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即使是最微不足道的急診室就診也可能很快累積起來。因上呼吸道感染就診平均花費超過 $1,000 美元。尿路感染可能會讓患者花費數千美元。但在奧巴馬醫改方案出臺之前，新澤西州醫生傑弗裡·布倫納已經在研究創新方法來大幅削減醫療保健成本。他仔細查閱了當地醫院的醫療保健賬單資料，發現少數“超級使用者”集中在某些地理區域，他們是新澤西州卡姆登市大部分醫療保健成本的來源。他召集了一支由社會工作者和醫療專業人員組成的團隊，他們定期對這些患者進行房屋探訪，陪同他們去看醫生，並對他們進行長時間的訪談以獲取健康史——所有這些都是為了幫助該市削減醫療成本併為這些最需要的患者提供更好的護理。那是大約六年前的事了。他的工作被稱為醫療保健熱點追蹤，幫助他在 2013 年獲得了麥克阿瑟“天才”獎。
現在他全職致力於這個問題，並監督著大約 20 名護士、社會工作者、社群醫療保健工作者、美國志願隊志願者和一名心理學家的團隊，他們在卡姆登市周圍解決這個問題。全國各地已經湧現出 50 多個類似的機構，布倫納為其中一半機構提供幫助。布倫納合作的最新此類健康熱點追蹤專案是 Sutter Health，這是一個龐大的系統，由加利福尼亞州北部約 30 家醫院組成。非營利組織卡姆登醫療保健提供者聯盟的執行董事布倫納與《大眾科學》 談到了如何預測誰將給醫療保健系統帶來最大的成本、他對“天才”獎金的計劃，以及他最近為透過隨機對照試驗研究健康熱點追蹤所做的努力。
[以下是對話的編輯稿]
是什麼讓您想到開始繪製醫療保健“超級使用者”的地圖？
我曾在新澤西州卡姆登市擔任一線家庭醫生 12 年。我接受醫療補助患者，發現他們的健康問題最為複雜，難以理清。在典型的初級保健模式中，我們不能很好地為這些患者服務。這是一個龐大、大膽、棘手的問題，我們現有的工具不足以解決它。
社群如何識別這些複雜、慢性患者——這些所謂的超級使用者給醫院帶來最大的成本——同時尊重患者隱私？挖掘此類賬單資料是否會違反 HIPAA 保護？
事實證明，如果您是為了提高質量或為了進行有效的研究專案，HIPAA 允許您處理用於賬單目的的大型資料集。在我們的案例中，我們最初獲得批准是因為這是一個大型研究專案。但我們也有一個作為健康資訊交換一部分的業務協議。根據 HIPAA，該交換允許您簽訂資料共享協議，只要向患者提供表格以解釋他們的資料用途即可。沒有多少患者選擇退出。
我讀到，您早期的熱點追蹤工作為社群醫院節省了數百萬美元。您實際上節省了多少錢？
我們不知道。從統計學上講，儲蓄實際上很難計算。在過去幾年裡，我沒有談論過美元數字，因為我們確切知道儲蓄的唯一方法是進行隨機對照試驗。這就是我們現在正在做的事情。我們當然相信我們的干預措施可以省錢。
為什麼很難確定儲蓄額？
在新澤西州特倫頓市有一位患者，她在一年內去了當地醫院 450 次。她長期無家可歸且酗酒，並且有許多身體和性虐待史。透過與當地醫院和社會機構的合作，她得以進入一個特殊的住房單元，並與一個像我們這樣的多學科團隊合作，將她的就診次數減少到每年 18 次。
我們有一項政策，其前提是干預措施為何會產生影響，但事實證明，如果您選取 200 名像她這樣的過度使用者並觀察他們一年，即使您什麼都不做，他們的使用率也會下降 20% 到 30%——因為從統計學上講，當您處理異常值時，異常值資料往往會迴歸均值。這些人病得很重，而且每年去醫院 450 次是很困難的。我們的隨機對照試驗將為我們提供一些真實的答案。
您為什麼現在進行隨機對照試驗？
關於藥物和裝置的研究很多，但關於如何在降低成本的同時提供更好護理的高質量研究卻很少。如果您檢視我們非營利組織的資金來源，大約有 28 個資金來源拼湊在一起，以維持我們的團隊在現場工作並維持結構到位，以便我們可以進行這項隨機對照試驗。這就是為什麼啟動試驗花費了這麼長時間。我們現在已與阿卜杜勒·拉蒂夫·賈米爾貧困行動實驗室合作，該實驗室在世界各地對社會干預措施進行隨機試驗。負責人位於麻省理工學院，並且是著名的俄勒岡州健康研究的研究人員，該研究將人們隨機分配到醫療補助的訪問許可權。他們一直在幫助我們進行設定。
您在 2013 年被授予麥克阿瑟“天才”獎。您如何處理這 625,000 美元？?
這是一項有趣的資助。這不是對卡姆登醫療保健提供者聯盟組織的資助。它是單獨授予我的。我在卡姆登市擁有一傢俬人醫療補助診所，我的支付率不斷被削減。我實際上倒閉了。在我關閉診所時，由於州一級的削減影響到醫療補助 HMO，我每次就診只能獲得 19 美元。
麥克阿瑟資助不是一次性支付。它分五年分期支付，其中大約一半用於繳稅。它以季度付款的形式發放，前幾年的付款將用於償還我診所的債務。
這種經歷如何影響您目前的熱點追蹤工作？
初級保健正在衰落，而醫院正在擴張，這突顯了改革的必要性。一分錢一分貨。如果您在初級保健上的支出不足，那麼您將無法獲得足夠的初級保健。我們需要將醫院花費的部分資金轉移回初級保健提供者，以節省醫療保健系統的成本。
您的隨機對照試驗是什麼樣的？?
它總共將有 800 名患者。400 名患者將接受我們的干預，400 名患者將作為對照組接受正常的常規護理，他們在出院後自行預約。我們從新澤西州的四家醫院招募患者參與試驗，我們在這些醫院建立了即時資料系統，使我們能夠知道這些患者何時入院：六個月內兩次入院向我們發出訊號，表明患者可能是最糟糕的患者之一，並且她或他可能是 20,000 美元的患者。然後，我們向患者解釋我們的專案，並要求他們同意參與。如果他們同意，我們離開房間，按下我們電腦上的“隨機按鈕”，患者將被隨機分配到干預組或對照組。我們需要進行 800 次。
然後我們在我們的資料系統中跟蹤他們。在研究結束時，我們還將檢視醫療補助記錄，以確保我們發現他們是否在其他地方接受了護理。
您預計所有資料何時到位？
我們現在已經收集了六個月的良好資料。我們現在在研究的每個組中都有 80 名患者，因此，如果我們能夠加快和加速招募，那麼我們可能會在明年 12 月獲得資料。
接受干預的患者會獲得什麼？?
在 90 天內，我們陪同患者去看醫生，進行家訪，如果他們無家可歸，我們會幫助他們獲得住房。我們還幫助他們申請其他社會服務。這是一個多學科的方法，有社會工作者、社群醫療保健工作者和護士，我們還在當地初級保健辦公室進行培訓。
90 天干預後會發生什麼？?
我們嘗試讓他們畢業，並將他們納入一個穩定、運轉良好的護理系統。有時，由於許多初級保健提供者已經關閉，我們在尋找接受醫療補助患者的診所時遇到困難。我們一直在使用我們的一些資金來增加對初級保健提供者的醫療補助支付。如果他們讓其中一位患者在住院後五到七天內進行就診，我們會向他們支付 150 美元。我們會向患者支付 20 美元的禮品卡和計程車券去看醫生。我們在資料中發現，住院後的第一週到第二週是關鍵時期，如果我們能夠迅速與他們接觸，就會產生巨大的影響。對於那些苦苦掙扎的醫療機構來說，這是一筆鉅款。我們正在向苦苦掙扎的機構發放數千美元。
您認為這種熱點追蹤模式是否適合農村和城市地區？
是的。我們曾與加利福尼亞州尤里卡市的團體合作，那裡非常偏遠，並發現相同的模式仍然成立。我們還曾與緬因州農村地區、密歇根州農村地區和賓夕法尼亞州農村地區的團體合作。
我們與全國各地的合作伙伴反覆發現，成為醫療保健高使用者的首要決定因素是您經歷過的童年不良經歷的數量，例如身體和性虐待。有有趣的文獻來支援這一點。簡而言之，童年早期的那些創傷經歷會導致終生的醫療保健成本，並且可以幫助預測醫療保健使用率。
是早年創傷，還是可能還有其他因素在起作用，例如社會經濟地位、經濟和醫療保健獲取問題或童年穩定性？
在許多研究中，我們說某些不良結果是由於社會經濟地位造成的，但很少有研究關注因果關係。在服務欠缺的社群中，早年創傷的發生率更高；因此，真正的變數可能是早年創傷，也可能是創傷和早年生活條件。健康的社會決定因素及其所有潛在因素尚未得到充分探索，我們不瞭解所有這些因素的民族誌。
平價醫療法案（奧巴馬醫改）是否影響了您的工作？該法律向醫療保健行業發出了巨大的市場訊號，表明遊戲需要改變，變得更加高效和負責。根據平價醫療法案，還設立了一個 100 億美元的基金，以在十年內支援創新。醫療保險和醫療補助服務中心一直在發放資助。我們獲得了 270 萬美元的三年期創新資助，這有助於支付現場研究團隊的費用。這是我們的 28 個資金來源之一。
您的方法被比作醫療保健的“天氣圖”。這種類比是否恰當？
熱點追蹤不僅僅是繪製地圖。它是戰略性地使用資料來查詢異常值並改善他們的護理。地圖繪製是如何細分資料的一個例子。您還可以使用其他策略，例如醫院索賠資料。
我們的許多工作已被簡化為諸如熱點追蹤和超級使用者之類的術語，但它是一項多維度的干預措施。我們正試圖透過關注最貧困的患者來降低成本曲線。我們正在即時使用資料來定位異常值，這些異常值是煤礦中的金絲雀，以瞭解系統是如何失效的。