編者按：節選自《部分人的醫療保健：自1930年以來美國的權利與配給》，作者：比阿特麗克斯·霍夫曼，經芝加哥大學出版社安排。版權所有 © 比阿特麗克斯·霍夫曼，2012年。
在2009年9月關於醫療保健的全國性辯論中，美國前副總統候選人莎拉·佩林聲稱，奧巴馬政府提出的改革將把“配給”引入美國醫療系統。佩林警告說，民主黨的提案將“授權未經選舉產生的官僚做出影響生死攸關的醫療保健問題的決定”。僅僅幾天後，哈佛醫學院的研究人員釋出了一項研究，結論是每年有45,000名美國人因為缺乏醫療保險和獲得醫療保健的機會而死亡。
2010年《患者保護與平價醫療法案》的反對者警告說，新的醫療保健法將導致配給，或限制醫療服務。但許多觀察家指出，醫療保健在美國已經實行配給。“我們已經這樣做了很多年了，”埃默裡大學醫學院急診醫學教授兼健康政策副院長亞瑟·凱勒曼博士說。“在這個國家，我們主要根據支付能力進行配給。”事實上，由於醫生、醫院和治療的供應永遠不會是無限的，因此在每個國家，醫療保健都會被配給，無論是透過政府、私人市場，還是兩者結合的方式。
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那麼，為什麼配給的想法看起來如此，嗯，不美國呢？
原因之一是，美國的醫療保健配給幾乎從不被稱為這個名字。“配給”這個詞讓人想起第二次世界大戰的艱難歲月，當時政府控制著食品和汽油等必需品的分配。戰時配給被理解為必要的和共同的犧牲，因為國家團結在戰爭努力的背後。但是，自那以後的幾十年裡，這個詞帶有了更多的負面含義。現在，配給讓美國人想到短缺、候補名單和長隊。
然而，一位古典經濟學家會說，配給也僅僅意味著透過價格分配商品和服務。擁有全民醫療保健系統的國家透過受控分配來配給醫療保健，無論是透過國家預算、政府設定價格和提供者費用、限制某些服務，還是多種方法的組合。美國的醫療保健系統主要透過價格和保險範圍進行配給——而且，本書將論證，還透過許多其他方法。美國人已經學會了害怕歐洲或加拿大型的配給，但沒有看到美國在醫療保健中同時實行價格配給和其他型別的配給。
美國的配給不是政府自上而下、集中化的政策。在缺乏全民醫療保健計劃的情況下，配給發生在公共和私人醫療保健部門。政府機構、私人醫療保險公司、醫院和提供者都在實踐配給，方式既有官方的也有非官方的，既有故意的也有無意的，既有可見的也有不可見的。美國的配給方式是複雜、分散且常常自相矛盾的政策和實踐的混合體，是美國獨有的。
按價格或支付能力配給，對大多數美國人來說是熟悉的。通常，這種分配醫療保健的方式意味著窮人和低收入人群根本無法獲得護理，但也意味著他們可能會在一個根據人們是否以及支付多少錢而區別對待的系統中獲得不同型別的護理。這也導致許多人因為負擔不起而沒有保險。但是，按支付能力配給只是美國分配或限制醫療服務的眾多方式之一。醫療保健一直按種族配給，例如吉姆·克勞醫療系統和其他型別的種族歧視；按地區配給，例如全國醫療設施和人員分佈不均；按就業和職業配給，例如基於工作的醫療保險系統；按地址配給，例如各種醫療保健的居住要求；按保險型別配給，例如限制福利和醫生和醫院選擇的醫療保險；按父母身份配給，例如醫療補助計劃（通常排除沒有子女的個人）；按年齡配給，例如醫療保險和州兒童健康保險計劃——等等。這些型別的醫療保健組織（或混亂），允許某些群體獲得服務和保險，但拒絕其他群體，或允許獲得某些型別的護理，但不允許獲得其他型別的護理，很少被稱為配給。但是本書認為，必須將它們定義為配給，以便更全面地瞭解美國醫療系統的運作方式，並富有成效地討論改進方法。
美國的獨特之處在於其配給護理的方式複雜，有時是隱藏的，並且經常是無意的。美國在富裕國家中也是獨一無二的，因為它沒有正式承認醫療保健權。除了在急診室獲得援助的權利（自1986年以來才存在，即使那樣也僅要求患者病情穩定）外，美國人在法律或憲法上沒有獲得醫療保健的權利。許多其他國家在其法律或憲法檔案中都包含了醫療保健權，實際上所有富裕的民主國家（美國除外）都將全民醫療保健作為其公民的一項權利來提供。這些醫療保健權的範圍和定義各不相同，各國建立了許多不同型別的醫療保健系統來幫助實施這些權利，但它們共同之處在於，獲得服務和/或保險的權利是普遍的，適用於該國的所有公民。美國醫療保健系統中的少數權利——例如緊急治療權以及老年人和退伍軍人獲得醫療保險的權利——僅適用於特定人群或特定型別的護理。這些有選擇性的、有限的醫療保健權利是美國配給保險和服務的另一種方式，儘管我們很少以這種方式談論它。
儘管美國缺乏普遍的醫療保健權，但在一個“不可剝奪的權利”是公民身份和民族認同核心的國家，醫療保健應該是一項權利的論點仍然很有說服力。從富蘭克林·D·羅斯福到巴拉克·奧巴馬的總統都曾宣佈醫療保健是一項權利，而不僅僅是一種特權。幾十年的民意調查顯示，公眾普遍認同獲得醫療保健是或應該是權利的說法。
本書講述了自1930年以來美國醫療保健系統發展中權利和配給的故事。由於美國在醫療保健系統中承認的權利很少，同時拒絕承認配給的存在，這是一項具有挑戰性的任務。為了揭示配給的歷史，以下章節重點關注獲得醫療保健和拒絕醫療保健的並行主題。它們講述了自1930年代以來美國人如何尋求獲得醫療服務，以及該系統如何急劇增長，目標是將現代醫學的益處帶給每個人。與此同時，拒絕獲得服務，以及拒絕使醫療保健的益處平等地提供，也定義了該系統。獲得服務和拒絕服務的歷史是美國配給方式的歷史，也是醫療保健系統（其令人印象深刻的益處可供某些人使用，但並非所有人）的歷史。
理想的人人享有服務與拒絕醫療保健的現實之間的衝突也有助於揭示美國醫療保健權利的歷史。“之所以對醫療保健權大驚小怪，是因為有太多人被排除在外，”醫學倫理學家拉里·丘吉爾寫道。
節選自 節選自 《部分人的醫療保健：自1930年以來美國的權利與配給》，作者：比阿特麗克斯·霍夫曼，經芝加哥大學出版社許可。版權所有 © 比阿特麗克斯·霍夫曼，2012年。