他的可卡因習慣只是冰山一角

邁爾斯*是一個有魅力的年輕人：相貌英俊，風趣健談，性格溫和，還帶著一種自嘲式的幽默感。但他也是我病情最嚴重的病人之一，大量使用可卡因、酒精和抗焦慮藥物 Xanax。

他暫時離開了在高知名度金融服務公司的工作崗位。還在上班時，在一個典型的星期五晚上，他會和同事出去，晚上 8 點給毒販打電話，晚上 10 點開始喝酒。到了午夜，當雞尾酒帶來的昏沉感襲來時，他會開始吸食可卡因。高潮的起伏讓他整晚都飄飄然。偶爾他會打架。有時他會發生魯莽的性行為。第二天早上他會感到深深的內疚和悲傷，並且經常服用幾片 Xanax 來“睡過去”。第二天晚上他會重新開始這個迴圈。這些狂歡會持續兩到三天，僅可卡因一項每天就要花費他 500 美元或更多。工作週期間，他會強烈渴望可卡因，並且會在家獨自吸食更多。他知道自己需要睡眠——在失眠的夜晚，他會在崩潰前用酒精麻醉自己，有時甚至還穿著西裝。

工作中的人開始注意到。可卡因戒斷症狀——焦慮、易怒和疲勞——在出差和辦公室裡困擾著他。感到緊張，他在績效評估前服用了 Xanax，並在老闆面前打起了瞌睡。很明顯他需要幫助，他的僱主告訴他休假一段時間。

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“我無法控制自己，”當他在紐約市的我的辦公室出現時，他承認道。“前幾天晚上，在又一次可卡因狂歡之後，我想到我死了比活著更好，那時我給你打了電話。”

邁爾斯並非一日之間陷入如此可怕的境地。幾年前他開始工作時，他被高薪和令人興奮的金融界所吸引。但每週 80 到 100 小時的工作時間壓垮了他：他發現越來越難以專注於簡報的細節，尤其是在凌晨 2 點，當他為了趕上另一個時區的人設定的早上 8 點的截止日期而工作時。他難以完成專案——他會熱情地投入，處理電子表格或 PowerPoint 簡報，但當細節變得過於繁瑣時，他就會拖延。他的工作充滿了疏忽的錯誤，他開始擔心被解僱。

大約在這個時候，他第一次接觸到可卡因。他的一位同事在辦公室的一個深夜誘惑他使用。最初他沒有注意到興奮感，只是感覺更平靜，並毫不費力地繼續工作到深夜。他有一種預感，可卡因可以幫助他熬夜更長時間並提高工作效率，他將自己不斷升級的使用歸因於那個冬天堆積如山的工作時間。他仍然舒適地應對錶面上的問題，並且在中期評估中，他的表現被認為正在迅速提高。

但當他住在加利福尼亞州的長期女友決定和他分手時，事情崩潰了，他的可卡因用量激增。自從他開始休假以來——在我見到他之前的幾周——邁爾斯試圖減少用量。他設法戒掉了酒精和 Xanax，但對可卡因的渴望不停地拉扯著他的思想，直到他屈服。

多巴胺驅動

我們今天將物質使用障礙理解為一種藥物基本上劫持大腦的疾病。患者通常完全意識到風險，但渴望和戒斷症狀會凌駕於他們控制自己的努力之上。強烈的渴望、“快感”的感覺、獲取和使用毒品的衝動以及戒斷的煩躁不安狀態都與大腦中釋放的關鍵神經遞質有關：多巴胺 [參見“慾望的貨幣——多巴胺”]。多巴胺發出獎勵和強化刺激存在的訊號，而可卡因阻止大腦重新吸收多巴胺。過量的多巴胺使大腦陷入失衡狀態：使用、多巴胺釋放和消耗的迴圈，然後是渴望、戒斷和復發。

故事中鮮為人知的部分是，多巴胺不僅調節獎勵，還在維持注意力和動機方面具有重要功能。多巴胺不僅在邊緣系統中釋放，邊緣系統是大腦中評估和預測獎勵的部分，而且還在額葉皮層中釋放，額葉皮層負責監督注意力和其他執行功能。當大腦對多巴胺的反應不佳或未能在正確的時間和地點釋放多巴胺時，人們會遇到認知困難，例如注意力不集中、精神萎靡、缺乏耐心以及容易犯粗心錯誤。當這些症狀在兒童早期出現時，它們被認為是注意缺陷/多動障礙 (ADHD) 的跡象。

患有 ADHD 的人通常會發展出物質使用障礙，可能是為了自我用藥。相反，據估計，20% 到 30% 的物質濫用者患有潛在的 ADHD（而普通人群中約有 4% 的成年人患有 ADHD）。這種重疊的確切原因尚不清楚，並且可能因人而異，但最有可能追溯到多巴胺系統的常見問題。即便如此，患有物質使用障礙的患者常常被低估了 ADHD，因為臨床醫生不會常規地考慮將這兩種疾病聯絡起來。然而，不認識和治療這些患者的 ADHD 可能會使他們更難實現戒斷並避免復發。

根本原因

為了準確診斷邁爾斯可能存在的 ADHD 症狀，我給他的父母打了電話，並使用了成人 ADHD 診斷訪談。評估症狀何時以及何時開始出現是鞏固 ADHD 診斷的重要考慮因素。邁爾斯的父母告訴我，他從小就“心不在焉”和“坐立不安”。然而，因為他很聰明並且在學校表現良好，他們從未有過任何擔憂。

我的深入回顧顯示，邁爾斯的 ADHD 症狀和物質使用問題都開始得很早。在青春期，他經常在學校感到分心和易怒；有一段時間，他每天吸食大麻，這有助於減輕這些症狀。他能夠“輕鬆過關”，因為他的學業不需要他持續的注意力。在大學裡，他偶爾會從朋友那裡“借”來 Adderall——一種用於治療 ADHD 的精神興奮劑藥物——來幫助他完成更具挑戰性的作業。“它總是讓我感覺更平靜，”他說，“這應該給我一個線索。”

儘管如此，當我最終做出 ADHD 的診斷並建議處方藥物療程時，邁爾斯猶豫了。“醫生，我正在努力戒掉可卡因，”他懇求道。“您真的要讓我服用可能會上癮的東西嗎？”

他呼應了臨床醫生和患者之間普遍存在的擔憂，即精神興奮劑，如 Adderall 和 Ritalin，雖然是治療 ADHD 的極佳藥物，但本身也可能令人上癮。事實上，證據表明，這些藥物的新型長效版本對於 ADHD 是安全有效的，並且很少會形成習慣。此外，最近的研究，包括哥倫比亞大學 Frances R. Levin 及其同事在 2015 年進行的一項調查表明，大劑量的精神興奮劑不僅可以改善 ADHD 症狀，還可以幫助人們戒除成癮物質並預防復發，尤其是可卡因。

在我們徹底討論了利弊之後，邁爾斯同意服用緩釋 Adderall 膠囊療程。我們將其與針對可卡因使用障礙的標準認知行為療法 (CBT) 計劃相結合。由於他非常有動力，邁爾斯非常樂於合作——認真完成 CBT 家庭作業，認真努力與毒販斷絕關係，並且總是按時服藥。我們還用比酒精和 Xanax 更安全的替代品（如可樂定和加巴噴丁）治療了他的戒斷症狀。經過一個月的這種治療，邁爾斯沒有吸毒了，但仍然偶爾會渴望。我們決定繼續進行持續的心理治療，並且我們樂觀地認為，當工作壓力再次恢復時，他可以避免復發，而且工作壓力很快就會恢復。

邁爾斯的治療成功並非非典型。與普遍看法相反，即使是最嚴重的物質使用障礙患者，也有很大一部分可以實現戒斷。復發很常見，是康復過程的一部分，雖然很嚴重，但並不是絕望成癮的跡象。對於邁爾斯和許多其他人來說，認識到 ADHD 症狀併成功治療它們可能是打破迴圈的關鍵步驟。

*並非患者的真實姓名。