喬治·富蘭克林三世是美國腎移植受者中存活時間最長的人之一。現年 67 歲的他在 46 年前接受了挽救生命的手術，這使他能夠過上健康而積極的生活——游泳、保齡球、拜訪朋友，甚至參加一項名為國際移植運動會的體育賽事。但自從新冠疫情開始以來，他一直無法做任何這些事情。像大多數移植受者一樣，居住在馬里蘭州西部的富蘭克林必須服用藥物來抑制他的免疫系統，以防止他的身體排斥捐贈器官。 2021 年 3 月，他接種了強生新冠疫苗，但未產生可檢測到的抗體水平。“我們這些沒有抗體的人，”他說，“就好像我們從未打過針一樣。” （2021 年 11 月，他接種了 Moderna 疫苗，最終產生了抗體。）
富蘭克林是屬於這個脆弱群體中的許多人之一。前國務卿科林·鮑威爾於 2021 年 10 月因新冠併發症去世，他也是其中之一。他已接種疫苗，但患有多發性骨髓瘤，這是一種血液癌症，會攻擊對抗感染的白細胞，並且經常使用進一步抑制免疫系統的藥物進行治療。
這場疫情迫使每個人都適應正常生活的限制。但對於那些屬於被稱為免疫功能受損的廣泛類別的人來說，即使是普通的活動也伴隨著非同尋常的風險。這個總括性術語包括免疫系統因癌症、艾滋病毒感染或自身免疫性疾病等疾病或因免疫抑制治療（如類固醇、化療或預防移植器官排斥的藥物）而減弱的人。
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研究表明，免疫功能受損的人更容易因新冠住院或死亡，並且不太可能從疫苗接種中獲得強有力的保護。已經出現了一些充滿希望的跡象。額外劑量的某些新冠疫苗、免疫抑制治療的戰略時機和預防性新冠治療可能會增強這些人中的一部分人的保護作用，並恢復他們在大流行期間失去的至少一部分自由。
但削弱這種希望的是新變種（如 Omicron）的出現，這些變種可能會削弱疫苗的某些免疫力。在首次報告後的幾個月裡，Omicron 變種似乎可能會逃避至少一部分保護，研究人員正在緊急工作以確定究竟有多少。
對於 Omicron，“我非常擔心我們的免疫功能受損人群，”麥克馬斯特大學的免疫學家、加拿大衰老和免疫研究主席道恩·博迪什說。“幾個月前，我自信地說，‘啊，第四劑，沒人考慮過。’現在我們都在考慮——混合和匹配疫苗型別，並真正最佳化劑量方案，以便儘可能好地保護這些人。”
不完全保護
關於新冠疫苗在患有免疫抑制疾病或接受治療的人群中的效果如何，我們仍然有很多不瞭解的地方，因為在疫苗獲得批准之前的臨床試驗中，出於安全原因，將該群體排除在外。但科學家們已經開始研究這個問題。美國疾病控制和預防中心最近釋出的一份報告調查了接種 mRNA 疫苗的免疫功能受損人群，發現疫苗接種對新冠住院的有效率為 77%，而免疫功能正常人群為 90%。但有效性因免疫狀況而異，從器官或幹細胞移植受者的 59% 到患有風溼病或炎症性疾病的人的 81% 不等。
約翰·霍普金斯大學的外科教授多里·塞格夫和他的同事一直在研究移植受者和其他免疫系統受到抑制的人對新冠疫苗的反應程度。 2021 年 6 月，他和他的團隊在《美國醫學會雜誌》(JAMA) 上發表了一項研究，表明在 650 多名接種 mRNA 新冠疫苗（輝瑞或 Moderna 疫苗）的移植受者中，46% 的人在一劑或兩劑後沒有可檢測到的反應； 39% 的人在第一劑後沒有反應，但在第二劑後有反應。在另一項研究中，他們發現，與接種 mRNA 疫苗的受者相比，接種強生疫苗的移植受者產生可檢測到反應的可能性要低得多。這種缺乏保護可能很危險：塞格夫和他的同事發現，接種疫苗的受者發生突破性感染的可能性是普通人群的 82 倍，住院和死於突破性感染的可能性是普通人群的 485 倍。
為了防止他的身體排斥捐贈器官，富蘭克林服用免疫抑制藥物，但也使他容易感染新冠和其他感染。圖片來源：艾莉莎·舒卡
大約在同一時間，塞格夫和他的同事在《內科醫學年鑑》線上發表了一項關於 30 名接受第三劑新冠疫苗的移植受者的研究。其中六人在最初兩次注射後抗體水平較低但可檢測到，24 人沒有可檢測到的抗體。在那些抗體水平較低的人中，所有六人在第三劑後都具有高水平抗體。但只有那些沒有抗體的人中的六人在第三劑後具有高水平抗體。
這些發現有助於形成美國疾控中心於 2021 年 8 月做出決定的基礎，即在為所有成年人授權加強針之前，向免疫功能受損人群提供第三劑疫苗。塞格夫說，對於某些人——主要是那些患有自身免疫性疾病的人——“第三劑疫苗有很大幫助，可以幫助他們跨越障礙，達到更受保護的抗體水平”。然而，大多數移植受者並沒有那麼幸運。“只有一小部分接受第三劑疫苗的移植患者達到了那種里程碑。”然而，對於在等待移植期間接種疫苗的人來說，有一個好訊息。“他們很可能會有非常非常好疫苗反應——遠好於他們在接受免疫抑制治療後獲得的反應，”塞格夫說。
另一個高度脆弱的群體是患有血癌的患者，例如鮑威爾。美國每年約有 35,000 人被診斷出患有多發性骨髓瘤。這種疾病會攻擊骨髓漿細胞，而漿細胞會產生抗體來對抗引起新冠的病毒以及疫苗。用於治療它的藥物會殺死正常的漿細胞以及癌細胞，從而進一步加劇問題。
洛杉磯的戴安娜·M·查韋斯於 2020 年被診斷出患有多發性骨髓瘤。“沒有什麼比在大流行期間被診斷出患有癌症更困難的了，”她說。“這是未知的領域。” 66 歲的查韋斯不得不獨自去看醫生，並且由於新冠限制而無法在醫院接待訪客。“沒有親戚或朋友可以成為我的倡導者，提醒我所有我有的和需要問的問題，以及所有我必須快速做出的決定，”她說。
查韋斯在接種兩劑 Moderna 疫苗後沒有產生保護性抗體反應，但在第三劑後最終產生了。她服用類固醇藥物作為骨髓瘤治療的一部分，但她決定在接種第三劑疫苗前後短暫停止服用。（她將自己的意圖告知了她的醫生。患者在停止或更改任何治療方案之前應始終諮詢他們的醫生。）“昨天我第一次和一位朋友出去吃了早餐，”查韋斯說。但她仍然很謹慎。“有時，即使在最好的情況下，當您試圖小心謹慎時，事情仍然會發生，”她說，並補充說，關於能夠對疫苗產生反應的癌症患者的最大問題是“它會持續多久？我們是否需要繼續接種疫苗？”
2021 年 7 月，加利福尼亞州西好萊塢骨髓瘤與骨癌研究所醫學和科學主任詹姆斯·貝倫森和他的同事在《白血病》雜誌線上發表了一項關於多發性骨髓瘤患者對 mRNA 疫苗接種的免疫反應的研究。他們發現，在患有活動性骨髓瘤的患者中，只有 45% 的人在接種兩劑輝瑞或 Moderna 疫苗後產生了足夠的抗體水平，22% 的人產生了部分反應。貝倫森發現，接種 Moderna 疫苗的研究參與者的抗體水平高於接種輝瑞疫苗的參與者。“我們發現像科林·鮑威爾這樣的老年人——那些 70 歲以上的人，以及那些淋巴細胞[免疫細胞]計數較低的人，抗體水平較低反映了這種免疫系統受損的人，那些骨髓瘤病情不佳的人，那些[接受]過其他治療或治療失敗的人——不太可能對新冠疫苗接種產生反應，”貝倫森說。他現在正在研究額外疫苗劑量對多發性骨髓瘤患者的影響，他說，結果“令人震驚地充滿希望”。
然而，抗體水平只是免疫保護的一部分。 T 細胞和記憶 B 細胞也是疫苗接種或感染後人體免疫武器庫的關鍵組成部分，但塞格夫和貝倫森的研究並未評估它們，因為它們更難測量。即使在缺乏可檢測抗體的人群中，T 細胞也可能提供一些保護。
在大流行之前，富蘭克林身體活躍，並參加了國際移植運動會。但新冠限制了他可以安全進行的活動。圖片來源：艾莉莎·舒卡
免疫增強
令人欣慰的是，患有某些型別自身免疫性疾病的人對疫苗接種的反應相當良好。塞格夫和他的同事研究了接種疫苗的患有風溼性和肌肉骨骼疾病（如炎症性關節炎或狼瘡）的人，發現他們中的絕大多數人在接種兩劑 mRNA 疫苗後產生了新冠抗體。
德國德累斯頓卡爾·古斯塔夫·卡魯斯大學醫院的臨床神經科學家蒂亞夫·齊姆森和他的同事一直在分析多發性硬化症患者對新冠疫苗接種的反應，多發性硬化症是一種免疫系統攻擊大腦和脊髓神經保護性脂肪鞘的疾病。它通常使用稱為 S1P 受體調節劑和抗 CD20 單克隆抗體的免疫調節藥物進行治療。在服用後者的患者中，齊姆森和他的團隊發現，B 細胞（產生新冠抗體）的反應相當低，但涉及 T 細胞（攻擊和殺死病毒，如引起新冠的 SARS-CoV-2）的反應良好。服用 S1P 受體調節劑的患者反應較弱，但約三分之二的人仍然產生了 B 細胞或 T 細胞反應，或兩者兼有。
齊姆森不建議更改多發性硬化症治療的劑量以改善疫苗反應。相反，他建議接受該疾病輸液治療的患者在輸液一個月後接種疫苗。對於 B 細胞和 T 細胞反應良好的患者，他建議在六個月時接種加強針。對於那些反應不佳的人，他建議更快地給予第三劑疫苗。
儘管如此，許多患有其他罕見免疫疾病的人仍然想知道他們是否受到新冠的保護。迪娜·S 要求不透露她的姓氏以保持她的隱私，她患有一種名為粘膜類天皰瘡的罕見疾病，這種疾病會導致牙齦和其他區域起水泡。她服用麥考酚酸酯嗎乙酯，一種常用於器官移植受者的免疫抑制劑，並且過去曾服用類固醇潑尼松。
迪娜是塞格夫和他的同事的研究物件之一。她最初接種了兩劑輝瑞疫苗，但抗體檢測顯示她沒有反應。然後她接種了一劑強生疫苗，但抗體仍然呈陰性。因此，迪娜接下來接種了三劑 Moderna 疫苗，之後她終於獲得了類似於健康人接種兩劑疫苗後的反應。整個過程持續了六個月。“我的磨難促成了批准為所有人，尤其是免疫功能受損的人提供加強針，”她說。“加強針有效且是必需的！”
自大流行開始以來，迪娜一直有效地被鎖定在一個由三個人組成的“泡泡”中，採取嚴格的預防措施以限制她的感染風險。現在她對疫苗接種有了可衡量的反應，她說她終於可以稍微放鬆一下了。“疫苗給我帶來的巨大興奮是，我可能會在大封鎖後第一次走進一家雜貨店，”她說。“完全戴著口罩，在一天中安靜的時候，在一家通風良好的大商店裡，但仍然是。散裝香料和茶葉區在呼喚我。”
約翰·霍普金斯大學的塞格夫建議採取三管齊下的方法來改善免疫系統減弱的人群的疫苗反應。首先，他建議嘗試第三劑。如果這不起作用，一些患者可能可以暫時減少他們正在服用的免疫抑制藥物的量（儘管只有在他們的醫生認為安全的情況下）並接種另一劑疫苗。最後，如果疫苗接種失敗，塞格夫建議給患者單克隆抗體作為對抗新冠的被動免疫形式。單克隆抗體治療目前已獲授權用於確診感染或接觸新冠後，但塞格夫希望食品和藥物管理局將考慮允許將此選項用於預防用途。
疫苗接種不是免疫功能受損人群可以採取的唯一保護措施。他們可以避開人群或與未接種疫苗的人或經常接觸其他人的人在室內。他們可以在不與他們同住的人周圍佩戴高質量口罩，例如 N95 口罩，並透過開啟窗戶和使用空氣清淨機來增加通風。他們可以讓其他人在與他們互動之前進行自我檢測。這些預防措施雖然比手臂上打一針更麻煩，但在疊加在一起時是有效的。“我們能為免疫功能受損的人做的最好的事情，”塞格夫說，“是讓其他人接種疫苗，以便我們保護我們脆弱的朋友和鄰居。”