，而那些仍然存在的診所的治療費用很高。因此，人們正在尋找更便宜、更實用的方法。2018年，達納爾發表了第一批提供答案的論文之一：非常緩慢、個性化的劑量減少。

在《美國醫學會雜誌·內科學》上發表的一項針對68名患者的初步研究中，達納爾表明，在四個月的過程中，完成試驗的51名患者平均能夠將阿片類藥物劑量減少近一半，而疼痛沒有加重。他們得到了社群醫生和一本自助書籍的仔細指導。她說，緩慢減少劑量在最初的四周尤其關鍵，當時劑量減少的幅度不超過兩次5%的增量。這遠低於疾控中心2016年“袖珍指南”中最初建議的每週10%的劑量減少幅度，並且與HHS更新後的版本一致。

“如果我們進行這些微劑量減少，它允許患者放鬆地進入這個過程，與他們的醫生以及他們自己建立信任感，”達納爾解釋說。“他們最擔心的是疼痛加劇。”她強調，目標不是達到零劑量，而是達到“最低舒適劑量”。她說，四名參與者確實成功地完全停止了用藥，“但有四人沒有動搖，甚至增加了劑量”，還有17人退出了試驗。值得注意的是，患者在試驗開始時的劑量或服用阿片類藥物的時間長短與他或她減少劑量的能力之間沒有關聯。

達納爾渴望確定其他工具是否可以幫助更多患者成功減少劑量。在患者中心成果研究所（PCORI，根據2010年《平價醫療法案》設立的一個機構）的資助下，她目前正在主持一項為期一年的試驗，共有1,365名慢性疼痛患者參加，名為EMPOWER（有效疼痛管理和無阿片類藥物增強緩解）。其中500名患者不希望減少劑量，將堅持他們目前的阿片類藥物治療，作為對照組。其餘患者將隨機分配到三種治療方法中的一種。一組將簡單地重複達納爾的初步研究的方法。另一組將進行該方案，並接受八次每週一次的疼痛認知行為療法（CBT）小組課程，這是一種短期心理諮詢，側重於改變思維和信念模式以影響行為和感受。第三組也將遵循初步方案，並增加六次每週一次的疼痛“自我管理”小組研討會。

疼痛自我管理是一種低成本干預措施，由受過培訓的同伴而不是衛生專業人員領導，但從未在阿片類藥物劑量減少的背景下進行過研究。該方法由斯坦福大學健康教育家凱特·洛裡格開發，引導參與者完成一系列高度結構化的活動、課程和討論，提供管理疼痛和重新獲得更積極生活方式的工具。在一個典型的療程中，患者制定每週“行動計劃”，以做一些他們因疼痛而一直避免的事情，例如每天散步或清理壁櫥，並彙報他們的進展。他們學習鍛鍊以溫暖痠痛的關節，並集思廣益，尋找與醫生溝通的更好方法。參與者表示，與理解慢性疼痛（包括小組領導者）的其他人在一起會提供靈感、支援和責任感。“你意識到每個人都處境相似，這很有幫助，”紐約州普萊森特維爾的一位退休教師西爾維亞·諾米科斯說，她患有嚴重的椎管狹窄症，參加了一個自我管理研討會。對這種干預措施的兩項研究發現，參與者報告疼痛、殘疾、抑鬱和與健康相關的焦慮持續減輕。

達納爾的團隊將評估疼痛自我管理方法在她的EMPOWER研究中與成本更高的CBT相比如何，以及兩者是否都比基本的緩慢減少劑量方案有所改進。在此過程中，他們還將收集有關參與者使用大麻和大麻產品的資料，以瞭解它們對阿片類藥物劑量減少有何影響，反之亦然。達納爾說，對這種研究的需求迫在眉睫。無論哪種干預措施最終勝出，如果任何組的結果與她的初步研究的結果相當或超過，她都將證明一種安全、實用且經濟的阿片類藥物劑量減少方法，可以在任何地方的社群實施。

緩解戒斷

包括沙利文和克雷布斯在內的其他研究人員也在測試實用、低成本的方法，以幫助疼痛患者減少對阿片類藥物的依賴，如果成功，這些方法可以擴大規模以滿足該國的巨大需求。克雷布斯正在領導一項大型試驗，也由PCORI資助，其中500名美國退伍軍人將透過電話與藥劑師合作，最佳化其藥物治療方案的安全性和有效性。另外500人將被分配到一個多學科團隊（一名醫生、心理學家和藥劑師或物理治療師），該團隊將減少對藥物作為解決方案的強調，而更多地關注實現個人目標和更好的生活質量，即使他們的疼痛無法治癒。該研究還將考察一種旨在緩解戒斷症狀的藥物的有效性。

“沒有人被要求參加這項研究以減少劑量，”克雷布斯指出，但服用高劑量阿片類藥物的參與者將接受有關其風險的教育。那些選擇減少劑量的人將被隨機分配，無論是否藉助丁丙諾啡-納洛酮（Suboxone的通用版本），這是一種將阿片類止痛藥與阿片類阻滯劑結合起來的藥物，可以緩解疼痛，減少戒斷症狀，並且過量用藥的風險相對較低。“我們知道這種藥物在阿片類藥物成癮環境中有效，”克雷布斯解釋說，“所以我們想知道它是否也能在疼痛治療環境中幫助人們。”

西黑文的阿片類藥物重新評估診所是克雷布斯研究的一個地點，穆奇諾在那裡接受治療。其主任威爾·貝克爾經常向患者提供丁丙諾啡-納洛酮，以幫助他們減少阿片類藥物的使用。大約三分之二的人表示同意，穆奇諾也是其中之一。貝克爾認為，這種藥物為長期依賴阿片類藥物的人們提供了“軟著陸”。他還認為，僅僅向患者提供選擇就能極大地改變他們減少劑量的能力：“擁有選擇權會賦予他們力量。”

貝克爾診所的阿片類藥物劑量減少強調實現患者定義的功能目標。這些目標可能是重返工作崗位，或者只是早點起床。“我們嘗試設定SMART目標：具體的、可衡量的、行動導向的、現實的和有時限的，”貝克爾解釋說。“這些是離散的、真實的事物，他們可以重新參與——疼痛奪走的東西。”

對於穆奇諾來說，一個主要目標是享受與他的七個孫子孫女在一起的時光，或者正如他所說，“儘可能長時間地用清澈的眼睛看到我的孫子孫女長大。”他後悔錯過了自己孩子的大部分童年時光：“我每週工作60到70個小時，而且我吸毒成癮。我回到家就昏倒在沙發上。”在貝克爾的監督下使用丁丙諾啡-納洛酮幫助他完全停止服用奧施康定。

少數研究和臨床經驗表明，一旦患者克服了最初的恐懼，許多人在較低劑量或停止服用阿片類藥物後感覺更好。斯坦福大學的麥基說，潛在的疼痛不一定會改變，但在低劑量下，“我看到的是他們感覺更充滿活力、更清醒和更警覺。”這大概是因為阿片類化合物——包括我們自己身體產生的阿片類化合物——作用於大腦中的多個系統，包括調節情緒和注意力的系統。“當你用藥物淹沒這些系統時，隨著時間的推移，你會變得麻木。”不過，仍有一小部分患者情況更糟，疼痛專家擔心這個群體，尤其是在患者面臨減少劑量的壓力時。他們指出，並非每個人都可以或甚至應該從阿片類藥物中戒斷或減少劑量，也並非每個人都應該這樣做[見下文“何時堅持使用阿片類藥物”]。

超越阿片類藥物

擺脫阿片類藥物的道路將意味著從一開始就減少患者使用阿片類藥物，並使其他治療方法更易於獲得——包括物理和行為療法以及用於對抗疼痛的多種非阿片類藥物。第一部分更容易，並且已經在發生：去年發表的一項大型研究發現，2012年7月至2017年12月期間，首次開具的阿片類藥物處方減少了54%。更困難的是改變醫療實踐和患者對慢性疼痛治療方式的期望。正如沙利文觀察到的那樣，“沒有比給你的患者一些奧施康定更能讓他們高興的方法了，因為他們在從藥房回家的路上感覺更好了。”他指出，其他療法往往見效較慢：“它們可能會讓你在感覺好轉之前感覺更糟。它們可能需要大量的工作，”物理或行為療法就是如此。

如果醫生，尤其是初級保健醫生，在如何評估和治療疼痛方面得到更好的培訓，那將有所幫助，這是2018年釋出的聯邦國家疼痛戰略中指出的一個問題。（根據2011年的一項調查，美國醫學院學生只接受4到12小時的疼痛指導。達納爾說，相比之下，獸醫接受28小時的指導。）該戰略還指出，“廣大公眾”將從更好地掌握疼痛的複雜性以及如何管理疼痛中受益。

穆奇諾已經獲得了這種理解。如今，除了低劑量的丁丙諾啡-納洛酮外，他還透過放鬆、分散注意力和他在CBT中學到的方法來管理疼痛。在家裡，他透過耳機播放一些詹姆斯·泰勒的歌曲，並透過物理治療練習進行拉伸和力量訓練。他認為自己很幸運有一個支援他的家庭，所以當情況變得艱難時，他說，“我和我的孫子孫女玩耍。我出去兜風。做什麼都行，就是不吃藥。”

何時堅持使用阿片類藥物

雖然研究人員正在確定如何最好地幫助疼痛患者從高劑量阿片類藥物中戒斷，但很明顯，並非每個人都能或應該減少劑量。疾控中心已明確豁免癌症或鐮狀細胞貧血症疼痛患者遵守其關於處方這些藥物的注意事項。此外，專家通常會猶豫是否干預那些生活在極度痛苦中的患者，因為他們的生命岌岌可危。安德里亞·安德森是一位患者權益倡導者，曾任難治性疼痛治療聯盟的執行主任，她講述了一個又一個身處絕境的人的故事——一個觸電20分鐘倖存下來的人，一個被火焰吞噬的病人——他們依賴大量的阿片類藥物，但不敢減少劑量。專家一致認為，不應強迫任何人這樣做。

臨床醫生還見過一些患者，他們在穩定的劑量下保持穩定和功能正常，堅持工作，照顧家人，並且沒有增加劑量。“我們有一些人在15到20毫克嗎啡當量[MME]的劑量下堅持多年並且表現良好，”西黑文退伍軍人事務醫療中心阿片類藥物重新評估診所主任威爾·貝克爾說，儘管他承認“我見過更多的人沒有堅持低劑量並且表現不佳。”

對於那些服用高劑量、繼續與疼痛和整體生活質量差作鬥爭，但不希望減少劑量的患者，會出現最棘手的問題。通常，這些患者在醫學上很複雜，患有多種身體或心理疾病，這使得很難區分他們的疼痛有多少是由潛在的生物學問題引起的，有多少是藥物副作用的結果，還有多少是源於困擾他們的其他疾病。“這就是我們進入灰色地帶的地方，”斯坦福大學疼痛醫學科主任肖恩·麥基說。“我們需要個性化對待每位患者，並進行協作。這裡沒有一刀切的方法。”

並非所有患者都能很好地適應劑量減少，即使劑量減少是緩慢而謹慎地進行的。以納丁·哈格爾為例，她是一位53歲的陸軍退伍軍人，在長期服用高劑量Percocet（一種羥考酮-對乙醯氨基酚複合物）後被轉診到貝克爾的診所。哈格爾在醫學上在多個方面都很複雜。除了痛苦的關節炎讓她依賴柺杖外，她還患有PTSD，並且在2014年接受胃旁路手術並減掉130磅之前，體重曾達到240磅，身高5英尺1英寸。她改道的腸道無法耐受非甾體抗炎止痛藥，否則這些藥物可能是阿片類藥物的替代品，而且她對丁丙諾啡（一種用於緩解阿片類藥物戒斷症狀的藥物）的反應也不佳。考慮到她的PTSD診斷以及她是自閉症譜系兒子的單身母親這一事實，哈格爾在心理社會方面也很複雜。在與貝克爾的團隊合作下，哈格爾真誠地嘗試了許多阿片類藥物的替代品，但她的疼痛爆發了。他們同意讓她重新服用Percocet，以及一系列非藥物療法，但規定劑量低於以前，並進行密切監測。

疼痛和成癮專家一致認為，長期服用阿片類藥物的患者應仔細監測副作用和濫用跡象。所有50個州都有處方監測計劃，使臨床醫生能夠檢測患者是否與另一位處方者重複用藥並將自己置於危險之中。

鑑於所有減少阿片類藥物使用的壓力，長期服用這些藥物的人數可能會繼續減少。華盛頓大學的疼痛精神病學家馬克·沙利文回憶起他30年前進入該領域時流行的對這些麻醉藥品的謹慎使用。“我認為我們將達到我剛開始工作時的那種程度，即阿片類藥物非常有用，應該短期使用，只有在特殊情況下才長期使用。”

— C.W.