美國最高法院今年非常繁忙。當大法官宣佈，從3月26日開始，他們將就醫療改革法案進行六個小時的辯論時——這是幾十年來他們為一個案件投入的最長時間——這個問題的嚴重性對所有人來說都變得清晰起來。
《患者保護與平價醫療法案》(PPACA)可能是自1965年建立醫療補助以來，醫療保健領域最深刻的變革。“這個案件值得它所受到的關注，” 聖路易斯華盛頓大學法學院的法學教授格雷戈裡·馬加里安說。
這個案件不僅僅是一個政治上的避雷針——而且無論法院在初夏做出什麼決定，都可能無法緩解圍繞這個問題的黨派緊張關係。這個案件真正涉及的是個人獲得醫療保健的機會。
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PPACA於2010年3月23日簽署成為法律，預計將使美國額外3200萬沒有保險的人獲得醫療保健——除非最高法院全部或部分否決該法案。
非營利性、無黨派政策分析組織凱撒家庭基金會的專家拉里·萊維特說：“如果這項法律被否決，我認為我們將接受現狀，那就是很多人在很長一段時間內無法獲得醫療保健。“我認為毫無疑問，缺乏醫療保健意味著：人們會更晚接受治療，有些人會因此而早逝。”
這也意味著醫療保健成本持續增加，這是一筆每年高達2.6萬億美元的支出，約佔美國總支出的五分之一。
爭議的焦點是兩個主要條款：要求每個人都必須擁有醫療保險——所謂的個人強制條款——以及擴大醫療補助福利，這將幫助更多的人首先能夠負擔得起保險。“如果法院駁回其中一項或兩項，將對醫療改革如何運作——或者該法律是否能夠運作產生深遠的影響，”萊維特說。參保人數減少，保費將會變得更加昂貴。
這項法律挑戰的一個不尋常之處在於，該法律的大部分重大變革尚未生效，這使得關於它在實踐中可能如何影響人們生活的辯論變得模糊不清。例如，個人強制條款要到2014年才開始實施。正如馬加里安指出的那樣，隨著更多條款的推出，該法律對個人的好處可能會對許多人來說變得更加清晰。“對很多人來說，這項法律在個人層面上將是一件令人渴望的事情。”他說。
哈佛大學公共衛生學院教授約翰·麥克唐納說，從公共衛生的角度來看，反對這項法律的唯一理由是，它在確保人們獲得負擔得起的醫療保健方面應該更加積極。
法院將在三天內就該法律的四個部分進行辯論。這些問題中的每一個都涉及什麼？
個人健康
關於PPACA的大部分強烈抗議都集中在需要維護個人權利上——也就是說，任何法律都不應要求人們購買醫療保險。但馬加里安解釋說，法庭審理的案件“根本不是關於這個的”。法院面臨的問題涉及州權利。“我認為這會讓很多人感到驚訝。”他認為，這種困惑可能是最近一些民意調查顯示大約三分之二的美國人贊成廢除整個法律的原因。正如萊維特指出的那樣，如果法院推翻PPACA，各州完全有權在憲法範圍內要求其居民購買醫療保險（就像他們已經對汽車保險所做的那樣）。
本質上，法院必須解決國會權力的問題——以及它是否可以在如此程度上監管州際商業。無論結果如何，“都沒有辦法讓每個人都滿意，” 馬加里安說。“我認為政府的論點更有道理，但這在某種程度上確實是一個第一性原則的問題。”
但一個很大的問題是，如果不要求每個人都購買醫療保險，該法律的其他條款在經濟上是否可行。該法律還要求保險公司為任何人投保，無論他們的健康需求如何，並且保費合理。這些條款在很大程度上取決於保險公司能夠在多數人的保費中分攤少數人的高額醫療費用，從而使所有人都能夠負擔得起醫療保健。否則，人們往往會在他們需要保險時（即當他們病得很重或發生事故時）才購買保險。“這有點像讓人們在房子著火時才購買房屋保險——它根本行不通，”萊維特說。
根據非營利性、無黨派研究機構蘭德公司的資料，如果實施《平價醫療法案》而不採取個人強制條款，將有大約1250萬人仍然沒有保險，據蘭德公司稱。
由於許多這些人仍然需要他們負擔不起的護理，保險公司最終將不得不承擔這些費用，而他們反過來會將這些費用作為更高的保費轉嫁給投保人。政府在每位新保險接受者身上的支出也將翻倍（到2016年使總支出增加100億美元）。
法院將於週二就個人強制條款進行辯論。
更多醫療補助
該法律擴大了醫療補助範圍，將於週三進行聽證，迫使各州擴大該計劃的合格人數，這將意味著數百萬更多無法負擔醫療保險的人將能夠加入該計劃。如果各州拒絕擴大他們的計劃，其費用將在各州和聯邦政府之間分攤，他們將面臨失去其他計劃的聯邦資金的風險。
二十六個州已經質疑了這項條款，稱其對他們來說是不公平的財政負擔。但馬加里安認為，案件的這一部分在法律上沒有太多道理。各州已經有許多其他國會強加給他們的聯邦計劃，因此這個新計劃不會那麼不尋常。如果該法律的其他方面沒有受到挑戰，“我認為最高法院不會為此費心，”馬加里安說。如果法院支援個人強制條款但駁回醫療補助條款，這將給目前被排除在醫療補助援助之外但將被要求獲得保險的低收入人群帶來特別大的負擔。
超越醫療補助和強制條款
當然，該法律不僅僅關乎個人保險和醫療補助。其906頁包含大量的其他條款，其中一些已經生效。在聽證會的第二天，法院將聽取關於這些其他問題（例如允許26歲以下的個人加入其父母的醫療保險計劃以及為向僱員提供保險的小企業減稅）是否可以在法律的其他部分被否決的情況下保留的辯論。馬加里安解釋說，根據法院的要求，它“應該儘可能狹義地裁決”。這意味著只刪除它認為違憲的內容。
萊維特指出，由於其中一些較小的條款正在生效，法院可能不會推翻它們。
稅法
法院現在擺脫裁決的一種方法是，如果它決定要求人們獲得醫療保險（否則將面臨罰款）相當於徵稅。如果大法官認為確實如此，他們可以援引19世紀的《反禁令法案》，該法案限制了聯邦法院干預州法院訴訟的權力，如果在本案中適用，則不允許在人們已經被要求支付稅款後才廢除稅收。在這種情況下，這將意味著將裁決推遲到2015年。
“這將是一個非常巧妙的逃避，”馬加里安承認。但是，他說，儘管它很吸引人，“如果它在法律上不是正確的答案，他們就不會這樣做。”
這個主題將在週一的聽證會上開始。
可能會發生什麼
大多數專家都認為最高法院不太可能完全取消該法律。馬加里安認為，最近的民意調查顯示，大多數美國人贊成完全取消該法律，這可能暴露出人們對該法律的最終結果的困惑：數百萬美國人將獲得負擔得起的醫療保健。
馬加里安談到《平價醫療法案》的主要條款時說：“大事實際上尚未發生。”“會有更多的人會因為這項法律而感到高興，而不是感到不高興。”
儘管如此，他指出，它是一項政府計劃，有些人只是斷然反對。但是，“這是一項政府計劃，它給人們提供了一些他們沒有的東西。”而且就目前而言，它是以市場為導向的，允許保險市場內的競爭，而不是單一支付系統。麥克唐納說，為了保持這種狀態，需要保留個人強制條款：“醫療保險系統作為一個擁有個人強制條款的市場更加健康，運作得更好。”
如果最高法院確實否決了該法律的部分內容，國會可能會不得不做出調整，以試圖平衡其中的一些經濟因素。但是，萊維特說，“雙方都會有動力在這種時候坐到談判桌旁，” 他指出，近來大型政治僵局在公眾中已經有些陳腐。
如果現在推翻該法律，那將意味著醫院和保險公司將不得不倒退，這可能會擾亂商業和計劃。
但是，如果全部或大部分最終被推翻，醫療改革可能很難再次被認真考慮。最近一次關於醫療改革的重大討論是在1990年代。如果PPACA成立，那將是自1933年《社會保障法案》和1965年對該法案的修正案（建立了醫療保險和醫療補助）以來，改善醫療服務可及性的第一步。“這種法律不是每個政府都會發生的，” 麥克唐納說。
然而，無論最高法院做出什麼決定，麥克唐納說，對公共衛生來說，更重要的是11月的選舉。如果那些支援該法律的人控制了足夠的聯邦權力，即使法院否決了該法律，他們也可以恢復該法律；如果那些反對該法律的人最終獲得多數席位，即使法院支援該法律，他們也可以取消該法律。因此，從公共衛生的角度來看，麥克唐納指出，總統和國會選舉“對該法律的影響遠大於最高法院所做的任何事情”。
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