聖地亞哥 — 這場正在這個富裕的沿海城市肆虐的甲型肝炎疫情可能源於一場棒球比賽——當時，為了迎接2016年全明星賽，市政府將無家可歸者從市中心旅遊區驅趕到市中心以東日益擁擠的營地和狹窄的公路匝道上。帳篷連綿數個街區。
與此同時，市政府關閉並拆除了公共廁所，以幫助控制猖獗的毒品和賣淫交易，這些交易是它們滋生的。甲型肝炎透過接觸感染者糞便傳播，在擁擠、不衛生的條件下，這種高度傳染性的病毒會爆發式傳播。專家表示，無家可歸者中的病例激增只是時間問題。
“我並不太驚訝它發生了，而是驚訝它沒有更早發生，”加州大學聖地亞哥分校傳染病科主任羅伯特·舒利博士說，他目前擔任該市市長的非正式健康顧問。“在某些方面，這是一場完美的風暴。”
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今天，帳篷已經消失了。這裡有成群新安裝的移動廁所，24 小時開放並有人看守。城市裡新增了 60 多個洗手站。身穿防護服的工作人員每天早上都在街道和人行道上噴灑漂白劑。成群的護士穿梭於營地，甚至進入河床和峽谷，為無家可歸者提供高效的甲型肝炎疫苗。週一，第一個由市政府批准的無家可歸者營地——擁有 200 個四人帳篷、保安、淋浴和衛生間——計劃在巴爾博亞公園附近的停車場開放。
這是一場非同尋常的控制疫情的行動，到目前為止，已知已導致 481 人患病，17 人死亡，主要是無家可歸者或吸毒者，或與他們一起工作的人。聖地亞哥市上次統計時有超過 5,600 名無家可歸居民，在美國城市中排名第四，許多衛生官員擔心，隨著新病例的不斷出現，疫情可能會惡化。
“我不指望這個問題會在一夜之間解決，”加州大學洛杉磯分校教授、前洛杉磯縣公共衛生部負責人喬納森·菲爾丁博士說。“可能需要一年或更長時間。”
這裡的醫生和護士正在與一個極具挑戰性的群體打交道，甚至很難找到他們。由於無家可歸者居無定所，很少接受定期醫療保健，即使是重病也可能長期被忽視和未得到治療。就甲型肝炎而言，這使得攜帶者能夠繼續傳播它。精神疾病以及對政府根深蒂固的不信任感等問題也使得許多無家可歸的患者難以接觸或溝通。許多人經常拒絕接受免費疫苗或醫療護理。
聖地亞哥縣公共衛生官員威爾瑪·伍頓博士說：“這是一個新的領域，在很多層面上都具有挑戰性。”
一名婦女帶著她的物品在聖地亞哥市中心。甲型肝炎疫情已導致許多無家可歸者死亡，數百人住院。
週三，這些挑戰變得清晰起來，當時縣公共衛生護士保琳娜·博本里思和三名同事在市政廳附近一個經常被無家可歸者使用的公共廁所外設立站點，溫和地詢問路人是否接種了疫苗。他們有很多接受者；關於疫情的訊息已經在街上傳開，許多人感到害怕。
博本里思說：“一開始，很多人說，‘我不需要那個。我不打針。’” “現在人們真的很願意接受。”
“我每個月都來加強一次嗎？”一位最近接種過疫苗的男子問道。“不，只需一次，六個月後，”一位專門負責無家可歸者外展的警官回答道，他陪同護士一起工作。
人們坐在博本里思面前，經常停放裝滿回收金屬或睡袋的手推車，捲起袖子。她用酒精溼巾輕輕擦拭沾滿灰塵的手臂，然後進行注射。
63 歲的威廉，自稱“美元比爾”，捲起袖子，露出曬黑的、紋著紋身的手臂，並在注射時畏縮了一下。他似乎仍然有點警惕，懷疑它是否會有所幫助。“當你住在街上時，沒有任何保護，”他說。不過，他還是感謝了博本里思，並聽從了她的囑咐：“洗手，洗手，洗手。”
護士們密切關注可能生病並需要住院治療的人。“你發燒了嗎？你感到噁心嗎？”博本里思問道。
但有時很難說服人們去醫院。一位明顯生病的男子——博本里思說“真的發黃”——拒絕去醫院，因為他擔心失去他手推車裡收集的回收物品。一位團隊成員自掏腰包買下了他的回收物品，但該男子仍然拒絕去。“你盡力而為，”博本里思說。
這種奉獻精神在護士和醫生中顯而易見。博本里思指著嬌小的克里斯蒂娜·胡因——無家可歸者稱她為“錘子”——一位廁所服務員，她開啟門鎖，強制執行兩分鐘的時間限制，並且自從疫情爆發以來，她每天輪班期間對廁所進行三到四次消毒。
“我沒有稀釋漂白劑，”她說。“我噴了太多，我都感到頭暈。但我必須這樣做。”
總的來說，該縣已為超過 54,000 名有感染肝炎風險的人接種了疫苗——在街頭、診所、社會服務機構、中央圖書館、監獄和急診室。這項運動已經覆蓋了很多人，以至於衛生工作者發現他們正在與許多手臂上已經貼著創可貼的人交談。
雖然這裡的條件成熟，容易爆發甲型肝炎疫情，但它的到來仍然令人驚訝。自從 1999 年甲型肝炎疫苗問世以來，除了一些與受汙染的進口食品有關的疫情外，病毒爆發的次數非常少，而且自從 2006 年甲型肝炎疫苗成為普遍推薦的兒童疫苗以來，爆發的次數就更少了，疾病控制和預防中心病毒性肝炎部門負責人、醫學流行病學家莫妮克·福斯特博士說。
（巧合的是，世界首屈一指的傳染病會議 IDWeek 本週正在聖地亞哥舉行；會議組織者抓住機會增加了一場最新進展會議，以便包括福斯特在內的專家可以討論疫情。）
雖然這種病毒確實在美國旅行者和男同性戀者中出現，但甲型肝炎很少致命，也不會引起慢性肝病，因此在公共衛生領域並沒有引起廣泛關注。“在過去的幾年裡，人們對乙型肝炎和丙型肝炎的關注太多了，甲型肝炎有點被忽視了，”加州大學聖地亞哥分校的舒利說。
該疾病會導致輕度至重度疾病，並透過攝入即使是微量的感染糞便傳播。症狀包括極度疲勞、腹瀉、皮膚和眼睛發黃，以及尿液深如可口可樂。
福斯特說，聖地亞哥菌株不是美國常見的菌株，而是一種名為 1B 的菌株，似乎正在這裡傳播。她說，它不一定更具毒性，只是在一個已經虛弱的無家可歸者群體中造成了嚴重打擊。
聖地亞哥縣流行病學和免疫服務處主任埃裡克·麥克唐納博士說，17 例肝炎死亡病例中有許多發生在已經患有肝病的人身上。住院治療發生在許多情況下，因為受害者年齡較大，並且已經生病或虛弱。
這種病毒很難遏制，因為它有長達 50 天的潛伏期，這意味著一個人可能攜帶和傳播病毒數週才被發現。該縣現在每週看到約 20 例新病例，這意味著疫情可能已經趨於平穩，但伍頓說，她要看到另一個月的資料才能確定。
與此同時，疫情已經蔓延出聖地亞哥，因為感染者前往新的城市。福斯特說，美國疾病控制與預防中心已釋出全國公共衛生警報，因為在聖地亞哥發現的相同菌株已使洛杉磯、加利福尼亞州聖克魯斯以及現在的亞利桑那州馬里科帕縣的一個無家可歸者收容所的人患病，並且與科羅拉多州、猶他州和羅德島州的患者有關。伍頓一直忙於接聽來自全國各地公共衛生官員的電話，詢問他們應該怎麼做。
包括一些無家可歸的居民在內的許多批評者認為聖地亞哥的應對措施存在缺陷。49 歲的塔米，紅頭髮，曬傷，缺了幾顆牙齒，是最早的病例之一。她在五月份居住在其中一個人口稠密的無家可歸者營地時感染了甲型肝炎，並住院五天。“你期望什麼？”她說。“沒有地方可以上廁所。”
塔米非常虛弱，生病，無法吞嚥任何食物，並且“黃得像雛菊”，她的伴侶本傑明說。但在某些方面，現在的情況更糟。塔米和本傑明以及幾乎所有其他居住在他們曾經稱之為家的長長的帳篷群中的人都被監禁或趕走了，他們說。
最近一個晚上，她和本傑明在幾個街區外徘徊，他們的物品整齊地塞在一個購物車裡，他們的兩隻狗放在嬰兒車裡。他們警惕地注視著警察，等待天黑，這樣他們就可以開啟帳篷，帶著寵物爬進去。他們計劃在凌晨 4:30 起床離開。
“我已經受夠了，”疲憊的塔米說。“我知道他們必須清理這個地方，但他們的方式不對。”
聖地亞哥市議員大衛·阿爾瓦雷斯騎著腳踏車通勤回家，穿過無家可歸者營地時環顧四周。“這很奇怪。人都去哪兒了？”
阿爾瓦雷斯站在一個新的移動廁所群外面，那裡有一個洗手站，但一個人都沒有，除了一個孤零零的保安，他在整個輪班期間只看到少數幾個人使用廁所。（保安說，其他地區的廁所使用率更高——而且經常發生廁紙被盜事件，廁紙在街上是一種奢侈品。）
阿爾瓦雷斯是市長凱文·福爾科納和縣政府官員的直言不諱的批評者，他一直敦促市政府將無家可歸者安置在空置的前公共圖書館、舊會議中心或聖地亞哥閃電隊搬到洛杉磯北部後留下的 160 英畝停車場和淋浴設施豐富的訓練設施等場所。
他擔心，疫情引發的驅趕和清理行動已迫使無家可歸者躲藏在峽谷、河床、公園和空地上——並將他們的物品以及病毒一起帶走。
“這讓我感到震驚，”阿爾瓦雷斯說。“這引出了一個問題，考慮到甲型肝炎的情況，將他們分散到各處是否明智？”
邁克爾·麥康奈爾是一位當地的硬幣經銷商，隨著他看到無家可歸者人數逐年增加，他成為了一名無家可歸者權益倡導者。他稱市政府對疫情的反應幾乎是可笑的，並指出，曾經搭建過巨大的帳篷來安置無家可歸者——直到市長在 2015 年下令拆除它們。
麥康奈爾說：“他們正在玩‘打地鼠’遊戲，到處清理營地。這完全是一場人為的災難。他們創造了一個讓甲型肝炎滋生的環境。”他說，將人們安置在臨時帳篷中只是一個權宜之計，需要努力使人們永久脫離街頭。
疫情導致地方官員之間以及負責衛生、安全和清潔的市縣部門之間相互指責。市長稱他的反應是迅速而全面的。
在過去的四年裡，來自佐治亞州的 69 歲的珍妮特和她的丈夫本尼（一名前海軍陸戰隊員）每晚都在一家碰撞修理店外度過。她說，他們沒有受到打擾，因為她為店主保持人行道的清潔。每天早上，她都會用手撿起垃圾，並將幾桶漂白劑倒在人行道上。
她說：“我們以前這裡有移動廁所，但在他們發現裡面有幾具屍體後，他們就把它們移走了。” “現在我發現桶裡裝滿了針頭和糞便。”
一些衛生官員推測，疫情爆發的一個誘因可能是該州於 11 月生效的塑膠袋禁令。曾經是最後手段的做法——在塑膠袋中排便並將其扔進垃圾桶——現在已不再是一種選擇。（第一例有記錄的甲型肝炎病例發生在 11 月底。）
疫情可能正在引起人們對這種嚴峻現實的迫切關注。“這是一個警告，我們不能忽視無家可歸問題，”傑弗裡·諾里斯博士說，他是 Father Joe’s Villages（一個為聖地亞哥無家可歸者提供食物、住所和醫療保健的慈善機構）內設的健康中心的醫療主任。
今年 6 月，諾里斯的一位病人死於甲型肝炎，他對此感到震驚。“這真的觸及了一個事實，即如果你不處理無家可歸者問題，你將面臨一場公共衛生危機、一場社會危機和一場政治危機，”他說。“意想不到的後果是巨大的。”