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週四，醫生克雷格·斯賓塞在紐約市被診斷出患有埃博拉病毒，這再次證實了埃博拉可能在任何時候到達任何醫院。 醫療機構和醫護人員是否已準備好妥善護理受感染的患者，同時保持安全並防止疾病進一步傳播？
對於這個問題，答案似乎是否定的，托馬斯·鄧肯的案例就是證明，這位賴比瑞亞患者本月早些時候在達拉斯一家醫院死於埃博拉，並感染了兩名護士。在隨後的幾周裡，各機構和倡導團體加強了建議、培訓和應對方案。
美國疾病控制與預防中心 (CDC) 最初制定的方案，加上據報道醫院的培訓極少，使醫護人員容易感染這種通常是致命的疾病。然而，在諮詢了美國頂級高階生物安全隔離設施後，CDC 於週一釋出了詳細的醫院指南和醫護人員指南，這些指南比早期的指示更健全。例如，CDC 現在建議為護理受感染患者的工作人員提供全身覆蓋且不暴露皮膚的防護措施——在其早期指南中增加了工作服和全罩頭罩。該機構建議工作人員進行多次實際操作練習，以學習如何正確穿戴和安全脫下防護裝備。它還建議配備一名經過全面培訓的觀察員，以確保工作人員的安全。儘管這些指南有所改進，但衛生專家表示，如果埃博拉患者走進急診室，它們可能仍然無法充分保護衛生工作者。
新方案是否足夠？
一些人說，新標準向前邁進了一步，因為它們還為資源不足的醫院提供了利用現有裝置和培訓做得更好的方法。“我認為新指南確實幫助了社群醫院”，其中許多醫院都在邊做邊學，霍博肯大學醫療中心首席醫療官兼急診醫學主任梅卡·羅伯遜說。這些建議不僅提供了更具體和全面的指導，而且還允許一定的靈活性，這對可能無法負擔最昂貴的防護裝置或因需求量大而無法獲得防護裝置的較小醫院來說，是個受歡迎的訊息。 CDC 目前允許各機構自行決定在培訓和實踐中使用哪些裝置和方案。羅伯遜說，這種“盡你所能做到最好”的方法對許多資源匱乏的社群醫院來說是一個很大的幫助。
然而，一些衛生專家對新建議和“量力而行”的告誡並不滿意。他們說，不習慣處理高度傳染性患者的醫院需要的不僅僅是 CDC 釋出的那些圖文並茂的指導海報。加文·麥克格雷戈-斯金納是賓夕法尼亞州立大學公共衛生科學系助理教授，他一直在培訓工作人員如何安全地護理埃博拉患者。他警告說：“全國各地的醫院和診所都在給我們打電話說，‘我們有一個符合病例描述的人，但我們沒有個人防護裝置——我們該怎麼辦？’”
儘管醫護人員接受過精確任務和複雜情況的高度培訓，但埃博拉病毒需要更高程度的勤奮。當鄧肯在 9 月下旬在達拉斯被診斷出患有埃博拉病毒時，美國尚未掌握控制該疾病的最佳方法。“多年來，像無國界醫生這樣的機構都知道埃博拉病毒的控制需要什麼——個人防護裝置的程度，”凱斯西儲大學醫學院傳染病學助理教授兼大學醫院系統感染控制委員會主席艾米·雷說。“在美國醫院，這種程度的個人防護裝置不是標準做法。”
社群醫院也可能沒有安全處理此類患者產生的大量汙染廢物的經驗——包括裝置（如防護服和手套）以及體液。護士尼娜·範姆接受治療的埃默裡大學醫院隔離病房使用消毒劑對患者產生的所有液體廢物進行消毒，然後再將其排放到汙水系統中。麥克格雷戈-斯金納懷疑大多數其他醫院是否正在為此做準備。“在美國，許多決策者都過於自信；他們低估了照顧一名埃博拉患者所需的付出，這是非常嚴重的，”他說。
需要培訓和計劃
即使有了方案和防護裝備，沒有接受過培訓的醫院工作人員仍然可能面臨風險。“僅僅說‘這是你必須穿戴的個人防護裝置’是不夠的，”雷說。“必須進行培訓。”麥克格雷戈-斯金納說，為此，CDC 資源嚴重缺乏良好的工具。儘管 CDC 擁有一系列指導說明和詳細檔案，但這些資訊還需要經過解釋和重新傳達。他指出，培訓影片會更有幫助。
除了練習穿戴和脫下防護裝備的最佳方法外，工作人員還需要練習穿戴它。“可能被低估的一點是，穿戴這麼多裝置進行護理的難度，”雷指出。即使在氣候受控的醫院環境中，“醫護人員也很容易變得過熱和脫水，”她說。（內布拉斯加大學醫學中心生物安全隔離病房的穿戴防護服說明書 (pdf) 包括一個具體步驟，要求工作人員在穿上外層裝備之前補充水分——以及之後提醒再次補充水分 (pdf)。）
演習對於發現準備和計劃中意想不到的漏洞也很重要。“演習是瞭解哪些聯絡點需要接受培訓的最佳時機，”羅伯遜說。它還有助於工作人員和管理人員“評估患者將從哪些入口和出口進出”，以便為醫院工作人員和設施做好準備。頂級生物安全隔離設施和其他大型醫院通常更常進行此類為高度傳染性患者做準備的演習。
或許，降低埃博拉病毒感染患者風險的最重要步驟之一是快速識別感染。在鄧肯的案例中，這一步失敗了，儘管鄧肯有症狀和旅行史，但在第一次就診時就被醫院送回家了。只有醫護人員接受過充分的培訓來實施這些方案和指南，它們才能有效。“每個人都應該知道如何分診，”麥克格雷戈-斯金納說。“你應該問的第一個問題是‘您最近去過西非嗎？和/或接觸過埃博拉患者嗎？’”他指出，這不僅僅是培訓醫院工作人員的問題。“美國每個機構都需要能夠做到這一點”——包括急診護理中心、旅行健康中心，甚至 CVS 和其他提供無需預約護理的藥房。“我們需要研究如何在美國整個醫療系統中處理傳染病，”他說。
“這一切都關乎行為改變，以不同的方式工作，”麥克格雷戈-斯金納說。這是一個罕見的例子，即“將醫護人員的安全放在首位——這與我們在醫院通常的做法完全不同”。例如，他指出，如果埃博拉患者在隔離病房內發生心臟驟停，醫護人員該怎麼辦？他或她仍然必須小心翼翼地穿戴個人防護裝置——這需要寶貴的時間——然後才能進入房間。“你不能直接衝進去。”
同樣，雷說，醫院可能沒有為新的倫理問題做好準備，例如是否對埃博拉患者使用更具侵入性的程式，這些程式可能會增加醫護人員的暴露風險，同時對患病患者提供未知的好處。
社群醫院為埃博拉患者做準備的另一個重要方法是制定退出策略。“最好的處理方法是在每個州都指定醫院來收治患者，”羅伯遜說。目前，CDC 正在為任何接收埃博拉患者的醫院（如紐約市的貝爾維尤醫院）提供現場團隊。該團隊大概將負責幫助決定是否以及在何處將患者轉移到準備更充分的機構。邁克爾·奧斯特霍爾姆是明尼蘇達大學傳染病研究與政策中心主任，他同意這種觀點：“社群醫院不應為埃博拉患者提供護理。每家醫院都需要能夠識別出可能的病例，”他說，但此類病例應轉移到更高級別的機構，甚至可能是美國四個指定的生物安全隔離病房之一，就像達拉斯感染的兩名護士一樣。
雷說：“[鄧肯] 在[社群醫院] 接受護理很困難，這對我來說並不意外。” “在沒有隔離病房的情況下，很難讓人覺得美國任何一家醫院都已完全準備好照顧埃博拉患者。”
應對埃博拉的整體方法
為了降低高傳染性患者意外出現在診所或急診室的風險，CDC 正在領導一項新的主動監測計劃。從 10 月 27 日開始，它將讓衛生官員開始每天對任何從西非三個受災最嚴重國家入境的人員進行後續跟蹤。每位入境旅客，無論是美國公民還是遊客，都將收到一個工具包，其中包括體溫計、使用說明和健康資訊。然後在接下來的 21 天裡，他們需要向州或地方衛生部門報告體溫，衛生部門將追蹤任何停止報告的個人。在一個人出現嚴重症狀之前識別出潛在病例，可以降低病毒傳播給其他人的可能性。這也提高了患者的生存機會。仔細的監測和專門的接觸者追蹤被認為是阻止奈及利亞埃博拉疫情爆發的原因。
麥克格雷戈-斯金納認為政府可以做得更多。“我們沒有采取整體的系統方法。我們沒有建立國家培訓計劃。我們沒有建立國家通訊中心，”他說。而且風險不僅僅是生物學上的。他認為醫護人員非常需要心理諮詢。他說，這種病毒很可怕，工作人員需要幫助來應對心理和身體上的問題。